Возможные проблемы недоношенного ребенка при энтеральном способе кормления

Ранний «агрессивный» подход к питанию заключается в раннем назначении энтерального питания, чтобы:
(1) обеспечить стимуляцию работы ЖКТ введением трофического питания;
(2) обеспечить более подходящее сочетание питательных веществ;
(3) избежать длительного парентерального питания.

Повышенный риск возникновения ЯНЭК является наиболее частой причиной, ограничивающей начало и последующее расширение энтерального питания. Очевидно, что риск ЯНЭК заставляет с большой осторожностью начинать энтеральное кормление глубоко недоношенных детей сразу после рождения, поскольку известно о незрелости некоторых физиологических и гормональных механизмов на таких ранних сроках гестации. Тем не менее раннее энтеральное питание предотвращает атрофию кишечника, стимулирует созревание ЖКТ, может существенно увеличить толерантность к проводимому энтеральному питанию, а также снизить частоту возникновения ЯНЭК, особенно при использовании молозива и грудного молока.

Несмотря на настороженность в отношении повышенного риска ЯНЭК при раннем энтеральном питании, к настоящему времени проведено недостаточно исследований, которые могли бы помочь разработать алгоритмы энтерального питания глубоко недоношенных детей. Небольшое количество исследований, посвященных вопросам физиологии, помогают придерживаться более правильной тактики в питании недоношенных новорожденных, но не дают полного понимания проблемы энтерального кормления.

Часто метаанализы исследований, которые касаются данной проблемы, не дают окончательного ответа на многие вопросы из-за существования различий в проведении исследований, что затрудняет сравнение их результатов. Также сложно проводить обобщения безопасности и эффективности используемых методик по питанию детей. Известно несколько исследований по энтеральному питанию, демонстрирующих в качестве основного исхода снижение частоты ЯНЭК, но большинство из них отличаются недостаточной исследовательской мощностью.

К 24 нед гестации ЖКТ анатомически хорошо развит и обнаруживается большинство пищеварительных ферментов. Секреция и кислотность желудочного сока достаточны для осуществления внутрижелудочного пищеварения, и, несмотря на относительно низкую активность лактазы, количество и активность этого фермента достаточны для усвоения лактозы. Исключение составляют наиболее недоношенные дети. Вместе с тем ограниченная моторика ЖКТ является самым значимым сдерживающим фактором для успешного проведения энтерального кормления глубоко недоношенных детей.

По сравнению с доношенными детьми у этой категории младенцев больше время опорожнения желудка и продвижения пищи по кишечнику, т.к. стабильная моторика ЖКТ устанавливается только к сроку гестации 32-34 нед.

Минимальное энтеральное питание. Не существует универсального определения минимального энтерального питания, но обычно под ним понимают назначение небольшого количества (5-25 мл/кг/сут) грудного молока и/или смеси. Такое минимальное энтеральное питание также называют первичным (имеющим первостепенное значение, учитывая его роль в стимуляции работы ЖКТ), трофическим (за его положительное влияние на развитие кишечника) и непитательным (поскольку его нельзя отнести к основному источнику питания ребенка).

Исследования, проведенные на новорожденных животных, показывают, что даже короткие периоды раннего энтерального кормления могут значительно увеличить объем слизи в кишечнике. Как показали исследования, прямой контакт грудного молока с поверхностью кишечника увеличивает его массу и ускоряет синтез ДНК. Исследования доношенных и недоношенных новорожденных продемонстрировали, что энтеральное кормление приводило к значительному постнатальному увеличению секреции и концентрации в плазме и просвете кишки некоторых гастроинтестинальных гормонов, которые имеют значение для стимуляции роста, моторики кишечника, увеличения объема кишечной слизи, а также оказывают влияние на метаболизм в поджелудочной железе и печени.

Даже минимальное энтеральное кормление обеспечивало подъем этих гормонов кишечника, что напоминает клиническую картину у здоровых доношенных младенцев. Значительное увеличение концентрации этих гормонов отмечалось даже в случае, когда объем энтерального питания за 6 сут составлял 12 мл/кг.

Впервые минимальное энтеральное питание стали применять с целью предупреждения нежелательных последствий, связанных с отсутствием стимуляции энтеральным питанием работы ЖКТ. Это позволяло избегать стрессового воздействия на незрелый кишечник. Несмотря на то что не во всех исследованиях отмечали одинаковые исходы, к положительным эффектам отнесли сокращение времени, необходимого для достижения полного объема энтерального кормления, лучшие прибавки массы тела, менее выраженную непереносимость энтерального питания, меньшую потребность в фототерапии, увеличение концентрации гастрина в сыворотке крови, улучшение работы тонкой кишки и уменьшение сроков госпитализации.

По сравнению со смесью грудное молоко имеет значительные преимущества в плане профилактики инфекций, аллергии и ЯНЭК у недоношенных детей. В большинстве неонатальных центров при выборе питания для первых кормлений предпочтение отдают грудному молоку. Однако нефортифицированное грудное молоко и разбавленная смесь, если их применяют в качестве единственных источников питания для ребенка, не обеспечивают его достаточным количеством белка, необходимым для поддержания скорости постнатального роста, аналогичной внутриутробной. Такое питание не может стимулировать моторику кишечника так же хорошо, как это делают более концентрированные смеси.

В настоящее время отсутствуют какие-либо заключения относительно сравнения толерантности смесей (с фортификаторами и без них) и грудного молока. Установлено только, что фортифицированное грудное молоко не приводит к задержке опорожнения желудка.

В серии систематических обзоров Кокрановской базы данных было сделано заключение, что:
(1) минимальное энтеральное питание уменьшает сроки достижения полного объема энтерального кормления и сокращает продолжительность госпитализации;
(2) слишком мало информации, чтобы рекомендовать раннее, а не отсроченное проведение минимального энтерального питания;
(3) быстрое расширение питания приводит к лучшим прибавкам массы тела, но недостаточно данных для уточнения влияния скорости расширения на частоту возникновения ЯНЭК.

Даже выполненный недавно обзор по трофическому питанию выявил:
(1) снижение сроков госпитализации и более быстрое достижение полного объема энтерального кормления у тех новорожденных высокого риска, которые получали трофическое питание;
(2) увеличение сроков госпитализации и сроков достижения полной энтеральной нагрузки при значительном сокращении частоты ЯНЭК (на основании результатов только одного исследования проведения трофического питания);
(3) невозможность точного определения условий начала кормления — с голодной паузы, трофического питания или с быстрого расширения объемов энтеральной нагрузки (из-за ограничений в проведении анализируемых исследований).

Было проведено несколько исследований с целью определения, действительно ли какие-то клинические ситуации могут служить противопоказанием к минимальному энтеральному питанию или само по себе энтеральное кормление является фактором риска ЯНЭК. Представление о нормальной физиологии переходного периода и клинических особенностях, связанных с развитием ЖКТ, позволяет выделить некоторые ситуации, при которых приходится воздерживаться от проведения минимального энтерального питания или расширения питания. Любое состояние, которое способно ухудшить кровоток в кишечнике, может служить противопоказанием к энтеральному питанию.

Исследования, проведенные на новорожденных животных, показали, что при энтеральном кормлении гипотония и асфиксия могут быть предрасполагающими к повреждению кишечника факторами. Исследований физиологических механизмов энтерального питания у недоношенных детей не проводили, но резонно предположить, что у некоторых из этих детей в аналогичных ситуациях будут нарушаться целостность и функции кишечника.

Поскольку часто отсутствует диагностическая возможность выявления этих детей, в клинической практике часто на несколько суток задерживают начало энтерального кормления больных или наиболее маловесных недоношенных новорожденных.

Используемые в настоящее время режимы кормления глубоко недоношенных новорожденных приводят к задержке постнатального роста. Для создания основанных на данных доказательной медицины стратегий по питанию недоношенных детей необходимо получить больше информации. Целью данных стратегий должно быть достижение постнатальных скоростей роста, аналогичных внутриутробным.

Важнейшими вопросами для дальнейших исследований могут стать безопасные предельные дозы аминокислот, более точные маркеры протеиновой токсичности, побочные эффекты и механизмы действия инсулина в аспекте нутритивной поддержки, характеристики ответной реакции новорожденного на стресс, действие широко применяемых в неонатологии лекарственных препаратов на нутритивный метаболизм и частота возникновения ЯНЭК при использовании различных методик вскармливания детей. Этот перечень не является окончательным и может быть продолжен. Когда будут получены ответы на эти вопросы, можно будет приступать к изучению влияния питания на дальнейший рост и развитие детей.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Вскармливание недоношенных детей

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспечении пищевыми веществами и энергией, начиная с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное питание позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Предпочтение отдается грудному вскармливанию.

Материнское молоко – уникальный продукт! Оно содержит все необходимые недоношенному ребенку питательные вещества — белки, жиры и углеводы соответственно его сроку гестации, в лучшем соотношении и в легко усваиваемой форме. Но это не только идеальное питание – у грудного молока есть еще одна важнейшая функция: грудное молоко защищает ребенка от инфекций, в том числе от некротического энтероколита, потому что с молоком он получает материнские антитела и другие биологически активные вещества. Таких компонентов нет, и не может быть даже в самой лучшей искусственной смеси. На сегодняшний день в адаптированные молочные смеси удалось добавить примерно только 40 биологически активных компонентов из 400, содержащихся в грудном молоке.

Трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей вызваны определенными особенностями:

Отсутствие или снижение рефлексов сосания и глотания, особенно до 34-й недели гестации.
Снижение перистальтики кишечника, приводящее к вздутию живота.
Малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого.
Снижение активности лактазы (фермента расщепляющего углеводы).
Низкое всасывание жиров из-за пониженной продукции желчных кислот и эмульгирования.
Внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, витаминов А, С, Е, микроэлементов и железа меньше, чем у доношенных.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

Выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации.
Предпочтение отдается раннему началу питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3-х часов после рождения ребенка и обязательно не позднее, чем через 6-8 часов; иногда в тяжелых случаях через 10-12 часов после рождения).
Обязательное проведение «минимального» энтерального питания. «Минимальное» энтеральное питание очень часто сочетается с частичным парэнтеральным питанием, т.е. поступлением питательных веществ одновременно через зонд в желудок и внутривенно. При полном парентеральном питание введение питательных веществ производится только внутривенно, а зондовое питание отсутствует.
Использование энтерального питания в максимально возможном объеме; расчет объема грудного молока/смеси производится с учетом физиологических потребностей недоношенного ребенка и тяжести состояния. В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8 — 3,0 г/кг/сут белка в сутки. Потребление более высоких содержаний белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что даже глубоко недоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его потребность в белке. Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки. Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепления, минуя лимфатическую систему. Предполагается, что недоношенные дети должны получать около 10 — 14 г/кг углеводов. Сниженная активность лактазы, составляющая на 28 — 34 неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми.
Использование в питании недоношенных детей женского молока, которая родила преждевременно, не позволяет обеспечить адекватных темпов роста у глубоконедоношенных детей. Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при использовании «обогатителей» грудного молока. Фортификаторы – это белково-минеральные комплексы, которые добавляются в небольшое количество, сцеженное грудное молоко матери ребенка.
При искусственном вскармливании использование только специализированных молочных смесей, предназначенных для недоношенных детей. Смеси для недоношенных детей — высококалорийные, с более высоким содержанием легкоусвояемого белка и углеводов, минералов и витаминов, необходимых для роста и развития недоношенного ребенка.

Способы вскармливания недоношенных детей.

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери на первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8 разовый режим кормления. При удовлетворительном состоянии ребенка возможно грудное вскармливание по требованию.
Детям с массой тела 1500- 2000 г, находящихся в состоянии средней тяжести, проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление.
Глубоко недоношенные новорожденные вскармливаются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии.

Этапы перехода от зондового вскармливания недоношенного ребенка к прикладыванию ребенка к груди матери.

1 этап – зондовое вскармливание. Ребенок находится в кювезе или в кроватке с подогревом. Во время кормления через зонд ему дается пустышка, это способствует созреванию сосательного рефлекса.

2 этап – ребенка можно приложить к груди (метод «Кенгуру»). Ребенок лижет сосок – непитательное кормление.

3 этап – ребенок находится на зондовом кормлении, но одновременно прикладывают к груди или предлагают молоко через бутылочку.

4 этап – ребенок прикладывается к груди матери без дополнительных приспособлений.

Источник