Выберите наиболее эффективный способ ликвидации некупируемой обструкции вдп

Тесты по теме » Сердечно- легочная реанимация»

Просмотр содержимого документа
«Тесты по теме » Сердечно- легочная реанимация»»

Тестовый контроль по теме «Сердечно- лёгочная реанимация»

Дополните правильный ответ:

1. Термин «реанимация» означает………………..

2. Непрямой массаж сердца- метод………, проводимый одномоментно с ………….лёгких

3. «Правило СВА» при проведении реанимации:

А- обеспечить………..дыхательных путей

4. Цель выполнение этапов «правила СВА»- предотвращение………..клеток головного мозга

5. ЗМС пострадавшему спасатель проводит основание……..обеих рук

6. Гемодинамический показатель эффективности ЗМС- появление пульса на ……………

7. Завершение терминального состояния………………

8. При …….обструкции дыхательных путей пациент может общаться

9. Приём Хеймлиха пострадавшему выполняют в………….области живота

10. При …….обструкции дыхательных путей пациент не может говорить, кашлять………

11. Обструкцию дыхательных путей в бессознательном состоянии пациента вызывает……языка

12. Основа терминального состояния-…………..клеток головного мозга

13. Грудные толчки выполняют пострадавшим………женщинам, …….пациентам

14. Реанимационные мероприятия проводят в течение…..минут

15. При выполнении абдоминальных толчков в случае появления рвоты голову пострадавшему………

Выберите один неправильный ответ- «четвёртый лишний»

1. Признаки клинической смерти: отсутствие

В) зрачкового рефлекса

Г) трупных пятен

2. Достоверные признаки биологической смерти:

А) трупное окоченение

Б) отсутствие дыхания

В) высыхание роговицы

Г) симптом « кошачьего глаза»

3. Принципы оказания медицинской помощи пострадавшему в момент клинической смерти:

А) обеспечение проходимости дыхательных путей

Б) привести в сознание

В) провести искусственную вентиляцию лёгких

Г) выполнить компрессии в области грудины

4. Признаки частичной обструкции верхних дыхательных путей:

А) сильный кашель

Б) свистящее дыхание

Г) потеря сознания

5. Абдоминальные толчки выполняют пострадавшему до момента:

А) сохранения сознания

Б) потери сознания

В) появления кашля

Г) эвакуация инородного тела

6. Тактика спасателя по восстановлению дыхательных путей:

А) расстегнуть одежду

Б) запрокинуть голову

В) проверить наличие пульса

Г) уложить на жёсткую поверхность

7. Показатели проходимости дыхательных путей у пострадавшего без сознания:

А) наличие пульса

Б) свистящее дыхание

В) экскурсия грудной клетки

Г) запотевание зеркала у рта

8. Причины попадания воздуха в желудок при ИВЛ:

А) недостаточное запрокидывание головы

Б) большой объём воздуха

В) форсированное дыхание

Г) зубные протезы

9. Приём Хеймлиха проводят с целью обеспечения:

А) смещение языка

Б) проходимости дыхательных путей

В) повышения давления в лёгких( бронхах)

10. Клетки головного мозга функционируют в состоянии тканевой гипоксии, в мин:

11. Обструкцию дыхательных путей вызывают:

А) рвотные массы

В) эмоциональная лабильность

Г) мелкие предметы

12. Запрокидывание головы перед выполнением ИВЛ вызывают:

А) смещение языка

Б) сдвиг надгортанника

В) проходимость трахеи

Г) активизация сознания

13. Причины обструкции дыхательных путей:

Б) употребление алкоголя

В) наличие зубных протезов

Г) наложение трахеостомы

14. Грудные толчки выполняют:

А) беременным женщинам

В) оперированным абдоминальным пациентам

Г) пациентам с трахеостомой

15. Купировать обструкцию дыхательных путей помогут:

Источник

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (третий пересмотр)

А.А. Андреенко 1 , И.В. Братищев 2 , С.В. Гаврилов 3 , А.Ю. Зайцев 4 , В.Ю. Пиковский 5 , В.В. Стадлер 6 , В.И. Стамов 7

1 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

2 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ, Москва, Россия

3 ФГБУ КБ № 1 УДП РФ, Москва, Россия

4 ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

5 ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

6 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия

7 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва, Россия

Для корреспонденции: Андреенко Александр Александрович — канд. мед. наук, доцент, заместитель начальника кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: aaa010803@gmail.com

Для цитирования: Андреенко А.А., Братищев И.В., Гаврилов С.В., Зайцев А.Ю., Пиковский В.Ю., Стадлер В.В., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (третий пересмотр). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;2:17–81. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-2-17-81

Реферат

В обзоре представлены методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов, пересмотренные в 2021 г. В основу рекомендаций положен обзор публикаций и современные международные руководства Общества по проблемам трудных дыхательных путей (2018, 2020), Американского общества анестезиологов (2013, драфт-версия 2022), Европейского общества анестезиологов (2018). В рекомендациях представлены актуальные определения различных ситуаций «трудных дыхательных путей»; современные данные о применении ультразвуковых технологий при оценке верхних дыхательных путей и прогнозировании риска аспирации на основании предоперационного ультразвукового сканирования желудка; современные доказательные данные об эффективности современных устройств для вентиляции и интубации трахеи. Предложены алгоритмы действий в различных ситуациях при прогнозируемых и непрогнозируемых «трудных дыхательных путях» у пациентов с различным риском аспирации. Также предложен алгоритм подготовки, прогнозирования возможных осложнений и выполнения экстубации трахеи. Представленные в обзоре рекомендации направлены на достижение цели — повышение безопасности пациентов во время возникновения ситуаций «трудных дыхательных путей» за счет применения наиболее безопасных и эффективных подходов и методов, а также снижение риска развития осложнений, связанных с данными ситуациями (летальный исход, грубый неврологический дефицит, травматические повреждения верхних дыхательных путей и трахеи и т. п.).

Ключевые слова: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, трудные дыхательные пути, интубация трахеи, трудная масочная вентиляция, трудная ларингоскопия, трудная интубация, надгортанные воздуховоды, крикотиреотомия

Поступила: 02.04.2021

Принята к печати: 02.06.2021

Читать статью в PDF

Термины и определения

С целью более четкого обозначения проблемы поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), создания акцента не только на методиках выполнения интубации трахеи (ИТ), но и главным образом на поддержании адекватной оксигенации и вентиляции легких с помощью различных методов, целесообразно обозначить все проблемные ситуации как «трудные дыхательные пути» (ТДП).

Поддержание проходимости ВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие анатомических и физиологических особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков и оснащенности специалиста. Для обеспечения универсального подхода и единого понимания рекомендаций предлагается ориентироваться на следующие определения.

А. Трудная вентиляция лицевой маской — ситуация, при которой анестезиологу для обеспечения эффективной вентиляции через лицевую маску (SpO₂ > 92 % при FiO₂ = 100 % у пациентов без исходных нарушений газообмена) требуется применение дополнительных маневров и устройств — изменение положения головы, интенсивное выведение нижней челюсти, применение техники «VE», вентиляции «в 4 руки» и других приемов, установка назо- или орофарингеальных воздуховодов, применение миорелаксантов, смена специалиста.

Б. Малоэффективная вентиляция лицевой маской — ситуация, при которой во время проводимой анестезиологом масочной вентиляции, в т. ч. с применением всех возможных методик и устройств в рамках метода (изменение положения головы, метод прижатия лицевой маски, установка воздуховодов), отсутствуют некоторые клинические и инструментальные признаки эффективной вентиляции, но не развиваются нарушения газообмена и не требуется смена метода вентиляции.

В. Безуспешная вентиляция лицевой маской — ситуация, при которой, несмотря на применение анестезиологом всех возможных методик и устройств в рамках данного метода (изменение положения головы, метод прижатия лицевой маски, установка воздуховодов), отсутствуют какие-либо клинические и инструментальные признаки эффективной вентиляции и/или могут развиваться нарушения газообмена (SpO₂ 4 см

Уменьшенная подвижность во всех суставах в области ВДП — атланто-окципитальном сочленении, височно-нижнечелюстном, суставы в шейном отделе позвоночника (Decreased range of motion in all joints of airways)

Ограниченное разгибание головы — диабет, артрит и др.

Лучевая терапия шеи или операции в этой области в анамнезе.

Контрактуры шеи вследствие ожогов или травмы

Разгибание головы 35°.

Длинная тонкая шея.

Отсутствие иммобилизации в шейном отделе позвоночника или жесткого шейного воротника

Нарушения прикуса (Dental overbite)

Крупные, расположенные под углом кпереди зубы, ограничивающие выравнивание осей или затрудняющие открывание рта

ВДП — верхние дыхательные пути; ТДП — «трудные дыхательные пути».

Помимо анатомических причин ТДП анестезиолог должен учитывать возможность наличия у пациентов т. н. «физиологически трудных дыхательных путей» — состояний, которые даже в отсутствие анатомических проблем повышают риск развития критических нарушений гемодинамики и газообмена после индукции анестезии и перехода на вентиляцию с положительным давлением. «Физиологически трудные дыхательные пути» характеризуются четырьмя физиологическими нарушениями, которые повышают риск развития у пациентов (с анатомическими аномалиями или без них) сердечно-сосудистого коллапса и даже остановки кровообращения после индукции анестезии и ИТ с ИВЛ — гипоксемия и повышенное потребление кислорода, артериальная гипотензия, тяжелый метаболический ацидоз и правожелудочковая недостаточность. Поэтому анестезиологи должны знать характеристики, определяющие «физиологически трудные дыхательные пути», и уметь определять любые потенциальные факторы риска [9–13].

1.3. Эпидемиология

Проблема обеспечения проходимости ВДП и обеспечения адекватного газообмена всегда актуальна — от правильного и своевременного предупреждения (устранения) критической гипоксии напрямую зависят качество и конечный результат оказания медицинской помощи пациентам. По данным анализа судебных исков в США, произведенного Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists) за период с 1990 г. по 2007 г., ведущими причинами респираторных осложнений анестезии были неадекватная вентиляция, интубация пищевода и трудная ИТ (составляет 27 % всех респираторных осложнений анестезии) [14–19]. Аналогичный анализ данных за период 2000–2012 гг. продемонстрировал рост числа летальных исходов вследствие развития ТДП, что обусловлено возросшей тяжестью состояния пациентов [20].

Частота развития трудной масочной вентиляции составляет от 1,4 до 5 %, по данным ряда исследований. Невозможность проведения масочной вентиляции отмечается в 0,07–0,15 % случаев [21–23].

Частота встречаемости трудной ларингоскопии и интубации в популяции общехирургических пациентов зависит от применяемых диагностических критериев. Так, ларингоскопическая картина 2–3-го класса по Кормаку—Лихейну, требующая неоднократных попыток или внешних манипуляций на гортани, составляет от 1 до 18 %. Неудачная интубация составляет 5–35 случаев на 10 000 интубаций, ситуация «нет интубации — нет вентиляции» встречается в 0,01–3,75 случаев на 10 000 интубаций [24–26].

Комбинация ситуаций трудной масочной вентиляции и трудной интубации встречается в 0,37 % случаев. Установлено, что у пациентов с неудачной масочной вентиляцией на 25 % возрастает риск трудной интубации. Каждый третий пациент с комбинацией данных ситуаций требует применения альтернативных методик обеспечения проходимости ВДП, а до 10 % пациентов может понадобиться экстренный хирургический доступ к ВДП [21]. По данным другого исследования, наличие у пациента трудной масочной вентиляции повышает риск трудной интубации в 4 раза, а риск неудачной масочной вентиляции — в 12 раз [27].

По данным национального проекта NAP4, реализованного Королевским колледжем анестезиологов Великобритании (Royal College of Anaesthetists) и Обществом трудных дыхательных путей (Difficult Airway Society) в 2011 г., аспирация желудочного содержимого во время анестезии явилась второй причиной тяжелых осложнений после трудной ИТ, и она также связана с ошибками, такими как неиспользование быстрой последовательной индукции, неправильный выбор НВУ и другие ошибки при поддержании проходимости ВДП [28, 29].

По данным рабочей группы Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР), полученным в результате ежегодных (2008–2020) опросов врачей анестезиологов РФ частота встречаемости проблемы ТДП соответствует данным мировой статистики и составляет 2–5 % от всех ИТ [30, 31].

1.4. Кодирование по МКБ-10

Классификация трудной интубации и возможных ее осложнений (МКБ, 10-й пересмотр):

J38.4 — Отек гортани.

J38.5 — Спазм гортани.

J38.6 — Стеноз гортани.

J95.4 — Синдром Мендельсона.

J95.5 — Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур.

S27.5 — Травма грудного отдела трахеи.

T88.4 — Безуспешная или трудная интубация.

Y65.3 — Неправильное положение эндотрахеальной трубки при проведении анестезии.

1.5. Классификация

ТДП можно классифицировать как прогнозируемые и непрогнозируемые.

Масочная вентиляция может быть классифицирована на основании описания процесса проведения вентиляции (необходимость применения дополнительных маневров, техник или воздуховодов) и анализа ее результата или эффективности (наличие или отсутствие признаков вентиляции легких) (рис. 1).

Рис. 1. Классификация масочной вентиляции

Fig. 1. Classification of the mask ventilation

Вентиляция через НВУ также классифицируется на основании оценки процесса вентиляции (необходимость проведения коррекции положения НВУ, изменения давления в манжете (манжетах), переустановки НВУ другого размера или типа) и анализа ее результата или эффективности (наличие или отсутствие признаков вентиляции легких) (рис. 2).

Рис. 2. Классификация вентиляции через НВУ

Fig. 2. Classification of the supraglottic airway device ventilation

НВУ — надгортанное воздуховодное устройство.

2. Диагностика

Целью предоперационного обследования пациентов является проведение оценки дыхательных путей пациента, выявление прогностических признаков и оценка риска развития различных ситуаций ТДП на основании результатов осмотра, диагностических исследований с последующим формулированием плана по обеспечению проходимости ВДП. В результате обследования в каждом конкретном случае необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Есть ли информация в анамнезе, указывающая на имевшиеся ранее ситуации ТДП у пациента?
2. Есть ли у пациента признаки кардиореспираторных нарушений, повышающие риск развития нарушений гемодинамики и газообмена в процессе индукции и после выполнения интубации и начала ИВЛ?
3. Предполагается ли влияние оперативного вмешательства на состояние ВДП в процессе операции и послеоперационном периоде?
4. Имеются ли у пациента признаки трудной масочной вентиляции?
5. Имеются ли у пациента признаки трудной установки и вентиляции через НВУ?
6. Имеются ли у пациента признаки трудной прямой или непрямой ларингоскопии?
7. Имеются ли у пациента признаки трудной интубации?
8. Имеется ли у пациента высокий риск аспирации желудочным содержимым (содержимым ротоглотки, кровью и т. д.)?
9. Имеются ли у пациента признаки выполнения крикотиреотомии с техническими трудностями? Верифицируется ли визуально или пальпаторно перстнещитовидная мембрана у пациента?
10. Имеются ли у пациента показания к выполнению ИТ в сознании и выполнима ли данная процедура?
11. Каково будет состояние ВДП после экстубации?

2.1. Жалобы и анамнез

Современный подход к обеспечению проходимости ВДП в процессе анестезии заключается в предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятности развития ТДП для выбора оптимальных методов достижения цели. Общеизвестно, что в критических ситуациях лишь наличие четкой схемы действий с обязательными резервными планами позволяет сохранить хладнокровие и контроль над ситуацией [32–38].

Имеющиеся в литературе данные предоставляют определенные доказательства того, что изучение анамнеза может оказать существенную помощь в прогнозировании возможных проблем с обеспечением проходимости ВДП. Так, существуют косвенные доказательства того, что некоторые данные анамнеза могут быть связаны с высокой вероятностью трудной ИТ или неэффективной масочной вентиляции. Эти доказательства основаны на наличии связи между фактом трудной ИТ в анамнезе, рядом заболеваний, травматических повреждений, имеющихся у пациента, и повышенным риском трудной ИТ [27, 39, 40].

Ряд обсервационных исследований продемонстрировал связь между такими параметрами пациента, как возраст, ожирение, сонное апноэ, храп в анамнезе, и трудной ларингоскопией и интубацией [16, 23]. Имеются данные о взаимосвязи трудной интубации и опухолей средостения [41].

Члены рабочей группы считают, что тщательное изучение анамнеза пациента может помочь в выявлении возможных проблем с обеспечением проходимости ВДП. К косвенным признакам можно отнести наличие выраженного храпа, обструктивного сонного апноэ, указаний на трудную ИТ во время предыдущих анестезий (обладает положительной прогностической ценностью в пределах 69–78 %). Наличие в анамнезе факта проведения анестезии с ИТ и ИВЛ, длительной респираторной поддержки через ЭТТ или трахеостомическую трубку, даже при отсутствии на момент осмотра жалоб на диспноэ, нарушений дыхания, изменений фонации и стридора в покое и/или при нагрузках (форсированном дыхании), следует рассматривать как фактор риска возможного наличия стеноза на разных уровнях ВДП и трахеи [42–46].

Рекомендация 1. Рекомендуется изучение анамнеза пациента в отношении имевших место ранее ситуаций ТДП (также показано выявление в анамнезе фактов ИТ, трахеостомии, операций или травм трахеи, которые могут указывать на вероятность развития стеноза трахеи и необходимость целенаправленного обследования пациента) всегда, когда это возможно, до начала анестезии [42–48] (УДД — 3, УУР — С).

2.2. Физикальное обследование

В настоящее время существуют косвенные доказательства того, что объективный осмотр пациента может дать дополнительную информацию о возможных проблемах с поддержанием проходимости ВДП. Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии. Роль этой оценки состоит в выявлении особенностей пациента, которые могут указывать на возможные проблемы с вентиляцией или ИТ [49–50]. Обсервационные исследования указывают на связь между определенными особенностями анатомии шеи и головы пациента и вероятностью развития ТДП. В ходе предоперационного осмотра рекомендуется оценивать определенный комплекс признаков, имеющих наибольшее прогностическое значение (см. приложение 1) [14, 51].

Результаты больших обсервационных исследований выявили определенную прогностическую роль ожирения, наличия бороды, храпа, сонного апноэ, адентии, пожилого возраста, III или IV класса по Маллампати в отношении трудной масочной вентиляции [22–23, 52, 53]. Окружность шеи и индекс массы тела показали прогностическую ценность в отношении трудной масочной вентиляции и отрицательную корреляционную связь с периодом безопасного апноэ у пациентов с ожирением [54]. Особую роль в развитии трудной или неудачной масочной вентиляции играет выявление у пациентов синдрома обструктивного сонного апноэ (повышает риск в 3–4 раза) [55, 56]. Следует отметить, что зачастую данный синдром впервые выявляют при осмотре перед операцией, поэтому для уточнения данного диагноза рекомендуется использование опросника «STOP-BANG» [57].

Результаты исследования Saito T. et al. выявили прогностическую роль короткой тироментальной дистанции, ограниченного движения в шейном отделе позвоночника, возраста старше 45 лет и мужского пола относительно риска развития трудной вентиляции через НВУ [58].

В Кокрановском обзоре 2018 г. и ряде других работ была показана наибольшая прогностическая ценность теста с закусыванием верхней губы в сравнении с другими традиционными признаками трудной интубации [59–62]. В целом, по общепринятому мнению экспертов, которое основано на большом количестве исследований (в т. ч. Кокрановский обзор 2019 г.), не существует отдельного идеального прогностического теста в отношении трудной ИТ [60, 63–65]. В настоящее время проведен ряд исследований, которые выявили достаточно высокую прогностическую ценность различных вариантов комбинаций признаков трудной интубации, таких как тироментальная дистанция, тест Маллампати, подвижность в атланто-окципитальном сочленении, стерноментальная дистанция, степень открывания рта, тест с закусыванием верхней губы и др. [59, 60, 63, 65–67].

С учетом имеющихся на современном этапе данных экспертами рекомендуется применение ряда прогностических шкал, позволяющих более точно оценить риск развития различных вариантов ситуаций ТДП (см. приложения 2–6). Эти шкалы обладают более высокой точностью отрицательного прогноза и способностью исключить риск ТДП (80–95 %), но, к сожалению, позволяют предсказать лишь 40–80 % всех случаев трудной ИТ [22, 23, 27, 53, 68–70, 72, 73]. В то же время существуют данные о невозможности спрогнозировать значительную долю случаев ТДП с помощью стандартных подходов [74].

Заподозрить наличие стеноза гортани и трахеи на разных уровнях можно по наличию диспноэ, осиплости голоса, при выявлении стридора в разные фазы дыхательного цикла в покое. При указании в анамнезе на анестезию с ИТ и ИВЛ, факт длительной респираторной поддержки через ЭТТ или трахеостомическую трубку следует определить наличие у пациента диспноэ и нарушений фонации в покое, а при его отсутствии попросить пациента осуществить форсированное дыхание или выполнить умеренную физическую нагрузку. Появление в этих условиях диспноэ или стридора следует расценивать как возможные клинические признаки стеноза ВДП и показание к проведению дополнительного комплексного обследования пациента (ультразвуковое исследование [УЗИ], гибкая назальная эндоскопия или фибробронхоскопия, компьютерная томография [КТ]).

Рекомендация 2. Рекомендовано проведение клинической оценки ВДП пациента всегда перед началом анестезии с целью определения риска развития проблем с масочной вентиляцией, установкой и вентиляцией через надгортанные воздуховоды, трудной интубации и трудной крикотиреотомии [17, 20–22] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. С целью повышения точности прогноза целесообразно применение ряда прогностических шкал и моделей, включающих наиболее значимые признаки для каждой из ситуаций. В настоящее время существуют шкалы прогноза трудной масочной вентиляции, трудной установки НВУ, трудной ИТ и трудной крикотиреотомии. Анализ прогностической точности различных шкал показал высокую специфичность и средний уровень чувствительности, т. е. данные шкалы позволяют достаточно точно исключить высокий риск ТДП [22, 23, 27, 53, 68–70, 72, 73].

Интраоперационное развитие различных ситуаций ТДП характеризуется рядом клинических признаков. Для обеспечения единого понимания возникающих ситуаций крайне важно во всех случаях использовать объективные диагностические критерии, представляющие собой сочетание субъективной оценки выявленных специалистами физикальных признаков и объективных количественных показателей инструментального мониторинга. Такая объективизация клинической картины позволит уменьшить степень субъективности в описании ситуации со стороны врача, создаст условия для единого понимания происходящего, а также последующего анализа конкретной ситуации и эпидемиологии ТДП в тех или иных изучаемых популяциях пациентов.

Для характеристики процесса масочной вентиляции и вентиляции через НВУ следует использовать комплексный подход, предполагающий характеристику самого процесса и описание его результатов. При проведении вентиляции процесс может быть легким (проводится стандартная процедура) или трудным (требуются дополнительные действия, приемы, устройства, участие дополнительных специалистов). Оценка результатов основывается на следующем подходе применительно к вентиляции. Эффективная вентиляция, проводимая по стандартным методикам или с применением дополнительных методик или устройств (трудная), сопровождается наличием всего комплекса клинических и инструментальных признаков свободного поступления и выведения воздуха из легких, адекватным уровнем оксигенации и капнометрии, не требует смены метода вентиляции и сопровождается адекватным газообменом. Малоэффективная вентиляция характеризуется отсутствием тех или иных клинических и инструментальных признаков эффективной вентиляции, не сопровождается нарушениями газообмена и не требует смены метода вентиляции. Безуспешная вентиляция представляет собой ситуацию, при которой отсутствуют какие-либо клинические и инструментальные признаки вентиляции и/или развиваются нарушения газообмена, требующие незамедлительного применения других методов вентиляции легких. Для описания вентиляции через лицевую маску предложены шкалы, основанные на оценке капнографии и применяемых техниках вентиляции через маску (шкала Han R., шкала Lim K.S. — см. приложение 6) [75–78].

Признаки малоэффективной вентиляции через лицевую маску (3-я степень по шкале Han R.) включают:

• наличие значимой утечки газа через лицевую маску;
• необходимость увеличить поток свежего газа до > 15 л/мин и использовать экстренную подачу кислорода более двух раз;
• высокое сопротивление на вдохе;
• неадекватные дыхательные экскурсии грудной клетки;
• ослабленные дыхательные шумы;
• ненормальная форма кривой ЕtСО₂ (степень B–C по шкале Lim K.S.);
• неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet 92 %.

Признаки безуспешной вентиляции через лицевую маску (4-я степень по шкале Han R.):

• наличие значимой утечки газа через лицевую маску;
• необходимость увеличить поток свежего газа до > 15 л/мин и использовать экстренную подачу кислорода более двух раз;
• высокое сопротивление на вдохе;
• отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки;
• отсутствие дыхательных шумов;
• раздувание эпигастральной области;
• отсутствие капнограммы (степень D по шкале Lim K.S.);
• неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet не определяется);
• снижение SpO₂ 15 л/мин и использовать экстренную подачу кислорода более двух раз;
• высокое сопротивление на вдохе;
• неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet 92 %.

Признаки безуспешной вентиляции через НВУ, требующие смены метода вентиляции:

• высокое сопротивление на вдохе;
• отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки;
• отсутствие дыхательных шумов;
• раздувание эпигастральной области;
• отсутствие капнограммы;
• неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet не определяется);
• снижение SpO₂ 1,865 ≈4-й класс) [110].
• Проведение оценки мягких тканей перед интубацией для исключения или уточнения характера патологии (опухоли, абсцессы, эпиглоттит), оценки толщины основания языка, которая может повлиять на действия врача [111–113]. Толщина задней трети языка (измеренная ниже уровня подъязычной кости) более 5,8см может быть предиктором трудной интубации[114].
• Оценка наименьшего диаметра дыхательных путей на разных уровнях [115]. Измерение диаметра на уровне перстневидного хряща (самое узкое место) позволяет подобрать диаметр ЭТТ и избежать травматизации ВДП [94, 116]. Оценка диаметра ВДП на других уровнях позволяет осуществить выбор диаметра двухпросветных ЭТТ, трахеостомических трубок [94, 117].
• Верификация перстнещитовидной мембраны с целью подготовки к возможной крикотиреотомии, выбор места возможной трахеостомии (исключение расположения сосудов и перешейка щитовидной железы в области трахеостомии) [118–122].

Рекомендация 5. С целью уточнения анатомических особенностей ВДП, оценки диаметра дыхательных путей и трахеи на разных уровнях, подбора оптимального размера ЭТТ, предварительной подготовки к выполнению инвазивных методов обеспечения проходимости дыхательных путей рекомендуется рассмотрение вопроса о предоперационном УЗ-обследовании дыхательных путей пациента на разных уровнях (при наличии технических возможностей и подготовленного персонала) [98–122] (УДД — 4, УУР — С).

Предоперационное УЗ-сканирование желудка. Аспирация желудочным содержимым остается актуальной проблемой и может являться причиной развития от 9 до 20 % летальных исходов, связанных с анестезией, или до 50 % при применении общей анестезии с ИТ [123–126]. Это особенно актуально с учетом данных, указывающих на наличие густой пищи или большого объема жидкого содержимого в желудке даже после соблюдения пациентами 6–10-часового интервала голодания. Также известно, что существует определенная часть пациентов, у которых невозможно точно определить факт последнего приема пищи (языковой барьер, нарушения сознания, неясный анамнез) или оценить остаточный объем желудка вследствие нарушений его эвакуаторной функции различного генеза (беременные, болевой синдром, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, острая хирургическая патология органов брюшной полости, стенозирующие процессы в области желудка и т. п.) [127–128].

В настоящее время разработаны стандартные методики проведения предоперационного УЗ-сканирования желудка с определением площади поперечного сечения на уровне антрума, оценкой характера содержимого желудка (пустой, простые жидкости, жидкости с газом, густая пища), расчетом по специально разработанным формулам объема содержимого желудка на момент осмотра. Получаемые данные показали достаточно высокую точность в отношении определения объема содержимого желудка, и на основании получаемых изображений была предложена шкала оценки результатов [129–132]. Результаты УЗ-сканирования желудка позволяют выделить группы пациентов с низким и высоким риском аспирации и определить наиболее безопасную тактику их ведения [133–135].

Рекомендация 6. С целью объективизации степени риска аспирации перед операцией, определения безопасной тактики и метода введения в анестезию у отдельных категорий пациентов рекомендуется рассмотреть возможность выполнения УЗ-сканирования желудка, определения объема и характера остаточного желудочного содержимого (при наличии технических возможностей и подготовленного персонала) [132–139] (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. В настоящее время выделяют три группы клинических ситуаций, при которых показано проведение предоперационного УЗ-сканирования желудка: 1) пациенты, которые по ряду причин не следовали рекомендациям по предоперационному пищевому режиму (проблемы с общением, языковой барьер, когнитивные нарушения, экстренные пациенты); 2) пациенты, у которых возможно наличие нарушений эвакуации из желудка на фоне их заболеваний, несмотря на соблюдение ими пищевого режима (диабет, острый болевой синдром, гастропарез, болезни почек, ожирение, беременность, прием опиоидов и т. д.); 3) пациенты, у которых невозможно установить анамнез в отношении последнего приема пищи (когнитивные нарушения, языковой барьер и т. д.). Применение в этих случаях УЗ-сканирования желудка позволяет определить риск аспирации и тактику ведения пациентов [136–139].

Критерии низкого риска аспирации включают:

• отсутствие содержимого в желудке при сканировании в двух позициях (Perlas 0-ястепень);
• наличие в желудке жидкости (положение на правом боку) в рассчитанном объеме менее 1,5 мл/кг веса (Perlas 1-ястепень).

Критерии высокого риска аспирации включают:

• наличие в желудке густого содержимого;
• наличие в желудке жидкости (положение на правом боку) в рассчитанном объеме более 1,5 мл/кг веса;
• наличие признаков простых жидкостей в положении на правом боку и на спине (Perlas 2-я степень).

Варианты действий анестезиолога будут определяться по результатам оценки риска аспирации [133, 135]. При прогнозируемом низком риске аспирации предлагается выполнение индукции анестезии по стандартной методике без задержки времени. При прогнозируемом высоком риске аспирации анестезиолог может выбрать вариант проведения быстрой последовательной индукции с предварительным дренированием желудка; отложить начало срочной операции (при возможности) и выполнить повторное исследование через 2 ч; отменить плановую операцию или перенести ее начало на несколько часов.

Рентгенологические исследования. Проведение рентгенологических исследований в рамках предоперационного обследования может дать анестезиологу дополнительную информацию о риске ТДП у пациентов [140]. Так, в работе Bellhouse и Doré оценивалось всего 22 различных расстояния при оценке дыхательных путей в латеральной позиции (рентгенография головы и шейного отдела позвоночника), и было выявлено наличие связи между уменьшением степени разгибания в атланто-окципитальном сочленении на 33 %, маленьким подбородком, увеличенным языком и трудной интубацией [141]. Атланто-окципитальное расстояние, подъязычно-нижнечелюстная дистанция ≥ 20 мм, угол, сформированный двумя линиями, соединяющими самую передне-нижнюю точку верхнего центрального резца и передне-нижнюю границу тела 6-го шейного позвонка и наиболее передний участок тела 1-го шейного позвонка ≥ 38°, были ассоциированы с ТДП [142]. Существует ряд других прогностических рентгенологических критериев ТДП, характеризующих взаимоотношения между углом нижней челюсти, подъязычной костью и шейными позвонками [104, 143].

КТ в оценке дыхательных путей. Проведение КТ позволяет специалистам получить детальную информацию о состоянии ВДП, трахеи и бронхов при различной патологии, и на основании полученных данных уточнить план ведения пациентов [144–149]. В ряде работ было показано наличие статистически значимой связи расстояния между корнем языка и задней стенкой глотки, угла между надгортанником и языком и трудной ларингоскопии [150]. Saito K. et al. была продемонстрирована высокая прогностическая ценность выполнения КТ груди в условиях неинвазивной вентиляции легких для определения возможности проведения масочной вентиляции у пациентов со стенозом трахеи вследствие опухолей средостения [151]. По данным Gutiérrez J.C., существует взаимосвязь между такими показателями (выявляемыми при КТ), как расстояние от голосовых складок до задней стенки глотки, ларинготрахеальный угол, расстояние от надгортанника до задней стенки глотки и от основания языка до задней стенки глотки и трудной ларингоскопией (3–4-й класс по Кормаку—Лихейну) [152].

Гибкая трансназальная эндоскопия. Данная методика характеризуется простотой выполнения, не требует седации, легко переносится пациентами и выполнима в течение короткого времени. Показанием для трансназальной ларингоскопии в предоперационном периоде является необходимость проведения дополнительной оценки всех отделов ВДП и у пациентов с указанием на возможную патологию ВДП [153].

В ряде исследований была показана высокая прогностическая ценность применения трансназальной эндоскопии в отношении трудной ларингоскопии и трудной интубации, в т. ч. при использовании видеоларингоскопов [154–155]. Применение гибкой трансназальной ларингоскопии позволяет оценить состояние ВДП и принять обоснованное решение о необходимости интубации у пациентов с термоингаляционной травмой, а в ряде случаев даже изменить тактику ведения пациента [156]. Результаты обследования также позволяют избежать необоснованного выполнения фиброоптической интубации (ФОИ) в сознании и в то же время выявить пациентов, у которых интубация в сознании является показанной. Таким образом, повышается безопасность пациентов во время анестезии [157, 158].

Tasli H. et al. разработали шкалу оценки степени визуализации структур гортани во время трансназальной гибкой эндоскопии, на основании которой прогнозируется ожидаемая ларингоскопическая картина во время прямой ларингоскопии [159]. На основании оценки выделяют 4 степени визуализации (приложение 10). Важно помнить, что нормальная эндоскопическая картина у пациента в сознании на фоне сохраненного тонуса мышц гортаноглотки и языка не гарантирует отсутствия ее ухудшения при выполнении индукции анестезии и введении миорелаксантов. В то же время выявление 3–4-й степени при эндоскопии в сознании может указывать на риск трудной ларингоскопии.

2.4. Иная диагностика

Обсервационные исследования указывают на возможность выявления с помощью ряда исследований (рентгенография, ультрасонография, КТ, МРТ, эндоскопия) врожденных или приобретенных особенностей пациентов. В то же время нет убедительных научных данных, позволяющих рекомендовать определенные исследования в качестве рутинных методов обследования пациентов с прогнозируемыми ТДП.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации ТДП. Общие этапы подготовки к прогнозируемой ситуации ТДП включают:

1) обеспечение доступности и исправности необходимого оборудования и имущества;

2) информирование пациента об установленных или предполагаемых трудностях;

3) наличие анестезиолога, который будет участвовать в процессе поддержания проходимости ВДП в качестве ассистента, а также других специалистов;

4) формулирование плана действий;

5) оптимальное позиционирование пациента и членов бригады;

6) эффективную преоксигенацию через лицевую маску;

7) обеспечение подачи кислорода в течение процесса поддержания проходимости ВДП.

Подготовка. В литературе недостаточно убедительных данных, чтобы оценить пользу от заблаговременной подготовки необходимого оборудования, информирования пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях, назначения ассистента в плане повышения вероятности успешной интубации [14, 59].

Преоксигенация. Общеизвестно, что эффективная преоксигенация повышает резервы пациентов по кислороду, задерживает наступление гипоксемии, позволяет безопасно, без развития десатурации выполнять попытки интубации или иные действия в течение 6–8 мин [160–161]. Установлено, что при дыхании атмосферным воздухом перед анестезией у молодых соматически здоровых пациентов период с момента наступления апноэ до снижения уровня SpO₂ 0,24 отражает уровень PaO₂ ≥ 100 мм рт. ст., (SpO₂ = 99–100 %), ORI = 0,55 является нижним порогом для РaO₂ > 150 мм рт. ст. Таким образом, значение ORI может быть критерием неэффективной преоксигенации в случае, когда оно не растет выше 0,24 (при этом достигается SpO₂ = 99–100 %). Данная ситуация требует оптимизации методики преоксигенации. Кроме того, снижение ORI является более ранним индикатором исчерпания резервов кислорода и начинается в среднем на 30 с раньше, чем анестезиолог выявит изменения SpO₂.

Рекомендация 7. Рекомендуется проведение преоксигенации спонтанно дышащих пациентов через герметично прижатую лицевую маску (подтверждается наличием капнограммы, величиной определяемого Vet и герметичностью контура) 100 % О₂ с потоком до 10 л/мин в течение не менее 3 мин (либо в течение 4–8 форсированных вдохов) или до достижения EtO₂ ≥ 90 % при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе [162, 164, 168, 171–173] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. У тучных пациентов более эффективно осуществление преоксигенации в положении с поднятым головным концом [174–177]. У данной группы пациентов была показана эффективность применения во время преоксигенации положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 5 см вод. ст., в т. ч. в сочетании с применением режима PSV с давлением поддержки 5 см вод. ст. [177–181]. В нескольких исследованиях была доказана эффективность проведения высокопоточной (50 л/мин) оксигенации увлаженным согретым (34°С) кислородом через назальные канюли с помощью специальных устройств [182]. Применение методов CPAP и BiPAP, Pressure Support с ПДКВ, неинвазивной вентиляции легких для преоксигенации показало свою эффективность в отношении снижения внутрилегочного шунтирования и удлинения безопасного апноэ у пациентов с морбидным ожирением [180, 183–187].

В целом проведение преоксигенации с приподнятым головным концом через лицевую маску в сочетании с ПДКВ или одновременно с применением трансназальной высокопоточной оксигенации через специальные устройства также рекомендовано пациентам с исходными нарушениями газообмена и высоким риском быстрой десатурации, пациентам с прогнозируемыми ТДП для обеспечения более длительной безопасной паузы апноэ [188–192].

Подготовка оборудования. Эксперты считают, что набор, который содержит необходимое оборудование для обеспечения проходимости ВДП, должен быть готов к применению в операционной или в течение не более 1 мин в пределах операционного блока (табл. 4). Медицинский персонал должен быть информирован о наличии и месте нахождения набора, а также обязан уметь применять различные устройства и оборудование из набора.

Таблица 4. Рекомендуемое содержимое укладки для обеспечения проходимости ВДП

Table 4. Recommended contents of package to ensure the permeability of the airway

№ п/п

Устройство и оборудование

Лицевые маски всех размеров и разных типов для взрослых, назальные канюли для оксигенации

Специальные лицевые маски с клапаном в наборе с полыми орофарингеальными воздуховодами для выполнения фиброоптической интубации трахеи

Оро- и назофарингеальные воздуховоды всех размеров для взрослых

ЭТТ разного размера и дизайна (включая трубки с клювовидным дистальным кончиком, армированные, в т. ч. для «слепой» интубации с мягким силиконовым кончиком)

Проводники для ЭТТ

Интубационные бужи с изогнутым дистальным концом и возможностью моделирования формы, проводники с подсветкой, полые интубационные проводники с каналом для вентиляции с мягким изгибаемым дистальным кончиком; трубкообменники

НВУ с каналом для дренирования желудка различного размера, обеспечивающие вентиляцию*, возможность дренирования желудка — ларингеальные маски*, ларингеальные трубки, комбинированные трахеопищеводные трубки*, безманжеточные устройства; НВУ, обеспечивающие возможность выполнения интубации трахеи — интубационная ларингеальная маска*, интубационная ларингеальная трубка; НВУ с возможностью вентиляции, дренирования желудка и интубации трахеи через них с помощью фибробронхоскопа или вслепую — ларингеальные маски, ларингеальные трубки

Ларингоскоп, клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией дистального конца

Непрямые ригидные оптические устройства (оптические стилеты, видеоларингоскопы с традиционными и специальными гиперангулированными клинками для трудной интубации

Интубационный фибробронхоскоп или гибкий интубационный видеоэндоскоп

Набор для выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии с ЭТТ (внутренний диаметр — 6–7 мм с раздуваемой манжетой)

Капнограф или портативный детектор выдыхаемого СО₂

Мешок типа Амбу с линией кислорода и резервным мешком (с клапаном [или без него] для создания положительного давления в конце выдоха)

Щипцы Мэджила, роторасширитель

Ламинированные распечатанные алгоритмы действий во время ситуаций «трудных дыхательных путей»

НВУ — надгортанное воздуховодное устройство; ЭЭТ — эндотрахеальная трубка.

* Cогласно Приказу Минздрава РФ от 15.11.2012 № 919н (рег. № 26512) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология»:

— набор для интубации в операционной, манипуляционной, преднаркозной, палате пробуждения, противошоковой и палате интенсивной терапии включает: ларингеальную маску, ларингеальную маску для ИТ и комбинированную трубку (приложения к приказу 3, 6, 9, 12);

— набор для трудной интубации в операционной, манипуляционной, преднаркозной, палате пробуждения, противошоковой и палате интенсивной терапии включает: ларингеальную маску, ларингеальную маску для ИТ и комбинированную трубку (приложения к приказу 6, 9, 12).

Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием проходимости ВДП, анестезиолог должен:

1. Сообщить пациенту (или его полномочному представителю) о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению проходимости ВДП, получить информированное согласие на данные процедуры.
2. Убедиться, что есть по крайней мере один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости; при наличии показаний следует обеспечить готовность к выполнению гибкой эндоскопии в качестве начального метода ИТ в сознании или резервного после индукции анестезии, а также к выполнению экстренной крикотиреотомии.
3. Провести преоксигенацию наиболее эффективным методом перед началом анестезии, убедиться в достижении целей преоксигенации. Пациенты в бессознательном состоянии, неадекватные пациенты могут создавать препятствия для проведения преоксигенации и потребовать проведения минимальной седации без угнетения дыхания для последующего размещения лицевой маски и преоксигенации.
4. Любыми методами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса до и после индукции анестезии, а также непосредственно после экстубации пациентов. Возможности для дополнительной подачи кислорода во время попыток интубации включают (но не ограничиваются): подачу кислорода через носовые катетеры с потоком до 15 л/мин, апнейстическую оксигенацию через специальные устройства для трансназальной высокопоточной оксигенации, проведение в перерывах между попытками интубации масочной вентиляции в сочетании с назальной оксигенацией любым методом, подачу кислорода через специальные интубационные бужи с каналом для оксигенации, подачу кислорода через канал гибкого эндоскопа во время попыток интубации [188, 193–201.]. После экстубации рекомендуется применение оксигенации через лицевую маску, носовые катетеры или специальные устройства для трансназальной высокопоточной оксигенации после экстубации трахеи.
5. Обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к ВДП. Анестезиолог должен владеть техникой выполнения крикотиреотомии, в случае прогнозируемых сложностей необходимо обеспечить присутствие в операционной хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии.
6. Перед началом манипуляций при непальпируемых хрящевых структурах гортани следует идентифицировать их с помощью УЗ-исследования и маркировать анатомические ориентиры на передней поверхности шеи пациента, чтобы облегчить их поиск в случае перехода к инвазивным техникам; возможна предварительная катетеризация трахеи для обеспечения резервной оксигенации.

3.1.1. Подготовка специалистов

Результаты проведенных метаанализов, национальных проектов по изучению эпидемиологии ситуаций ТДП в разных странах, данные сообщений о сериях случаев указывают на важную роль человеческого фактора в возникновении и эффективном решении проблем ТДП [202–204]. Установлена важная роль не только недостаточных мануальных навыков специалистов по применению различных устройств или оборудования, но и т. н. нетехнических навыков анестезиологов, включающих умение планировать свои действия, прогнозировать и своевременно распознавать осложнения, контролировать обстановку, действовать в команде, эффективно общаться и т. д. [205]. В настоящее время имеется обширная доказательная база, подтверждающая важность и эффективность проведения всестороннего базового обучения (резидентов, ординаторов) навыкам обеспечения проходимости ВДП, применения устройств и оборудования и умениям действовать во время различных клинических ситуаций, а также организации регулярных тренингов практикующих специалистов для поддержания готовности эффективно действовать в ситуациях ТДП (обучение применению новых устройств и отработка алгоритмов действий, работа междисциплинарных команд) [206–214].

Ряд важных практических навыков, владение которыми требуется во время ситуаций ТДП, не всегда может быть приобретен в результате базового обучения и клинической практики по причине редкой частоты применения или ограниченной доступности оборудования. К таким умениям можно отнести применение гибких эндоскопов для ИТ, а также выполнение экстренного инвазивного доступа к ВДП в критических ситуациях. Симуляционное обучение на фантомах и с применением виртуальных симуляторов позволяет получить устойчивый навык использования фибробронхоскопов (ФБС) [215–218]. Имеющиеся данные литературы предоставляют доказательства того, что регулярное симуляционное обучение на фантомах повышает готовность и обеспечивает устойчивый навык выполнения экстренного инвазивного доступа к ВДП [219]. Проведение тренингов по обучению выполнению крикотиреотомии на фантомах у резидентов вырабатывало у них устойчивый мануальный навык и привело к повышению готовности данных специалистов выполнить экстренный инвазивный доступ к ВДП во время симулированных ситуаций «нет интубации — нет вентиляции» [220–221].

Высокореалистичная симуляция с применением роботов-симуляторов предоставляет возможности комплексной отработки специалистами разного уровня подготовки навыков применения современных устройств и оборудования в контексте конкретных клинических ситуаций, а также умения распознавать осложнения, принимать решение, использовать все доступные ресурсы, эффективно действовать в команде во время критических ситуаций [222]. При этом отрабатывается умение применять действующие рекомендации и наиболее эффективные современные методы. Существующие данные указывают на эффективность высокореалистичной симуляции как инструмента обучения действиям в критических ситуациях ТДП, а также на сохранение готовности эффективно решать проблему ТДП в течение 6–12 мес. после тренингов [223–224].

Помимо достижения специалистами в результате симуляционных тренингов высокой эффективности действий во время критических ситуаций, важным вопросом является поддержание этого уровня во время практики по завершении обучения. Данная задача решается проведением повторных тренингов. Оптимальная величина интервалов между тренингами, необходимая для поддержания навыков и актуальных алгоритмов действий, в настоящее время достоверно не установлена. Есть данные, что высокий уровень остаточных знаний и умений сохраняется в течение 4 мес. после тренинга [225]. Сохранение высокой эффективности действий в критических ситуациях, связанных с ТДП, в течение 6–8 мес. после симуляционного тренинга было продемонстрировано P.M. Kuduvalli et al. [224–225], которые рекомендуют 6-месячный интервал повторения тренингов для поддержания способности эффективно применять знания при развитии критических ситуаций. Данные о сохранении до 12 мес. способности эффективно действовать в критической ситуации «нет интубации — нет вентиляции» после однократного прохождения высокореалистичного сценария получены S. Boet [223]. Эффективность повторяющихся высокореалистичных симуляционных тренингов как средства поддержания и усовершенствования навыков действий в критических ситуациях также показана в работе B. Yee et al. [226].

Рекомендация 8. Рекомендуется регулярное обучение специалистов методикам применения различных устройств и оборудования для проведения вентиляции и интубации, выполнению УЗ-обследования ВДП, шеи и желудка, технике выполнения инвазивного доступа к дыхательным путям, а также отработка алгоритмов действий во время критических ситуаций ТДП с использованием симуляционного оборудования различного уровня реалистичности [227–231] (УДД — 3, УУР — С).

3.1.2. Использование когнитивной помощи при обеспечении проходимости ВДП

В широком смысле под когнитивной помощью понимают любые информационные материалы, которые помогают специалистам правильно подготовиться к процедурам и принять правильное решение во время плановых и экстренных ситуаций. Данные материалы могут быть представлены в виде брошюр, бумажных бланков для заполнения, ламинированных страниц или брошюр, электронных приложений и т. п. [232–234]. Применительно к вопросам обеспечения проходимости ВДП когнитивная помощь может быть представлена в виде чек-листов по подготовке оборудования, персонала и команды к неосложненной интубации, экстренной интубации, ситуациям ТДП, а также в виде алгоритмов действий во время развившихся ситуаций ТДП.

Применение чек-листов при подготовке и выполнении интубации показало свою эффективность в отношении снижения частоты осложнений, развития гипоксемии и ошибок у разных категорий пациентов, в ряде случаев их применение незначимо увеличивает время подготовки к интубации [235–240]. Разработка чек-листов рекомендована рядом экспертов и профессиональных организаций как средство обеспечения безопасности пациентов во время ИТ [241–242].

Вторая группа материалов когнитивной помощи включает в себя применяемые анестезиологами напечатанные (или в электронном виде) алгоритмы действий, в т. ч. мнемонические модели, в случае развития ситуаций ТДП [243–246]. Данные материалы должны размещаться на рабочих местах анестезиологов в операционных, ОРИТ. Оценка эффективности применения таких материалов может быть осуществлена во время реальных ситуаций или в симулированных условиях. Применение во время симулированных ситуаций ТДП постеров с алгоритмами действий приводило к более эффективным действиям специалистов, своевременному принятию решения о переходе на инвазивные методы доступа к ВДП [247–248]. Метаанализ 2019 г., проведенный Simmons W.R., продемонстрировал важную роль применения экстренных алгоритмов в операционных в обеспечении безопасности пациентов [249]. По данным анализа применения алгоритмов действий в критических ситуациях (распространялись бесплатно в виде книг по стационарам) в Китае, получены доказательства эффективности в виде снижения частоты предотвратимых осложнений и улучшения действий специалистов в случае их развития [250–251].

Рекомендация 9. Рекомендуются разработка, размещение в операционных, применение и заполнение чек-листов проверки готовности к проведению перед каждой плановой и экстренной общей анестезией с ИТ и ИВЛ; разработка, печать, размещение в операционных и применение алгоритмов действий во время ИТ и различных клинических ситуаций ТДП [234–237, 240, 245, 249]. Пример чек-листа приведен в приложении 11 (УДД — 3, УУР — С).

3.1.3. Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых ТДП

Данные литературы позволяют предположить, что применение заранее сформулированных стратегий действий может облегчить решение проблемы трудной ИТ. В настоящее время анестезиолог имеет возможность применить ряд неинвазивных методов обеспечения проходимости ВДП, которые включают следующее.

• Интубация в сознании под местной анестезией с минимальной седацией или без нее — обсервационные исследования указывают на высокую частоту успеха ИТ с помощью ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа, достигающую 88–100 % [252]; интубация в сознании или с минимальной седацией дексмедетомидином с использованием комбинация видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов [253–254]; есть сообщения о серии случаев, демонстрирующие высокую эффективность применения других устройств для интубации в сознании — интубация через интубационную ларингеальную маску (ИМЛ) вслепую, под видеоконтролем или с помощью ФБС [255–264]; интубация в сознании с помощью оптического стилета, видеоларингоскопа [265–273].
• Применение дополнительных маневров для улучшения визуализации гортани во время прямой ларингоскопии — внешние манипуляции на гортани (BURP-маневр) [274–276], придание пациенту «принюхивающегося положения» [277–279], придание пациенту с ожирением HELP-позиции (head-elevated laryngoscopy position) [280–283] или ramped-позиции [284–287].
• После двух неудачных попыток прямой ларингоскопии — прекращение дальнейших попыток с целью профилактики травматических повреждений ВДП и развития ситуации «нельзя интубировать — нельзя вентилировать» [288].
• Видеоассистированная ларингоскопия — данные ряда обсервационных работ, результаты метаанализов рандомизированных клинических исследований у пациентов в общехирургической популяции, пациентов с прогнозируемыми или симулированными ТДП, с ожирением продемонстрировали улучшение ларингоскопической картины при применении видеоларингоскопов, повышение частоты успешной ИТ и высокую частоту первой успешной попытки ИТ [289–295]; не выявлено разницы в длительности ИТ, частоте травматических повреждений ВДП; есть данные исследований, указывающие на значительное улучшение ларингоскопической картины при применении специальных гиперангулированных клинков для трудной интубации [296]; у пациентов с прогнозируемыми ТДП применение видеоларингоскопов опытными пользователями приводит к улучшению ларингоскопической картины, значимому росту частоты успешной первой попытки интубации и снижению частоты травмы ВДП [297–303].
• Применение интубационных бужей (проводников) — данные обсервационных исследований демонстрируют 78–100 % частоту успешной ИТ при применении интубационных бужей у пациентов с ТДП [304–311].
• Применение ИЛМ — рандомизированные исследования эффективности ИЛМ в сравнении с прямой ларингоскопией отсутствуют; обсервационные исследования указывают на 71–100 % частоту успешной ИТ через ИЛМ у пациентов с ТДП [312–313]; применение интубационного ФБС (или гибкого интубационного видеоэндоскопа) для ИТ через ИЛМ показало более высокую частоту успеха в сравнении с интубацией через ИЛМ вслепую [314]; применение ларингеальной трубки для ИТ показало свою эффективность [315–317]; сравнение ФОИ через ИЛМ и ФОИ показало более высокую частоту успеха в случае комбинированного применения ФБС и ИЛМ [318].
• Применение клинков ларингоскопов различного дизайна — обсервационные исследования демонстрируют возможность улучшения ларингоскопической картины при применении клинков альтернативного дизайна.
• Интубация с помощью оптического стилета, интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа в условиях общей анестезии — по данным обсервационных исследований, частота успеха ФОИ составляет 87–100 %; есть результаты исследований, демонстрирующие сравнимую эффективность применения оптических стилетов и прямой ларингоскопии при симулированных и прогнозируемых ТДП [ 319–322]; ригидные и полуригидные оптические стилеты показали свою эффективность в различных клинических ситуациях [323–328]; следует помнить о наличии технических трудностей при использовании данных методик в условиях общей анестезии и релаксации мягких тканей рото- и гортаноглотки, которые могут быть устранены комбинацией с ларингоскопами (видеоларингоскопами), применением НВУ для облегчения ФОИ или интубации с помощью оптических стилетов [329–334]; при применении гибких интубационных эндоскопов рекомендуется осуществлять ротацию ЭТТ против часовой стрелки на 90 градусов (срез ЭТТ должен быть обращен книзу) при подведении ее к задней комиссуре гортани для облегчения проведения в трахею [335].
• Применение комбинации видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов — существуют данные ряда исследований, указывающие на эффективность совместного использования видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов в ситуациях прогнозируемых ТДП, неудавшейся ИТ как методики, обеспечивающей высокую частоту успешной интубации с первой попытки [336–347].
• Интубация с помощью стилетов с подсветкой — по данным обсервационных исследований, частота успешного применения стилетов с подсветкой при ТДП составляет 84,9–100 % и превышает таковую при попытках слепой интубации [348–355].

В настоящее время эксперты четко убеждены в необходимости формулирования пошагового алгоритма для повышения эффективности действий специалиста в критической ситуации.

Представленные алгоритмы позволяют быстро принять правильное решение в различных клинических ситуациях (см. алгоритмы).

Формулируемая анестезиологом тактика действий при прогнозируемых ТДП:

1. Оценка вероятности развития и разработка плана действий при возникновении основных проблем, которые могут встречаться одни или в комбинации:

• трудная масочная вентиляция;
• трудная установка НВУ;
• трудная ларингоскопия;
• трудная интубация;
• трудности взаимодействия с пациентом;
• трудная крикотиреотомия или трахеостомия;
• повышенный риск аспирации;
• повышенный риск быстрой десатурации.

1. Рассмотрение относительных клинических достоинств и выполнимости четырех основных сценариев в каждом конкретном случае:

• интубация в сознании или проведение интубации после индукции общей анестезии;
• использование неинвазивных способов для начального обеспечения проходимости ВДП или применение инвазивных методов (т. е. хирургической или чрескожной дилатационной трахеостомии или крикотиреотомии);
• использование видеоларингоскопов во время первой попытки ларингоскопии или начальное выполнение прямой ларингоскопии;
• сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток интубации или применение миорелаксантов.

1. Определение начальной или предпочтительной тактики в случае:

• интубации в сознании;
• возникновения трудной ларингоскопии и интубации у пациента, которого можно адекватно вентилировать через лицевую маску после индукции анестезии;
• опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно вентилировать и невозможна интубация («нельзя интубировать — нельзя вентилировать»).

1. Определение резервных действий, которые могут быть применены, если первичная тактика терпит неудачу или невыполнима. Например, пациенты, не способные к сотрудничеству, могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается возможности выполнения ИТ в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными (например, интубация после индукции анестезии).

Выполнение операции под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной ИТ.

1. Использовать ЕtСО₂ для подтверждения правильного положения ЭТТ. В ряде ситуаций, когда капнометрия недоступна или неинформативна и не позволяет подтвердить адекватную вентиляцию легких, возможно применение УЗИ для подтверждения «скольжения легких» как признака вентиляции, а также подтверждения нахождения ЭТТ в трахее.

3.1.4. Стратегии интубации/вентиляции

Анестезиолог, проводящий анестезию пациенту с высоким риском трудностей в обеспечении проходимости ВДП должен владеть основными техниками, применяемыми в случае трудной вентиляции или ИТ (табл. 5). Целесообразно исходить из принципа применения в качестве первого шага неинвазивных методик. При этом в случае их низкой эффективности следует не тратить время на исправление ситуации и решительно переходить к инвазивным техникам доступа к ВДП.

Таблица 5. Техники при трудной вентиляции и интубации

Table 5. Techniques for Difficult Ventilation and Intubation

Техника при трудной интубации

Техника при трудной вентиляции

Применение улучшенного Джексоновского положения, HELP-положения и других внешних манипуляций на гортани.

Интубационные проводники с подсветкой или бужи, катетеры.

Видеоларингоскопы, в том числе с гиперангулированными клинками для трудной интубации.

Интубация в сознании.

Интубация с помощью интубационного фиброскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа с ларингоскопической ассистенцией или без нее, с помощью специальных орофарингеальных воздуховодов и лицевых масок с клапаном для проведения фибробронхоскопии.

Интубационная ларингеальная маска и другие надгортанные воздуховодные устройства с возможностью интубации через них (ларингеальная трубка) как проводник эндотрахеальной трубки.

Применение других клинков ларингоскопа (типа Мак-Коя).

Применение ригидных и полуригидных оптических стилетов

Вентиляция лицевой маской с помощью ассистента.

Применение техники масочной вентиляции «VE» — лицевая маска прижата с двух сторон большими пальцами, остальные выводят нижнюю челюсть за углы без компрессии подчелюстного пространства.

Оро- или назофарингеальный воздуховод.

Надгортанные воздуховодные устройства, в том числе с каналом для дренирования желудка.

Высокопоточная оксигенация увлажненным согретым кислородом через назальные канюли.

Интратрахеальный стилет для высокочастотной вентиляции (требует оснащения и опыта применения).

Инвазивный доступ к дыхательным путям.

Чрестрахеальная струйная высокочастотная вентиляция (при наличии навыка и оборудования)

NB! Представленный в таблице список техник не является всеобъемлющим. Возможна комбинация различных техник. Выбор врача анестезиолога-реаниматолога в каждом конкретном случае будет основан на особенностях оперативного вмешательства и пациента, навыках и оснащенности специалиста.

1. В плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения проходимости ВДП интубация в сознании остается методом первого выбора и повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений.

Ранее часто применяемой являлась техника ИТ через нос (имеется риск носового кровотечения!). В то же время эксперты рекомендуют выполнение интубации через рот в условиях местной анестезии с помощью интубационного фиброскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа, если у пациента не имеется противопоказаний (ограниченное открывание рта, операция в ротовой полости и т. д.) или абсолютных показаний к интубации через нос [356].

Установка ИЛМ в сознании в условиях местной анестезии ротоглотки и подсвязочного пространства с последующей ИТ с помощью интубационного фиброскопа (гибкого интубационного видеоэндоскопа) или вслепую может быть приемлемой альтернативой [357–358]. Перед выполнением ФОИ в сознании через ИЛМ следует провести три предварительных теста: «Тест установки ИЛМ в сознании» — оценка возможности установки НВУ с учетом степени открывания рта (выбор рекомендуется делать в пользу наиболее мягких моделей НВУ); «Взгляд в сознании» — эндоскопическая оценка анатомии гортаноглотки через ИЛМ с анализом возможности выполнения интубации или необходимости выбора иного метода ИТ (например, предварительная трахеостомия); «Тест вентиляции в сознании» — оценка капнограммы, спирометрии при спонтанном дыхании через ИЛМ, что указывает на оптимальное положение ИЛМ относительно гортани и возможность проведения ИВЛ через ИЛМ в случае неудачи ИТ. Выполнение данной манипуляции в положении сидя облегчает поддержание ВДП в открытом состоянии, снижается риск аспирации [357].

ИТ в сознании под местной анестезией с помощью оптических стилетов или видеоларингоскопов (в т. ч. с использованием специальных гиперангулированных клинков для ИТ) показала эффективность и безопасность, сопоставимые с выполнением ФОИ [268, 359–371].

В нескольких исследованиях было продемонстрировано повышение успеха интубации при комбинированном применении видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов [372–373].

ИТ вслепую через нос может быть рассмотрена лишь при отсутствии технических возможностей для применения других техник, однако ее выполнение сопряжено с высоким риском травмы структур носоглотки, ротовой полости, гортани, кровотечения. Рутинное применение данной методики не рекомендуется!

Рекомендация 10. При наличии условий (оборудование, специалисты, время, способность пациента сотрудничать) следует рассматривать выполнение интубации в сознании в случаях: а) когда у пациента выявлены признаки любой из следующих ситуаций или их различные сочетания — трудной масочной вентиляции, трудной вентиляции через НВУ и трудной интубации; б) у пациента выявлены признаки трудной интубации и высокий риск аспирации; в) пациент с признаками трудной интубации неспособен перенести даже минимальное апноэ без десатурации; г) у пациента имеется высокий риск трудной интубации и прогнозируются трудности при выполнении экстренного инвазивного доступа к дыхательным путям; д) у пациента имеются признаки обструктивной патологии ВДП [252, 374–375] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 11. При выполнении интубации в сознании следует обеспечивать адекватный уровень местной анестезии ВДП, осуществлять непрерывную оксигенацию. Выполнять индукцию анестезии следует лишь после подтверждения правильного положения ЭТТ в трахее и ее свободной проходимости (визуальный контроль, показатели капнометрии и волюмоспирометрии при спонтанном дыхании через ЭТТ, соединенную с контуром наркозно-дыхательного аппарата) [252] (УДД — 3, УУР — С).

Комментарий. Данная методика остается методом первого выбора, повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений. Экспертами рекомендуется выполнение техники ИТ через рот в условиях местной анестезии с легкой седацией (или без нее) с помощью интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа [252]. При наличии возможности эксперты рекомендуют избегать использования стандартных ЭТТ из поливинилхлорида, а также подбирать минимальный размер трубки для профилактики блокирования ее проведения в трахею [376]. Оптимальным методом является использование армированных ЭТТ с мягким силиконовым кончиком, предназначенных для интубации через НВУ, трубок типа Паркера с клювовидным кончиком [377–378]. Срез ЭТТ на гибком эндоскопе должен быть ориентирован книзу для облегчения проведения в гортань [378–379]. Во время процедуры ФОИ рекомендуется проведение назальной оксигенации через стандартные назальные канюли или по методике высокопоточной оксигенации [380]. При проведении местной анестезии возможно использование различных методик; экспертами не рекомендуется превышать общую дозу лидокаина свыше 9 мг/кг (возможно применение растворов различной концентрации и их комбинация на разных этапах), также следует оценить адекватность анестезии ротоглотки перед началом манипуляции с помощью шпателя, санационного катетера типа Янкера и т. п. [381–382]. Проведение седации во время ФОИ не является обязательным элементом (у ряда пациентов — даже опасно) и не должно заменять неадекватную местную анестезию! Наибольшую безопасность при проведении седации (минимальный риск депрессии дыхания, адекватный уровень комфорта пациентов) продемонстрировали ремифентанил и дексмедетомидин [383–385].

Подтверждение положения ЭТТ в трахее (исключение интубации пищевода или главного бронха) должно осуществляться на основании визуализации картины через ЭТТ при применении гибкого эндоскопа или визуального подтверждения прохождения трубкой голосовых связок при применении видеоларингоскопа; оценки наличия и формы капнограммы («двойная проверка»). Анестезию следует начинать лишь при подтверждении факта успешной интубации и верной позиции ЭТТ! Манжету ЭТТ раздувать можно до, во время или после индукции анестезии. Решение должно основываться на риске аспирации, наличии активных движений пациента, кашля или риске смещения ЭТТ. В случае подозрения на разрыв манжеты ЭТТ, произошедший во время манипуляции, ее целостность путем раздувания следует проверить до выключения сознания пациента.

Анестезиолог должен иметь план действий на случай развития во время ФОИ ухудшения состояния пациента, нарушений газообмена и т. п. Возможные варианты действий могут включать: выполнение инвазивного доступа к дыхательным путям в сознании под местной анестезией, индукцию анестезии с готовностью к выполнению экстренной крикотиреотомии [386–387].

В качестве альтернативных вариантов при наличии оборудования и навыка возможно применение других методов интубации в сознании: установка ИЛМ в сознании в условиях местной анестезии ротоглотки и подсвязочного пространства с последующей интубацией с помощью гибкого интубационного ФБС (гибкого интубационного видеоэндоскопа) или вслепую; ИТ в сознании под местной анестезией с помощью оптических стилетов или видеоларингоскопов (в т. ч. с использованием специальных изогнутых клинков для ТИ) [358–369].

1. Эффективная вентиляция лицевой маской после индукции.

В случае, если у пациентов с прогнозируемыми трудными ТДП выбрана тактика проведения индукции анестезии с последующими попытками ИТ, рекомендовано осуществить т. н. двойную подготовку к выполнению экстренной крикотиреотомии — локация (пальпация или УЗ-верификация) и маркировка хрящей гортани до выключения сознания пациента, местная инфильтрационная анестезия в области перстнещитовидной мембраны, наличие ассистента, готового выполнить крикотиреотомию, и соответствующего оснащения.

В случае неудачи первой попытки прямой ларингоскопии рекомендуется придание пациенту улучшенного Джексоновского положения (или иных рекомендуемых положений), применение BURP-маневра, использование проводников для моделирования формы дистального конца ЭТТ.

Применение интубационного бужа повышает вероятность успешной интубации во время прямой ларингоскопии.

Использование интубационного катетера с каналом для вентиляции позволяет облегчить введение ЭТТ в трахею на фоне обеспечения непрерывной оксигенации.

Использование прямых клинков, клинков с изменяемой геометрией в ряде случаев улучшает шансы на успешную ИТ.

Применение видеоларингоскопов со специальными гиперангулированными клинками для трудной ИТ улучшает визуализацию гортани, повышает вероятность успешной ИТ и может быть рекомендовано в качестве альтернативной методики или техники первого выбора при прогнозируемой трудной ИТ и наличии устройства [289–303]. Рекомендуется придание дистальному концу ЭТТ формы «хоккейной клюшки» или применение интубационного бужа. После заведения ЭТТ с проводником через голосовую щель следует извлечь проводник для придания подвижности дистальному концу ЭТТ и ротировать ЭТТ срезом кверху по часовой стрелке на 90 градусов для облегчения ее заведения и снижения риска повреждения передней стенки трахеи.

Эндоскопически ассистированная интубация в виде комбинации прямой ларингоскопии и гибкого интубационного ФБС (гибкого интубационного видеоэндоскопа), оптического стилета повышает вероятность успешной ИТ и может быть рекомендована к применению как можно раньше при выявлении трудностей при прямой ларингоскопии. Также возможно применение эндоскопически ассистированной ИТ через специальные лицевые маски с клапаном для проведения эндоскопа в сочетании со специальными полыми орофарингеальными воздуховодами, что позволяет не прерывать ИВЛ во время манипуляции.

Использование ИЛМ (других ларингеальных масок, ларингеальной трубки) или комбинации данных НВУ с возможностью интубации через них и интубационного ФБС (или гибкого интубационного видеоэндоскопа) позволяет создать удобные условия для интубации на фоне обеспечения адекватной оксигенации и вентиляции и характеризуется высоким процентом успешных попыток.

Рекомендация 12. В случае неудачи первой попытки прямой ларингоскопии рекомендуется придание пациенту улучшенного Джексоновского положения (HELP-позиции и иных рекомендованных), применение BURP-маневра [274–287] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 13. В случае неудачи первой попытки прямой ларингоскопии рекомендуется применение интубационных проводников, бужей. Оптимально использование данных устройств с каналом для обеспечения непрерывной оксигенации в процессе интубации [304–311] (УДД — 3, УУР — С).

Рекомендация 14. В случае обеспечения эффективной масочной вентиляции и осуществления не более двух неудачных попыток ИТ с помощью прямой ларингоскопии рекомендуется применение следующих методик:

А. Использование видеоларингоскопов со специальными клинками с высокой кривизной (гиперангулированными клинками) для трудной ТИ [293, 295–296] (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Эта методика улучшает визуализацию гортани, повышает вероятность успешной ИТ и может быть рекомендована в качестве альтернативной методики или техники первого выбора при прогнозируемой трудной ТИ; рекомендуется придание дистальному концу ЭТТ формы «хоккейной клюшки». После заведения ЭТТ с проводником через голосовую щель следует извлечь проводник для придания подвижности дистальному концу ЭТТ и ротировать ЭТТ срезом кверху по часовой стрелке на 90 градусов для облегчения заведения в трахею.

Б. Использование ИЛМ (или интубационной ларингеальной трубки) для выполнения ИТ или комбинации ИЛМ (или НВУ других модификаций — ларингеальные трубки; ларингеальные трубки с возможностью интубации через них) с интубационным ФБС (гибким интубационным видеоэндоскопом) [312–317] (УДД — 3, УУР — В).

Комментарий. Данная методика позволяет создать удобные условия для интубации на фоне обеспечения адекватной вентиляции и характеризуется высоким процентом успешных попыток.

В. Применение оптических стилетов [319–324] (УДД — 3, УУР — С).

Г. Использование ФБС, применение комбинации прямой ларингоскопии (видеоларингоскопа) и гибкого интубационного эндоскопа [336–347] (УДД — 3, УУР — В).

1. Неудачная вентиляция лицевой маской после индукции + невозможная ИТ («нельзя интубировать — нельзя вентилировать»): рекомендуется оптимизация масочной вентиляции с помощью установки назо- или орофарингеальных воздуховодов, форсированного выведения нижней челюсти, применения техники вентиляции «в 4 руки», применение техники «VE» вентиляции без компрессии подчелюстного пространства, поворот головы на 15–20 градусов в сторону.

Рекомендация 15. В случае неэффективности традиционной техники масочной вентиляции рекомендовано применить ряд маневров — установка назо- или орофарингеальных воздуховодов, форсированное выведение нижней челюсти, применение техники вентиляции «в 4 руки», применение техники «VE» вентиляции без компрессии подчелюстного пространства (УДД — 3, УУР — С).

В качестве альтернативного варианта следует рассмотреть попытку проведения высокопоточной оксигенации через назальные канюли.

Применение НВУ с каналом для дренирования желудка (ларингеальных масок, ларингеальных трубок и др.) для экстренного обеспечения проходимости ВДП и вентиляции обеспечивает эффективную вентиляцию в сравнении с лицевой маской и снижает частоту неблагоприятных исходов [386, 388]. В ситуациях, когда выполнение ИТ абсолютно показано с учетом типа операции, рекомендуется применять интубационные НВУ, позволяющие выполнить ИТ после обеспечения адекватной вентиляции и стабилизации состояния пациента.

Чрескожная транстрахеальная оксигенация или струйная высокочастотная вентиляция (при наличии оборудования и опыта) может проводиться при неэффективности неинвазивных техник вентиляции. Однако применение транстрахеальной высокочастотной вентиляции при обструкции ВДП и наличии препятствия свободному выдоху опасно развитием баротравмы легких, пневмоторакса и пневмомедиастинума и противопоказано. В случае неэффективности данного метода или невозможности его реализовать следует незамедлительно переходить к крикотиреотомии (хирургической, с установкой трубки 6–7 мм с манжетой), которая, по данным последних исследований, является наиболее эффективным методом.

Крикотиреотомия должна рассматриваться как основная техника хирургического доступа к ВДП [386, 387, 389]. Анестезиологи должны быть обучены ее выполнению с применением стандартных коммерческих наборов или традиционного хирургического инструментария и ЭТТ с манжетой и внутренним диаметром 6–7 мм [386].

Рекомендация 16. С целью профилактики развития гипоксемии во время длительных попыток ИТ рекомендуется проведение апнейстической оксигенации с применением любых доступных методов (назальные канюли с подачей низкого или высокого потока 100 % кислорода, подача 100 % кислорода через рабочий канал гибкого эндоскопа), а также использование комбинации назальной оксигенации с масочной вентиляцией между попытками ИТ [194–201, 390] (УДД — 1, УУР — А).

Рекомендация 17. В ситуации «нельзя интубировать — нельзя вентилировать» после безуспешных попыток ИТ и выявления безуспешной масочной вентиляции рекомендуется незамедлительно применить НВУ для обеспечения экстренной оксигенации и вентиляции пациента [386, 388] (УДД — 3, УУР — В).

Рекомендация 18. В ситуации «нельзя интубировать — нельзя вентилировать» после безуспешных попыток ИТ и констатации безуспешной вентиляции через лицевую маску и НВУ следует незамедлительно перейти к выполнению экстренного инвазивного доступа к дыхательным путям для профилактики развития критических нарушений газообмена [386–387] (УДД — 3, УУР — В).

3.1.5. Варианты действий в случае прогнозируемых ТДП

1. Отказ от выполнения ИТ.

Выполнение регионарной или местной инфильтрационной анестезии может рассматриваться при соблюдении следующих условий:

• обеспечение на любом этапе оперативного вмешательства свободного доступа к ВДП пациента в случае необходимости;
• длительность регионарного блока должна гарантировать возможность выполнения оперативного вмешательства;
• в случае необходимости имеется возможность прервать выполнение операции для проведения ИТ в сознании или повторного выполнения регионарного блока;
• в наличии все необходимое оборудование, специалисты и план действий для обеспечения проходимости ВДП и респираторной поддержки в случае утраты сознания пациентом или развития осложнений, необходимости конверсии регионарной анестезии в сторону общей.

1. Проведение общей анестезии с использованием НВУ или лицевой маски.

Эффективное применение НВУ у пациентов с прогнозируемыми ТДП показало свою эффективность и безопасность [386, 391]. В то же время всегда имеется риск неудачи и следует оценивать факторы риска развития неудачной установки и вентиляции через НВУ до начала анестезии.

В случае, когда ИТ не показана абсолютно, вариант применения НВУ может быть рассмотрен при соблюдении следующих условий: у пациента нет высокого риска аспирации; вес пациента позволяет применять ИВЛ или вспомогательную вентиляцию в режиме поддержки давлением и достигать необходимых объемов без высокого уровня давления в дыхательных путях; в любой момент операции имеется доступ к ВДП; если возникнет необходимость к конверсии в сторону ИТ, это будет легко выполнимо.

В случае проведения анестезии с использованием НВУ обязательно следует разработать резервный план действий на случай развития нарушений газообмена!

1. Отмена оперативного вмешательства.
2. Выполнение ИТ — варианты:

• ИТ в сознании— назо-, оротрахеальная интубация, трахеостомия в сознании под местной анестезией с или без седации;
• ИТ после индукции анестезии— индукция анестезии после преоксигенации и проведения апнейстической оксигенации внутривенными гипнотиками с короткодействующими релаксантами с выключением спонтанного дыхания; индукция с сохранением спонтанного дыхания с помощью севофлурана или внутривенного гипнотика (пропофола, кетамина и т. п.).

1. Инициация вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации под местной анестезией перед началом индукции общей анестезии— крайне редко может рассматриваться при наличии технических и организационных возможностей у пациентов с высоким риском развития полной обструкции ВДП или трахеи (на фоне патологии средостения и т. п.) и критических нарушений газообмена [392–396].

В случае принятия решения о выполнении ИТ следует ответить на следующие вопросы:

• Если будет выполнена индукция общей анестезии, будет ли возможно выполнение ИТ с применением выбранных методик?

Ответ на данный вопрос будет зависеть от выявления у пациента признаков трудной ИТ и оценки вероятности успешного выполнения интубации в течение не более трех попыток прямой или непрямой ларингоскопии.

• Если ИТ будет неудачной, возможно ли обеспечение оксигенации пациента с помощью лицевой маски или НВУ?

Следует выявить у пациента наличие признаков трудной масочной вентиляции или неэффективной вентиляции через НВУ. В случае выявления указанных признаков у пациента с прогнозируемой трудной интубацией следует выбрать вариант ИТ в сознании, особенно в плановой ситуации у пациента, способного к сотрудничеству.

• Существуют ли еще факторы, повышающие риск развития нарушений газообмена у конкретного пациента?

Риск быстрой десатурации пациента — повышен у пациентов со сниженной функциональной остаточной емкостью легких (ФОЕ), высоким потреблением кислорода. Это обстоятельство лимитирует время на попытки ИТ.

Высокий риск аспирации — при наличии ресурсов следует выбрать вариант интубации в сознании.

Наличие обструктивной патологии ВДП — имеется высокий риск развития полной обструкции после индукции анестезии, поэтому показано выполнение интубации в сознании.

Недоступны дополнительные специалисты — в данном случае рекомендовано выполнение интубации в сознании.

Анестезиологи не компетентны в применении запланированных методик и оборудования или недоступно необходимое оборудование — в данном случае проведение индукции анестезии с выключением дыхания не рекомендуется.

Таким образом, возможно рассмотрение выполнения индукции анестезии у пациентов с прогнозируемой трудной ИТ в случае высокой вероятности успешной ИТ после трех попыток, отсутствия признаков трудной масочной вентиляции или вентиляции через НВУ и остальных благоприятных факторах пациента и обстановки.

Тактика действий в плановой ситуации — пациент с прогнозируемыми ТДП, способный к сотрудничеству. В данных условиях следует тщательно оценить риски всех вариантов, и выполнение индукции анестезии допустимо лишь в случае, если этот подход является столь же безопасным, как и интубация в сознании.

Тактика действий в плановой ситуации — пациент с прогнозируемыми ТДП, неспособный к сотрудничеству. В данных условиях возможны следующие варианты действий:

1. Сохранение спонтанного дыхания:

• выполнение ФОИ через нос с возможной мягкой фиксацией пациента на фоне местной анестезии ВДП с использованием атомайзеров и других распыляющих местные анестетики устройств;
• выполнение ФОИ под местной анестезией на фоне умеренной седации препаратами, не угнетающими дыхание и тонус ВДП (кетамин, дексмедетомидин);
• индукция анестезии с помощью ингаляционных анестетиков или внутривенных гипнотиков с сохранением спонтанного дыхания.

1. Выключение спонтанного дыхания — проведение быстрой последовательной индукции после тщательной преоксигенации, подготовки и готовности к экстренному инвазивному доступу («двойной подготовки»).

Тактика действий в экстренной ситуации — пациент с прогнозируемыми ТДП. Особенности данной категории пациентов включают гипоксемию, повышенное потребление кислорода, неэффективность преоксигенации, быструю десатурацию на фоне повторных попыток интубации, дефицит времени на оценку и подготовку пациентов, высокий риск аспирации и ограничение возможности проведения масочной вентиляции. В ряде случаев пациенты не способны к сотрудничеству, отмена или перенос оперативного вмешательства невозможны.

Тактика анестезиолога при наличии времени и условий должна состоять в попытке выполнения интубации в сознании. В случае невозможности реализации такого подхода показано выполнение быстрой последовательной индукции с привлечением наиболее компетентного специалиста и подготовкой всего спектра необходимого оборудования, в т. ч. обеспечения «двойной подготовки» к инвазивному доступу к ВДП. Несмотря на противоречивые данные, рекомендуется применение приема Селика во время данной методики индукции, и лишь в случае трудностей во время ларингоскопии и ИТ, установки НВУ возможно уменьшение степени давления на перстневидный хрящ на время манипуляции [397]. Следует приготовить НВУ с каналом для дренирования желудка и возможностью ИТ через них для применения в случае неудачной ИТ с целью изоляции ВДП, декомпрессии желудка, обеспечения вентиляции и возможного выполнения ИТ (если абсолютно показана).

3.2. Хирургическое лечение

В ряде случаев у пациентов с обструктивной патологией ВДП и высоким риском развития полной обструкции после выключения сознания следует рассмотреть в качестве начального плана выполнение крикотиреотомии или трахеостомии в условиях местной анестезии в сознании.

Инвазивный доступ к ВДП также показан при неэффективной вентиляции через лицевую маску или НВУ после индукции анестезии и невозможности выполнить ИТ (ситуация «нельзя интубировать — нельзя вентилировать»). Чаще всего такая ситуация развивается после неоднократных неудачных попыток прямой ларингоскопии вследствие скопления секрета и крови в ротоглотке, развития отека или травмы структур гортаноглотки. Рекомендуется переходить к выполнению крикотиреотомии незамедлительно после констатации неудачной вентиляции после безуспешных попыток ИТ!

Крикотиреотомия должна рассматриваться как основная техника инвазивного доступа к ВДП. Анестезиологи должны быть обучены ее выполнению с применением стандартных коммерческих наборов или традиционного хирургического инструментария. Возможно применение методик пункционной крикотиреотомии с помощью широкой канюли (возможна лишь при пальпируемой перстнещитовидной мембране) или хирургической крикотиреотомии с установкой в обоих случаях трубки малого диаметра 6–7 мм с манжетой), которая, по данным последних исследований, является наиболее эффективным методом [386]. Применение трубок с манжетой позволяет обеспечить проведение ИВЛ и установить окончательный контроль над проходимостью ВДП на время анестезии. При отсутствии специальных наборов рекомендуется использование брюшистого скальпеля № 10, ЭТТ размера № 6–7 с манжетой и интубационного бужа для выполнения хирургической крикотиреотомии. При пальпируемой перстнещитовидной мембране рекомендуется выполнение горизонтального разреза, при непальпируемой — вертикального разреза длиной 5–7 см с последующей дилатацией тканей для идентификации мембраны и последующим ее горизонтальным разрезом.

Рекомендация 19. Крикотиреотомия должна рассматриваться как основная техника инвазивного доступа к дыхательным путям. Анестезиологи должны владеть и постоянно поддерживать навык ее выполнения с применением стандартных наборов или традиционного хирургического инструментария и ЭТТ с манжетой и внутренним диаметром 6–7 мм [398–405] (УДД — 3, УУР — В).

4. Реабилитация

4.1. Принципы экстубации больных

Ведение пациента с проблемами при поддержании проходимости ВДП не заканчивается установкой ЭТТ в трахею. Поэтому также необходимо иметь стратегию экстубации пациента, причем она должна быть логически связана с тактикой интубации пациента в каждом конкретном случае. Это необходимо, поскольку всегда после экстубации трахеи существует вероятность развития различных осложнений, некоторые из которых могут потребовать выполнения повторной ИТ. Имеющаяся статистика указывает на высокий риск неудач при реинтубации, а также на частоту серьезных осложнений, связанных с этой процедурой [406]. Причиной этого является то, что повторная ИТ всегда технически сложнее, часто связана с имеющейся уже гипоксией, гиперкапнией, нарушениями гемодинамики, выполняется персоналом, находящимся в стрессовом состоянии. Кроме того, зачастую требуются навыки и оснащение, которые отсутствуют на момент выполнения процедуры. Поэтому реинтубация всегда должна рассматриваться как процедура высокого риска и к ней следует готовиться.

Существующие данные литературы указывают на снижение частоты развития осложнений при наличии у анестезиолога четкой тактики экстубации пациента.

Эта тактика должна учитывать особенности состояния пациента, особенности выполненного оперативного вмешательства, уровень навыков и оснащенность анестезиолога.

Необходимо оценивать вероятность возникновения осложнений после экстубации пациента, вентиляция и/или интубация которого сопровождались трудностями. Кроме того, в результате ряда оперативных вмешательств состояние ВДП также может измениться (отек, гематома, дренажи, зонды и т. п.). Следует помнить, что отсутствие проблем на этапе интубации пациента не всегда означает полную невозможность развития осложнений после экстубации данного больного!

Разработанная анестезиологом тактика действий при экстубации больного должна обязательно включать в себя следующие пункты [406]:

1. Оценка готовности пациента к экстубации, определение места и времени ее выполнения.
2. Рассмотрение и оценка всех рисков и пользы для конкретного больного следующих возможных вариантов экстубации:

• экстубация в сознании после декураризации и полного пробуждения больного (стандартная тактика экстубации);
• экстубация после проведения декураризации и восстановления самостоятельного дыхания у пациента, находящегося в состоянии глубокой седации.

1. Тщательная оценка всех возможных факторов, которые могут привести к нарушению эффективного самостоятельного дыхания после экстубации. Для исключения возможных нарушений проходимости дыхательных путей после экстубации следует проводить «тест с утечкой», при наличии указаний на возможные осложнения — УЗ-сканирование ВДП и трахеи.
2. Формулирование плана действий на случай, если после экстубации пациента развиваются нарушения дыхания, сопровождающиеся критическими нарушениями газообмена.
3. Рассмотрение необходимости, возможности и предполагаемой длительности применения устройств, которые могут обеспечить оксигенацию больного и служить в качестве проводников для установки ЭТТ в случае реинтубации. Эти устройства должны быть достаточно жесткими для облегчения ИТ и полыми для обеспечения оксигенации или вентиляции. Применение этих устройств способствует реализации тактики «обратимой экстубации», позволяющей обеспечивать газообмен на необходимом уровне и быстро и безопасно выполнять реинтубацию больного. Возможные варианты включают экстубацию с установкой до пробуждения больного ИЛМ, экстубацию с установкой в трахею до или после пробуждения больного тонкого трубкообменника или катетера с возможностью оксигенации [406–408].

Рекомендация 20. Рекомендуется разработать тактику действий, которой анестезиолог будет руководствоваться при прекращении респираторной поддержки и экстубации пациента. Перед экстубацией следует выполнять «тест с утечкой» для исключения развития нарушений проходимости ВДП и трахеи. При наличии показаний и условий (оборудование и подготовленный персонал) рекомендуется рассмотреть выполнение УЗ-оценки проходимости ВДП и трахеи, эндоскопической оценки структур гортаноглотки (выполняется через ротовую полость с помощью видеоларингоскопов или гибких эндоскопов) для выявления возможных нарушений проходимости [406–411] (УДД — 3, УУР — С).

Рекомендация 21. У пациентов, которым выполнялись многократные попытки ИТ, имеющих риск развития нарушений газообмена или проходимости ВДП и высокую вероятность повторной ИТ, следует рассмотреть применение тактики «обратимой экстубации» с использованием устройств для проведения оксигенации и применения в качестве проводников при необходимости выполнения реинтубации [406, 412–414] (УДД — 4, УУР — С).

4.2. Принципы дальнейшего ведения больных в послеоперационном периоде

Каждый случай проблем, возникших с обеспечением проходимости ВДП на любом этапе ведения пациента в периоперационном периоде, должен быть документирован в истории болезни. Рекомендуется осуществлять сбор данной информации для дальнейшего анализа причин развития этих ситуаций и разработки методов их профилактики. Возможно использование специальных бланков трудной интубации, отражающих все обстоятельства развития данных ситуаций или шкалу трудной интубации Adnet (см. приложения 9–12) [83].

Пациент должен быть проинформирован о сложившейся ситуации с четким изложением причин ТДП и рекомендациями о необходимости в дальнейшем сообщить анестезиологам об имевших место трудностях. Целесообразно также объяснить пациенту, какие конкретно методы были неудачными, а какие имели успех. Возможно заполнение и предоставление пациенту специальной памятки (см. приложение 13).

Анестезиолог должен оценивать и отслеживать состояние пациентов для своевременной диагностики развития осложнений, связанных с имевшимися трудностями при обеспечении проходимости ВДП. Эти осложнения включают (но не ограничиваются) отек гортаноглотки, кровотечение, перфорацию трахеи или пищевода с развитием пневмомедиастинума, медиастинита, аспирацию [401, 404]. Пациентов следует информировать о симптоматике, связанной с развитием возможных осложнений, — боль в горле, боли и отечность в области шеи, боли в груди, подкожная эмфизема, трудности при глотании.

Выполнение рекомендаций оценивается в соответствии с представленными в табл. 6 критериями оценки качества медицинской помощи, которые реализуются во всех стационарах, оснащенных в соответствии с требованиями нормативной базы.

Таблица 6. Критерии оценки качества медицинской помощи

Table 6. Criteria for assessing the quality of medical care

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Проведены оценка ВДП и прогнозирование ТДП. Результаты оценки риска трудной масочной вентиляции, трудной установки НВУ, трудной интубации зафиксированы в истории болезни

При выявлении факторов риска ТДП анестезиолог зафиксировал это в истории болезни, сформулировал и записал основной и резервный планы действий, организовал присутствие необходимых специалистов и обеспечил наличие необходимого оборудования в операционной

Анестезиолог провел преоксигенацию 100 % О₂ через лицевую маску в течение не менее 3 мин (в течение 1 мин и 8 форсированных вдохов при дефиците времени) или до достижения EtO₂ ≥ 90 % (при наличии мониторинга)

После безуспешных попыток интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии (не более двух попыток) анестезиолог выполнил третью попытку интубации с помощью оборудования для непрямой ларингоскопии (при наличии): видеоларингоскопов со специальными клинками с высокой кривизной для трудной интубации; оптических стилетов; гибкого интубационного эндоскопа и их комбинации с видеоларингоскопами

После трех неудачных попыток интубации трахеи анестезиолог выполнил установку НВУ (оптимально — с дренажным каналом), обеспечил надежную защиту ВДП, эффективную вентиляцию

В случае безуспешной интубации, безуспешной вентиляции с помощью лицевой маски и/или НВУ анестезиолог незамедлительно, не дожидаясь развития нарушений газообмена, выполнил или организовал выполнение инвазивного доступа к ВДП в варианте экстренной крикотиреотомии

Перед выполнением экстубации пациента анестезиолог оценил риск развития во время анестезии нарушений проходимости ВДП и трахеи — выполнил «тест с утечкой», при наличии показаний и условий провел УЗ-исследование ВДП и трахеи, осмотр рото- и гортаноглотки (с помощью видеоларингоскопа, фибробронхоскопа)

ВДП — верхние дыхательные пути; НВУ — надгортанные воздуховодные устройства; ТДП — «трудные дыхательные пути».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Андреенко А.А. — разработка рекомендаций, выполнение поиска в базах данных, перевод результатов иностранных метаанализов, данных международных исследований, рекомендаций, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Братищев И.В., Гаврилов С.В., Зайцев А.Ю., Пиковский В.Ю., Стадлер В.В., Стамов В.И. — разработка рекомендаций, выполнение поиска в базах данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Источник