Все способы пластики пахового канала
Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.
Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.
За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.
После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.
Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.
Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.
Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.
При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.
Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.
Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.
После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.
Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.
Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.
Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.
Источник
Все способы пластики пахового канала
а) Показания для чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):
— Абсолютные показания: при паховых грыжах с большим дефектом задней стенки, повторных грыжах.
— Противопоказания: предыдущая операция в забрюшинном пространстве. Общее неоперабельное состояние.
— Альтернативные операции: предбрюшинная пластика сеткой по Вонтцу и Стоппе.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек при повторных операциях.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Атрофия яичка (менее 1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая боль в паховой области (менее 2% случаев)
— Рецидив (0,8-4% случаев)
— Летальность (менее 0,1% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки. Иссечение старого рубца.
ж) Этапы чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):
— Принцип пластики
— Рассечение поперечной фасции
— Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом
— Фиксация сетки к связке Купера
— Фиксация сетки к брюшной стенке
— Предбрюшинное размещение сетки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— При значительном рубцевании пересеките эпигастральные сосуды.
— Предупреждение: избегайте передавпивания семенного канатика слишком туго натянутой сеткой.
— Фиксируйте сетку к связке Купера только под визуальным контролем.
— Предупреждение: опасайтесь кровотечения (corona mortis).
— Если возможно, не захватывайте фасцию наружной косой мышцы во время чрезмышечной фиксации брюшной стенки.
и) Меры при специфических осложнениях:
— При кровотечении используйте прижатие, накладывайте гемостатические швы только под контролем зрения.
— Если эпигастральные сосуды повреждены, резецируйте их.
к) Послеоперационный уход после чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):
— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):
1. Принцип пластики
2. Рассечение поперечной фасции
3. Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом
4. Фиксация сетки к связке Купера
5. Фиксация сетки к брюшной стенке
6. Предбрюшинное размещение сетки
1. Принцип пластики. Принцип предбрюшинной пластики сеткой — укрепление задней стенки пахового канала предбрюшинным сетчатым протезом. Эта сетка должна быть надежно фиксирована к связке Купера и передней брюшной стенке.
2. Рассечение поперечной фасции. После выделения задней стенки пахового канала поперечная фасция рассекается вдоль по всей длине. При рецидивных и очень больших грыжах для гарантии безопасного размещения предбрюшинной сетки должны быть резецированы эпигастральные сосуды. Края фасции захватываются острыми зажимами и тупо отводятся от ретрофасциального предбрюшинного пространства маленьким марлевым тупфером.
3. Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом. Сетка выкраивается в форме прямоугольника размером 12 х 15 см и затем разрезается с короткой стороны на треть длины. Разрез сшивается над семенным канатиком тремя отдельными швами (полипропилен размер 0). Отверстие не должно быть слишком узким для свободного прохождения семенного канатика.
4. Фиксация сетки к связке Купера. Фиксация сетки начинается с ее прикрепления к связке Купера. Оказалось очень эффективным вначале проводить каждый шов через связку Купера в форме U-образного стежка, и лишь затем прошивать сетку. В отличие от техники, показанной здесь, авторы предпочитают U-образные стежки, которые идут кнутри, с узлами на обратной стороне сетки.
Для надежной фиксации сетки требуется приблизительно три стежка.
5. Фиксация сетки к брюшной стенке. За полным прикреплением сетки к связке Купера следует фиксация к брюшной стенке. Стежки можно проводить через апоневроз наружной косой мышцы. Для фиксации сетки необходимо наложить три чрезмышечных стежка.
6. Предбрюшинное размещение сетки. Правильно размещенная сетка прикреплена и к связке Купера, и к передней брюшной стенке. Она должна лежать без натяжения, и пришивается только под контролем зрения, особенно в ее боковой части. Необходимо убедиться в том, что нервы, проходящие в этой области, не повреждены.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Паховые грыжи
Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:
3. собственно паховая;
Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.
Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.
Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж
Особенности оперативного лечения скользящей грыжи
При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.
Способы пластики при паховых грыжах
Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:
1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);
2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала
Способ Мартынова
Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.
1. прочный рубец из однородных тканей;
2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.
Способ Жирара
Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.
1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;
2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Источник
Все способы пластики пахового канала
При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики используют все перечисленные способы укрепления задней стенки (способы Бассини, Постемпского и др.). Однако наибольшее укрепление медиального отдела задней стенки достигается способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов.
Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.
Долго предпринимали попытки использовать для пластики пахового канала сетки из искусственных материалов. Часто это заканчивалось неудачей из-за осложнений, связанных с высокой реактогенностью примененных материалов. Лишь недавно, когда были созданы сетки из полипропилена, результаты такой пластики стали несравненно лучше. Сейчас такие операции под названием способ Лихтенштейна (I.L. Lichtenstein) выполняются все чаще и с большим успехом.
Заслуживают внимания и быстро развивающиеся способы лапароскопической герниопластики. Чаще всего ослабленные паховые промежутки укрепляют полипропиленовой сеткой из внутрибрюшинного или предбрюшинного доступа. Подкупают малая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2—3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе. Однако высокая стоимость операций и пока еще большое количество противопоказаний вызывают определенную сдержанность хирургов в оценке этих способов.
Источник
