Заражение крови способы заражения

Сепсис — симптомы и лечение

Что такое сепсис? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Файзуллина А. З., флеболога со стажем в 6 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Сепсис — это инфекционное заболевание, которое развивается в результате постоянного или периодического проникновения в кровь различных микроорганизмов и их токсинов. При сепсисе страдают все органы и системы.

Сепсис чаще характеризуют лихорадка, тахикардия (учащённое сердцебиение) и тахипное ( учащённое поверхностное дыхание). При усугублении состояния, когда появляется артериальная гипотензия (снижение артериального давления) и полиорганная недостаточность, констатируют септический шок [1] [2] .

Определение сепсиса сильно менялось. Первое описание болезни встречается в некоторых Египетских папирусах, которым более 3500 лет. Слово «сепсис» происходит от греческого слова σῆψις (sēpsis) и означает «гниение» или «распад». Термин впервые был использован Гомером в «Илиаде». Гиппократ называл его «гнилокровием» [3] .

Заболеваемость сепсисом

Точных данных о распространённости сепсиса нет, однако согласно оценкам, он ежегодно развивается более чем у 30 млн человек и уносит жизни примерно 6 млн человек. В последние 30 лет во всём мире наблюдается снижение заболеваемости: в 1990 году в мире было зарегистрировано 60,2 млн случаев сепсиса, в 2017 году — 48,9 млн (из них около половины случаев среди детей). В 2017 году из-за сепсиса умерло 11 млн человек, что составило почти 20 % всех смертей в мире [20] .

Сепсис является ведущей причиной смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии [18] . У каждого третьего пациента, который умер в больнице, был сепсис [19] .

Существуют большие региональные различия в заболеваемости и смертности от этой патологии: примерно 85 % случаев и смертей, связанных с сепсисом, приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода.

Причины сепсиса

2/3 случаев сепсиса вызвана инфекцией, чаще всего микроорганизмами или грибами, однако количество неинфекционных причин растёт: из 48,9 млн случаев сепсиса в 2017 году у 15,8 млн человек причиной стали травмы или хронические заболевания [4] [20] .

Инфекционные причины. Сепсис, вызванный грамположительной и грамотрицательной флорой, встречается примерно с одинаковой частотой. Грамотрицательные бактерии менее восприимчивы к антибиотикам, поэтому чаще вызывают инфекционный процесс, однако роль грамположительных бактерий в развитии сепсиса увеличивается.

Грамотрицательные бактерии. Чаще всего возбудителями становятся кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и т. п. Увеличилась частота возникновения сепсиса при заболеваниях, вызываемых клебсиеллой и энтеробактериями. В основном эти микроорганизмы вызывают внутрибольничный сепсис у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Это связано с увеличением количества пациентов на длительной искусственной вентиляции лёгких и распространённым применением в лечебной практике цефалоспоринов третьего поколения и гентамицина.

Грамположительные бактерии. Сепсис могут вызвать стрептококки и пневмококки. Возросло число устойчивых к некоторым антибиотикам штаммов стафилококка.

Грибки. Увеличился риск развития грибкового сепсиса, например, связанного с кандидой. Грибковый сепсис чаще развивается у следующих групп пациентов:

• больных в тяжёлом состоянии при длительном лечении в реанимационных отделениях (более 21 дня);
• пациентов на полном парентеральном питании (через внутривенные вливания), принимающих глюкокортикостероидные препараты;
• пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, которая требует проведения инвазивных вмешательств [5] .

Неинфекционные причины. Некоторые хронические заболевания также могут предрасполагать к сепсису: сахарный диабет, ожоговая болезнь, церебральный паралич и др.

Группы повышенного риска по развитию сепсиса: люди старше 65 лет, беременные женщины, дети до 1 года, госпитализированные пациенты и люди с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удалённой селезёнкой [21] .

Симптомы сепсиса

Специфических симптомов нет. Клиническая картина часто включает в себя различные изменения:

• Нарушение неврологического состояния, варьирующее от спутанности сознания до комы.
• Клинические признаки снижения объёма циркулирующей крови, которое вызвано повышенной температурой: падение артериального давления, сильная слабость и сонливость, бледность кожи, посинение носогубного треугольника.
• Расстройства дыхания (человек задыхается, дышит часто и поверхностно) даже при том, что дыхательная механика может быть нормальной. Такая ситуация может наблюдаться у молодых пациентов и при внелёгочной локализации первичного очага.
• Ухудшение функции почек: уменьшение частоты мочеиспускания или полное его отсутствие.
• Лихорадка (от 39,0 °С и выше) или переохлаждение.

Параллельно с общей картиной могут присутствовать признаки первичного очага инфекции ( нагноение раны, ожога, фурункул и др.), которые должны помочь врачу поставить верный диагноз. Первичный очаг может появиться и во внутренних органах (пневмония, холецистит, аппендицит, пиелонефрит, эндометрит, остеомиелит и др.).

Патогенез сепсиса

Инфекция попадает в организм через входные ворота — повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки. Из первичного очага микроорганизмы постоянно или периодически поступают в кровеносное русло, в результате чего развивается бактериемия (наличие бактерий в крови).

1 этап — локальная продукция ряда цитокинов. Возбудитель выделяет в кровь токсины, которые взаимодействуют со специфическими рецепторами на поверхности Т-лимфоцитов, макрофагов и других иммунных клеток. В результате этого взаимодействия вырабатываются цитокины — белки, которые контролируют иммунную и воспалительную реакцию. Провоспалительные цитокины вызывают воспаление, а противовоспалительные подавляют его. Цитокины сначала действуют в очаге воспаления: выполняют защитные функции и включают процесс заживления раны.

2 этап — выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. На данном этапе цитокины работают уже на системном уровне, т. е. по всему организму. За счёт поддержания баланса между про- и противовоспалительными цитокинами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов и поддержания постоянства внутренней среды.

3 этап — генерализация воспалительной реакции. При неблагоприятных условиях цитокины накапливаются в системном кровотоке в сверхвысоких количествах, при этом начинают действовать разрушительно. Происходит повреждение эндотелия (внутреннего слоя кровеносных сосудов). Повреждение эндотелиальных клеток нарушает микроциркуляторный кровоток — движение крови по микрососудам: артериолам, капиллярам и венулам.

Главной функцией микроциркуляторного кровотока является доставка кислорода и биологически активных веществ во все клетки организма и удаление продуктов тканевого метаболизма. Не получая питания, клетки повреждаются, в крови накапливаются биомаркеры некроза (омертвения), что приводит к необратимой полиорганной недостаточности [16] .

Органоспецифическая патофизиология

Прогрессирующее развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе затрагивает лёгкие, сердце, печень, почки и мозг. Причём поражения могут варьироваться от одного органа к другому. Определённые факторы, в том числе возраст и сопутствующие заболевания, способствуют отказу органов во время сепсиса.

Лёгкие особенно чувствительны к повреждениям сосудистого эндотелия, поэтому их функции нарушаются и развивается некардиогенный отёк лёгких [8] .

Сердце при сепсисе может быть сильно поражено. Тяжёлый сепсис обычно ассоциируется со снижением фракции выброса левого желудочка и высвобождением тропонина (белка, который является маркером повреждения миокарда). Повышение тропонина предполагает летальный исход даже при отсутствии ишемической болезни сердца и независимо от гемодинамического статуса, который включает показатели движения крови по сосудам (например, артериальное давление и пульс). Это указывает на то, что повреждение миокарда может быть проявлением более глобального процесса, затрагивающего несколько органов. В связи с этим стали использовать термин «ишемия потребления», который подразумевает состояние повреждения миокарда в условиях тяжёлого сепсиса из-за нехватки кислорода.

«Ишемия потребления» основана на предположении, что повышенная потребность в кислороде, связанная с тахикардией или увеличением сердечного выброса, приводит к повреждениям сердечной мышцы. Однако недавние посмертные исследования сердца в условиях фатального сепсиса не выявили признаков ишемии миокарда [23] . Гистологический анализ тканей сердца не обнаружил значительной гибели клеток миокарда по сравнению с соответствующими контрольными группами. Таким образом, механизм сердечной травмы в условиях тяжёлого сепсиса вряд ли связан с необратимой ишемией [22] .

Почки. У большинства больных с сепсисом выявляются различные по тяжести нарушения функции почек. Многочисленные механизмы, включая воспаление, окислительный стресс, повреждение митохондрий и гипоперфузию (недостаточное кровообращение органа), вероятно, способствуют развитию острой почечной недостаточности во время сепсиса.

Спутанность сознания является наиболее распространённым клиническим проявлением сепсиса со стороны центральной нервной системы.

• энцефалопатия;
• пожилой возраст;
• предшествующая сепсису интоксикация алкоголем или наркотическими средствами и др.

Имеются данные об апоптозе ( запрограммированной гибели) нейронов в определённых областях головного мозга при летальном исходе септического шока. Согласно другим исследованиям, воспалительные цитокины попадают в мозг из-за изменений гематоэнцефалического барьера (между кровеносной и центральной нервной системой), которые вызваны повреждением эндотелия.

Механизмы поражения желудочно-кишечного тракта при сепсисе сложны и включают повреждение эпителия (слоя клеток, который выстилает слизистую оболочку ЖКТ) и нарушение сократительной активности. Если повреждение эпителия не прекращается, то непатогенные бактерии кишечника могут стать патогенными. Таким образом, сохранение барьерной функции кишечника может иметь первостепенное значение во время прогрессирования сепсиса и при восстановлении после полиорганной недостаточности [6] [9] .

Классификация и стадии развития сепсиса

Если определить первоначальную причину невозможно, сепсис является первичным (редко встречается). Вторичный сепсис имеет явную причину в виде гнойного воспаления.

По характеру первичного очага:

• раневой;
• послеродовой;
• посттравматический;
• ожоговый;
• сепсис при заболеваниях внутренних органов.

Виды сепсиса

• хирургический (при хирургических заболеваниях);
• стоматогенный (при стоматологических заболеваниях);
• отогенный (при заболеваниях ЛОР органов);
• урологический (при инфекции мочеиспускательной системы);
• гинекологический (на фоне инфекции половой системы);
• ангиогенный (при инфекции в сосудистом русле).

В. Л. Белянин и М. Г. Рыбакова (2004) выделяют разновидности сепсиса в зависимости от остроты и длительности течения:

• острейший (молниеносный) — длится около 1-3 суток (не путать с септическим шоком — осложнением, которое может возникнуть при любой форме и продолжительности гнойного процесса);
• острый — длится до 14 суток;
• подострый — длится от 2 до 12 недель;
• хронический (затяжной, рецидивирующий) — длится более 3 месяцев.

По особенностям клинической картины:

• септицемия (сепсис без метастазов);
• септикопиемия (сепсис с гнойными метастазами).

В зависимости от возбудителя инфекции:

• грамположительный;
• грамотрицательный;
• вирусный;
• грибковый;
• смешанный [1][10] .

Клиническая классификация сепсиса, предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM, 1992), включает:

• Синдром системной воспалительной реакции — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
• Сепсис — синдром системной воспалительной реакции на проникновение микроорганизмов.
• Тяжёлый сепсис — сепсис, который сопровождается дисфункцией не менее двух органов, артериальной гипотензией (снижением артериального давления) и нарушением обеспечения тканей кислородом.
• Септический шок — тяжёлый сепсис с признаками недостаточного кровоснабжения тканей и органов и артериальной гипотензией, которая не устраняется с помощью инфузионной терапии и требует назначения катехоламинов.

Осложнения сепсиса

Осложнениями сепсиса являются септический (токсический) шок и связанный с ним синдром полиорганной недостаточности (СПОН), который определяется наличием острого повреждения функций органов и систем.

СПОН — это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности [7] . При СПОН организм не может самостоятельно стабилизировать постоянство внутренней среды.

Септический шок является жизнеугрожающим осложнением сепсиса и включает в себя три механизма: снижение объёма циркулирующей крови, нарушение оксигенации (снабжения тканей кислородом) и высвобождение провоспалительных медиаторов.

Септический шок может быть следствием заражения грамотрицательной флорой (в этом случае его называют эндотоксическим шоком) и грамположительной флорой (экзотоксический шок).

Выявляют три стадии шока:

1. Начальная непрогрессивная стадия — кровоснабжение жизненно важных органов сохраняется. Выявляются такие клинические симптомы, как тахикардия и влажные, холодные кожные покровы.
2. Прогрессирующая стадия — снижение кровотока в тканях, начало ухудшения общего кровообращения и развитие расстройства обмена веществ, включая ацидоз (нарушение кислотно-щелочного баланса организма). Симптоматика ухудшается: снижается сердечный выброс и мочевыделение, учащается дыхание, нарушается сознание.
3. Необратимая стадия — повреждения клеток и тканей настолько серьёзны, что выживание невозможно, даже если гемодинамические дефекты исправлены [11] . Поражение головного мозга на фоне острого кислородного голодания, некрозы сердечной мышцы, почек, надпочечников, печени, острый респираторный дистресс-синдром, кровоизлияния в пищеварительных органах, сопор, переходящий в кому, и в итоге летальный исход [12] .

Чтобы сепсис не перешёл в септический шок, необходима адекватная и своевременная специализированная медицинская помощь в условиях стационара.

Диагностика сепсиса

У больных с тяжёлым сепсисом наблюдается:

• Повышенный уровень аминотрансфераз ALT и AST. Аминотрансферазы — это ферменты, которые выполняют транспортировку определённых химических веществ от одних молекул к другим. ALT и AST являются показателями функциональности печени.
• Паралитическая кишечная непроходимость. В отличие от обычной развивается в связи с постепенным снижением тонуса мускулатуры и перистальтики кишечника.
• Изменение уровня глюкозы крови.
• Тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов в крови).
• Внутрисосудистое свёртывание крови.
• Признаки поражения щитовидной железы. Например, снижение уровня тиреотропного гормона, что приводит к раздражительности и тревожности.
• Дисфункция надпочечников [1] .

В связи с этим для диагностики сепсиса выполняются следующие исследования:

1. Лабораторные исследования для оценки органной дисфункции:

• Оценка артериальных и венозных газов крови: парциального давления кислорода и углекислого газа. Они показывают уровень обеспечения организма кислородом.
• Уровень лактата в сыворотке крови. Когда это возможно, его следует измерять даже в течение первого часа после появления симптомов сепсиса.
• Коагуляционные тесты.
• Функциональные тесты почек и печени.
• Маркеры воспаления (полный анализ крови, С-реактивный белок или прокальцитонин).

2. Микробиология:

• Кровь. Необходимо взять 2 или более образца, включая 1 или более образцов из некатетеризованного сосуда (отдельная венопункция) и 1 образец из каждого сосудистого катетера (особенно, если он был введён до развития сепсиса).
• Другие пробы для выявления возбудителя инфекции. Например, при подозрении на пневмококковую инфекцию берётся мазок мокроты, при менингите (воспалении оболочек мозга) исследуют спинномозговую жидкость.

3. Визуализирующие исследования выполняются в соответствии с симптомами, признаками и лабораторными исследованиями:

• рентгенография (особенно рентгенография грудной клетки);
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография (особенно брюшной полости).

При инструментальных исследованиях выявляются различные поражения органов, например пневмония, кровотечение в брюшной полости, увеличение печени или кишечная непроходимость [13] .

Лечение сепсиса

Недавно было предложено, чтобы в течение первого часа после клинического признания сепсиса выполнялись несколько аспектов диагностики и ведения: получение культур крови, измерение уровня лактата, доставка антибиотиков, начало жидкостной реанимации и применение вазопрессоров, если это необходимо для поддержания систолического артериального давления > 65 мм рт. ст. [13] Но способность достичь всего этого в клинической практике ставится под сомнение многими клиницистами.

Антимикробное и другое поддерживающее лечение должно быть начато срочно и одновременно. Прогноз определяется в первую очередь своевременным введением антибиотиков и внутривенных жидкостей.

1. Антимикробное лечение необходимо начать как можно скорее, т. е. в течение 1 часа после первых признаков (каждый час задержки может увеличить смертность на 8 %, особенно при септическом шоке) [13] . Перед лечением важно собрать соответствующие образцы для микробиологического исследования, но только в том случае, если это не задерживает лечение более чем на 30-45 минут. При сепсисе вводят по крайней мере один внутривенный антибиотик широкого спектра действия.

Лечение может быть изменено через 48-72 часа в зависимости от имеющихся результатов микробиологии и клинического течения. Предпочтительна монотерапия (одним препаратом), комбинированная терапия может быть использована, например, в случае подозрения или подтверждения инфекции псевдомонады или ацинетобактер . Продолжительность лечения обычно составляет от 7 до 10 дней. Терапия может длится дольше в следующих случаях:

• если замедлен клинический ответ на лечение;
• если местные очаги инфекции не могут быть адекватно дренированы или ликвидированы;
• если у пациента иммунодефицит;
• если инфекции вызваны особенно опасными патогенами.

Также в современном подходе к лечению сепсиса используют противовоспалительные эффекты такого препарата, как этилпируват [13] . Этилпируват представляет собой производное пировиноградной кислоты. Согласно исследованиям, препарат предотвращает воспаление и восстанавливает дефицит энергии в органах, что может быть важным компонентом лечения сепсиса [24] .

2. Хирургическое лечение. Чтобы вовремя провести хирургическое лечение, важно контролировать состояние инфицированных тканей и органов (например, некротического сегмента кишечника), инфицированных катетеров, а также имплантируемых протезов и устройств.

Принципы хирургического лечения:

1. Дренирование полостей скопления гноя — вскрытие абсцессов с целью удаления гнойного содержимого и предотвращения распространения гнойно-воспалительного процесса на окружающие органы и ткани. Предпочтение стоит отдавать менее инвазивным процедурам, если это возможно: например, вместо открытого промывания брюшной полости лучше применять чрескожное дренирование.

2. Удаление очагов инфицированных мёртвых тканей. В случае инфицированного панкреонекроза (некроза поджелудочной железы) предлагается поэтапный подход, а не полное удаление инфицированной ткани [12] [13] .

3. Удаление инородных тел в организме. Внутрисосудистые катетеры, дренажи, забытые марлевые салфетки и другие предметы являются благоприятной средой для роста и развития патогенных микроорганизмов и усложняют работу иммунной системы организма [14] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз. Достижения в области изучения сепсиса, улучшение надзора и мониторинга, оперативное начало терапии и поддержка поражённых органов снизили смертность от сепсиса до 20-30 % [15] . Однако многочисленные исследования показали, что пациенты, которые выживают после сепсиса, все равно подвержены повышенному риску летального исхода в последующие месяцы и годы. Те, кто выживает, часто имеют нарушение физических или нейрокогнитивных функций, расстройства настроения и низкое качество жизни [15] .

Профилактика. Рекомендации для предупреждения сепсиса:

• повышение иммунитета (закаливание, регулярные прогулки на свежем воздухе и др.);
• своевременное лечение травм, различных ранений и воспалительных заболеваний;
• соблюдение стерильности при хирургических манипуляциях, инфузионной терапии, внутримышечных инъекциях и т. д.;
• своевременное обращение в больницу при травмах, ранах и других заболеваниях.

Источник