Выберите способы пластики грыжевых ворот применяемых при бедренной грыжи

Пластика пахового канала при бедренной грыже

В результате ослабления мускулатуры брюшной стенки петли кишечника и сальника могут выйти через бедренное кольцо из брюшной полости, и в этом случае развивается патология, называемая бедренной грыжей. Помимо уже указанной причины – слабости брюшной стенки (эта особенность передается по наследству), бедренная грыжа может также возникнуть по следующим причинам:

• Резкое снижение веса.
• Наличие послеоперационных рубцов.
• Травмирование брюшной стенки.
• Тяжёлый физический труд.
• Проблемы с мочеиспусканием.
• Затяжной кашель.
• Нарушение работы кишечника (частые запоры).

Бедренная грыжа по способу образования схожа с паховой грыжей тем, что уязвимыми оказываются щели на передней брюшной стенке, которые анатомически предназначены для того, чтобы через них проходили сосуды, семенной канатик и маточные связки. Паховая грыжа проходит через паховый канал, а бедренная грыжа проходит под паховой связкой.

Диагностика, стадии и осложнения грыжи

Для того, чтобы диагностировать бедренную грыжу в первую очередь применяют рентген – ирригоскопию, при помощи которой исследуется толстая кишка. Для оценки состояния мочевого пузыря и органов брюшной полости врач также может назначить прохождение УЗИ. Помимо этого обязательно дается направление на лабораторно-клинические исследования.

Бедренная грыжа состоит из грыжевых ворот и грыжевого мешка. Развивается грыжа в несколько стадий:

• Грыжевой мешок практически не виден постороннему человеку.
• Опухоль находится внутри бедренного канала.
• Грыжа ясно различима под кожей.

На третьей стадии грыжа не просто увеличена и очевидна, но и вызывает целый ряд последствий: отеки ног, перекрывание мочетока из-за выпадения грыжи в мочевой пузырь, болезненность движений. В запущенном случае бедренная грыжа уже не вправляется в брюшную полость. Ущемление грыжи – наиболее распространенное осложнение, при котором развивается копростаз – застой каловых масс в области толстого кишечника.

Хирургическое лечение бедренной грыжи

Чаще всего бедренная грыжа лечится только хирургическим методом. Пластика пахового канала при бедренной грыже может проводится двумя способами:

1. Способ Бассини: чуть выше паховой связки хирург делает разрез вплоть до подкожной клетчатки, и, выделив грыжевый мешок, освобождает грыжевые ворота. Затем он вскрывает грыжу, изучает содержимое, удаляет мешок, а затем накладывает швы.

2. Метод Руджи – Парлавеччио: из пахового доступа хирург проникает в предбрюшинное пространство, и, найдя шейку грыжевого мешка, выводит грыжу. После этого он сшивает паховые связки, поперечную и внутреннюю косую мышцы таким образом, чтобы больше не создавались условия для грыжеобразования.

3. Способ Лихтенштейна: с использованием синтетической сетки, когда над паховой складкой делают надрез, вскрывают сам паховый канал, затем грыжевый мешок и его содержимое вправляет в брюшную полость. Затем осуществляется пластика бедренной грыжи синтетической сеткой, которая подшивается к тканям.

4. Эндохирургический метод: для оперативного вмешательства используется специальное оборудование, при помощи которого делают небольшие надрезы. В брюшную полость подается газ, и это дает возможность хирургу видеть грыжу. Точно также при помощи лапароскопии рассекается брюшина, содержимое грыжевого мешка возвращается на место, и подшивается синтетическая сетка.

Источник

Университет

«Врач — наша профессия, медицина — наше призвание».

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

Помочь абитуриентам в их стремлении стать студентами университета — главная задача факультета довузовского образования СтГМУ. Малая медицинская академия, функционирующая на базе факультета, — это возможность для учащихся 9-11 классов познакомиться с профессией врача, приобрести навыки научно-исследовательской деятельности, встретиться с видными учёными-клиницистами, посетить кафедры и музеи СтГМУ, адаптироваться к условиям обучения в вузе. В университете осуществляется прием школьников на подготовительные курсы по базовым для СтГМУ предметам: химии, биологии и русскому языку.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Сегодня Ставропольский медицинский университет стремится к максимальному расширению перечня предлагаемых образовательных программ разного уровня – специалитет, бакалавриат, магистратура, аспирантура, докторантура, второе высшее образование, программы повышения квалификации. Теперь в СтГМУ можно получить и среднее специальное образование.В 2012 году в состав академии вошел Ессентукский медицинский колледж, реализующий профессиональные образовательные программы по специальностям Лечебного и Сестринского дела. Выпускники колледжа — фельдшеры и медсестры -имеют высокий уровень подготовки, который обеспечивает гарантированное трудоустройство в лечебных и санаторно–курортных оздоровительных учреждений края и Северо – Кавказского региона. После окончания колледжа студенты получают дипломы государственного образца и возможность пройти специализацию и усовершенствование по 30 медицинским специальностям с получением сертификата.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Обучение в Медуниверситете — это не только теория, практика и научные изыскания. Много внимания в процессе обучения преподаватели уделяют гармоничному развитию личности каждого студента. В центрах воспитательной работы — волонтерское движение, патриотическое воспитание, команда КВН, танцевальная и музыкальная студии. Вокал, сценическое искусство, хореография, фольклор, спортивные секции, туристический клуб – лишь немногие из направлений, где студент СтГМУ может реализовать себя. В университете имеются 4 общежития, оборудованные для комфортного проживания.

Источник

Современные методы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки

Хирургия есть искусство, и, как таковое, она более всего
требует творчества и менее всего мирится с шаблоном.

Викентий Викентьевич Вересаев, врач и писатель

Современные подходы к хирургическому лечению грыж передней брюшной стенки должны максимально реализовывать следующие принципы:

Надежность операции – прооперировать так, чтобы больше грыжа не возникала. В основе лежит принцип – сшивание тканей без натяжения и использование протезирующих методик.

Малотравматичность – чем меньше травматизация тканей во время операции, тем меньше операционная травма – меньше болезненность, меньше нужно находиться в стационаре, меньше нужно тратить время на восстановление, быстрее можно приступить к работе и обычному ритму жизни.Всё это достигается использованием современных малоинвазивных, эндоскопических методик с применением современных малотравматичных методов фиксации тканей, сокращающих время самой операции.

Безопасность операции — напрямую связана с использованием современных подходов и методик в лечении грыж, применением биосовместимых материалов — современных композитных имплантатов, а также с подготовленностью хирургов и анестезиологов проводящих данную операцию.

Функциональность – достижение оперативным способом восстановления физиологической функции передней брюшной стенки, позволяющей значительно улучшить качество жизни пациента.

Эстетичность – восстановление и улучшение контуров передней брюшной стенки, используя современные подходы и принципы пластической и малоинвазивной хирургии.

Всем этим требованиям отвечают хирургические методики и современные материалы используемые мной в лечении грыж различной локализации и степени сложности.

Методика предбрюшинной пластики паховой и бедренной грыжи ONSTEP.

Данный метод представляет собой минимально инвазивный и безнатяжной вариант операционного вмешательства, которое выполняется через небольшой разрез (3-4 см), удалённый от основных нервов, снижающий риск появления длительных послеоперационных болей. Используются специальные «саморасправляющиеся» имплантаты Onflex или PolySoft, устанавливаемые предбрюшинно и частично интрамускулярно, что позволяет надёжно закрыть все потенциально «слабые» места паховой области и предупредить в дальнейшем развитие других грыж в этой зоне. Кроме того не требуется фиксация имплантата швами, что снижает повреждение тканей пациента и сокращает время самой операции. Данная методика — является альтернативой лапароскопической герниопластики.

Методика хорошо зарекомендовала себя при оперативном лечении рецидивов паховых грыж, в том числе возникших после пластики сетчатыми имплантатами.

Фото этапов операции пахового грыжесечения способом ONSTEP.

Преимущества методики:

1. Минимальный, малозаметный разрез. (косметический эффект).
2. Возможность быстрого восстановления, менее продолжительный и менее болезненный послеоперационный период.
3. Возможность применения для выполнения оперативных вмешательств при рецидивах паховых и бедренных грыж.

Фото пациентов после грыжесечения способом ONSTEP.

Использование самофиксирующихся имплантатов ADHESIX(Адгезикс) в лечении паховых грыж.

Особенностью применения данного вида имплантатов является способность его самофиксации (приклеивания) к тканям. В данных имплантатах на макропористый облегченный полипропилен нанесён биосовместимый «самоклеющийся» гель, обеспечивающий быструю, лёгкую и надёжную фиксацию импланта без применения дополнительных фиксирующих швов. Это значительно снижает объём «хирургической травмы» во время операции, что очень важно для некоторых групп пациентов (например, принимающих препараты антикоагулянтной терапии при патологии сердечно сосудистой системы, пациентов перенёсших инфаркт и тромбофлебит). Уменьшение повреждения тканей значительно снижает послеоперационный болевой синдром.

Вид имплантата Адгезикс перед установкой

Вид задней стенки пахового канала с установленным имплантатом Адгезикс)

Паховое грыжесечение способом Лихтенштейна с использованием самофиксирующего имплантата Адгезикс (Adhesix) компании Bard.

Порядка 25% всех операций при грыжах передней брюшной стенки занимают операции по поводу послеоперационных вентральных грыж и первичных вентральных грыж с большими размерами грыжевых ворот. Во всех этих случаях края грыжевого дефекта невозможно сопоставить без натяжения.

Решения данной проблемы существующие на сегодняшний день.

1. Бриджинг
2. Сепарация компонентов передней брюшной стенки
3. Временная химическая денервация

Бриджинг (англ. Bridge — мост) устройство, предназначенное для объединения сегментов.

Таким устройством, как правило, выступает имплантант, закрывающий дефект и создающий в области его установки дополнительный опорный «каркас». При этом понимается пластика дефекта без его закрытия тканью апоневроза. Эти методики применяются в основном в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за возможности развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объёма брюшной полости. Расположение имплантата может быть различно по отношению к слоям передней брюшной стенки и зависит от его качественных характеристик, способа и сложности его установки.

«inlay-bridging» — предусматривает расположение имплантата поверх грыжевых ворот без сшивания краёв апоневроза.

«sublay-bridging» — имплантант расположен под апоневрозом или под мышцами.

«intrapreritoneal (IPOM) — bridging» — имплантант расположен предбрюшинно.

Интраперитонеальная пластика вентральных грыж с использованием композитных имплантов Ventralex, VentralexST, Ventrio, VentrioST.

В настоящее время, с учётом понимания механизмов интеграции современных имплантационных систем в тканях человека, особое внимание уделяется пространственному расположению имплантата и оптимально простому, безопасному способу его установки.

Методика пластики грыж IPOM (intraperitoneal onlay mesh) – это внутрибрюшинное положение имплантата в области грыжевых ворот непосредственно на брюшине, то есть «внутри живота».

Имплантант при этом способе установки, как бы прижимается к передней брюшной стенке за счёт внутрибрюшного давления. При этом можно обойтись его редкой фиксацией в зоне не измененных тканей или даже её не использовать.Отсутствует контакт имплантата с подкожно-жировой клетчаткой, что исключает отрицательное влияние на течение раневого процесса и позволяет избежать осложнений связанных с развитием воспалительных реакций.

Установка имплантата может выполняться через разрез (как правило минимальный) – открытая IPOM техника, так и через отдельные проколы на брюшной стенке с использованием лапароскопических технологий – закрытая IPOM техника. Одним из вариантов закрытой IPOM техники – является методика IPOM плюс, при которой специальными трансфасциальными швами устраняется дефект, а затем устанавливается имплантат.

Хорошо зарекомендовал в практическом применении имплант «Вентралекс» (Ventralex) компании Bard (США), представляющий собой саморасправляющийся, нерассасывающийся стерильный протез, состоящий из верхнего слоя полипропиленовой сетки и слоя из ePTFE (растянутого политетрафлюоэтилена) имеющего микроскопические поры, что способствует минимизации адгезии тканей. Имплантанты VentralexST — имеют нанесённый на внутреннюю поверхность рассасывающийся противоспаечный барьер на основе гидрогеля Sepra® Technology.

Расправление и фиксация эндопротеза осуществляется при помощи интегрированного в имплантат упругого кольца имеющего память формы, благодаря которому во время операции нет необходимости расправлять устройство после введения, а также фиксировать (нитью либо герниостеплером), что значительно сокращает длительность операции. Это влияет и на ощущения пациента после операции — дискомфорт и боль незначительны и проходят сравнительно быстро.

«Кольцо памяти» сохраняет имплантат в натянутом положении, что не дает ему сморщиваться со временем, тем самым исключая возможность рецидива. Имплантат не мигрирует, находясь в организме.

Фото этапов операции грыжесечения с использованием имплантата «Вентралекс» (Ventralex)

Использование композитных имплантов «Вентралекс» является эффективным, безопасным и технически несложным. Позволяет гарантированно надёжно выполнять герниопластику при пупочных, небольших вентральных грыжах и закрывать послеоперационные дефекты диаметром до 8 см. При этом имеется возможность их установки «через прокол» с использованием эндоскопической или малоинвазивной технологии.

Грыжесечение способом открытой интраперитонеальной (IPOM intraperitoneal onlay mesh) техники по поводу пупочной грыжи с использованием композитного имплантата Вентралекс (Ventralex).

Для закрытия дефектов больших размеров (более 8 см), возникающих обычно после выполнения полостных операций или после рецидива уже оперированных ранее грыж используются импланты Ventrio (Вентрио) и Ventrio ST. Они также снабжены кольцами с памятью формы и специальными позиционными «карманами», облегчающими их установку. Все они созданы с использованием современных композитных биосовместимых материалов, позволяющих решать серьезные реконструктивные проблемы анатомической целостности передней брюшной стенки с восстановлением её функции без применения сложных комбинированных травматичных вмешательств, дающих большое количество рецидивов.

Грыжесечение способом открытой интраперитонеальной (IPOM intraperitoneal onlay mesh) техники по поводу вентральной грыжи с использованием композитного имплантата Вентрио (Ventrio).

Мною накоплен большой опыт использования данных операций и современных имплантатов при лечении пациентов имеющих избыточную массу тела, с заболеваниями снижающими репаративную способность тканей (сахарный диабет, аутоиммунными заболеваниями, онкопатологией), возможность закрытия «сложных» дефектов при боковых грыжах, в том числе грыжах возникающих после наложения кишечных стом.

Практическое применение малотравматичных технологий установки данных имплантов доказанно обеспечивает надежную фиксацию эндопротеза к тканям передней брюшной стенки, позволяет избежать послеоперационных осложнений и рецидивов, быстро восстанавливать повседневную активность и качество жизни пациентов.

Закрытая интраперитонеальная пластика (IPOM) послеоперационных вентральных грыж с использованием имплантатов с системой позиционирования ECHO PS.

Суть этой операции в том, что вмешательство проходит без использования традиционных разрезов. Всё выполняется через небольшие проколы на передней брюшной стенке, при этом разделяются все сращения вызванные предыдущими вмешательствами с минимальным повреждением тканей. И главное: грыжевой дефект закрывается изнутри имплантатом Ventralight ST ECHO PS (Вентралайт СТ) американской компании Bard, покрытым специальным слоем гидрогеля, который минимизирует образование спаек и сращений. Имплантант снабжён специальной системой позиционирования ECHO PS. Это система микротрубочек, которая при заполнении воздухом разворачивает имплантант в животе и позволяет плотно сопоставить его с тканями изнутри. Имплантант фиксируется при помощи герниостеплера SorbaFix,специальными клипсами, которые затем полностью рассасываются. По окончании действий по установки и крепления имплантата, «трубочки» сдуваются, затем быстро и полностью удаляются из живота.

Данная технология способствует поддержанию оптимального развертывания имплантата, устранив некоторые проблемы по его размещению и позиционированию внутри брюшной полости, особенно при больших дефектах. Упрощает процесс применения эффективного и высокотехнологичного метода лечения грыж.

Впервые такая операция в Самарской области была выполнена автором данной статьи 20 февраля 2018 года.

Эндоскопическая операция способом IPOM плюс (АЙПОМ плюс) c использованием имплантата Ventralight ST ECHO PS (Вентралайт Сепра Технолоджи ЭХО Пи Эс) с системой самопозиционирования в лечении послеоперационной рецидивирующей вентральной грыжи.

Сепарационная пластика передней брюшной стенки.

Основана на технике разделения мышечно-фасциальных компонентов брюшной стенки для увеличения объёма брюшной полости. Это позволяет провести ушивание даже больших дефектов брюшной стенки без натяжения, не провоцируя внутрибрюшного повышения давления и возникновению абдоминального компартмент синдрома (синдрома малого объёма живота).

При этом разделение компонентов брюшной стенки на слои и смещении этих слоёв относительно друг друга, производится большей частью в так называемом «священном» слое (holyplane), расположенном между поперечной и преперитонеальной фасциями. Он является стыком двух эмбриональных листков и сосудов не содержит. В пространство между слоями устанавливается современный имплант (Ventralight, BardSoftMesh…)

Существует несколько вариантов сепарационной пластики:

Передний вариант – пластика по методике О.М.Ramirez.

Задние варианты: — пластика по методике A.M.Carbonell;

— пластика по методике N.W.Novitsky (TAR- пластика).

Показаниями к такой операции являются: грыжи больших размеров при которых более 20% внутренних органов находятся за пределами брюшной полости, так называемая ситуация «потери домена», а также грыжевые дефекты более 10 см, при невозможности ушивания задних листков влагалищ прямых мышц живота без натяжения.

Метод позволяет за одну операцию из одного доступа ликвидировать грыжи сразу нескольких локализаций без взаимодействия с органами брюшной полости.

Сепарационная пластика брюшной стенки – это современная и эффективная технология в лечении пациентов с большими вентральными и послеоперационными грыжами.

Недостатком данной методики является в той или иной степени нарушение биомеханики передней брюшной стенки.

Фото пациента до и после выполнения реконструктивно-пластического вмешательства по поводу рецидивирующей послеоперационной боковой вентральной грыжи с использованием сепарационной техники и применением имплантата VentraLight ST.

Временная химическая денервация

В англоязычной литературе мы можем встретить это понятие под термином «химическое разделение компонентов передней брюшной стенки».

Методика основана на использовании в предоперационной подготовке ботулинического токсина типа А.

Ботулотоксин вводится в мышцы передней брюшной стенки под контролем УЗС перед операцией за 1,5 месяца. Под его действием происходит расслабление мышц передней брюшной стенки, вследствие чего увеличивается длина мышц. Это позволяет применить имплантационную технику без бриджинга и не прибегать к сепарационным пластикам, снизить размеры интегрируемого имплантата и предотвратить развитие абдоминальной гипертензии (синдрома малого живота). Снятие спазма и мышечной контрактуры способствует уменьшению нагрузки на этот имплантат и даёт время для формирования надёжного апоневротического рубца из-за продолжительного действия ботулотоксина (4-6 месяцев).

Накопленный значительный опыт оперативных вмешательств по поводу грыж передней брюшной стенки с использованием современных протезирующих материалов и хирургических технологий позволяет максимально эффективно решать вопросы по хирургическому лечению данной патологии с возможностью выполнения других сочетанных и корригирующих операций.

Источник