Внутрикостная инфузия
У взрослых пациентов внутрикостную инфузию используют при проведении сердечно-легочной реанимации, анафилактическом шоке, транспортировках больных в неприспособленных условиях, обширных ожогах, отеках, при проведении неотложных анестезий, например, на фоне судорожного синдрома или выраженного психомоторного возбуждения у больного.
Противопоказания
Если кость сломана, имеется остеомиелит пунктируемой кости или воспаление в месте пункции, естественно, эту конечность для ВКИ использовать нельзя. Метод ВКИ не применяют для проведения длительной инфузионной терапии. Во-первых, это неудобно, так как введение препаратов можно проводить, только создавая значительное давление в игле. Во-вторых, существует риск развития остеомиелита, лечение которого достаточно сложно.
Внимание. Перейдите на традиционный способ введения лекарственных средств, как только такая возможность появится. В любом случае ВКИ не должна продолжаться более суток.
Место пункции
Для доступа чаще используют
1. Прокимальный эпифиз большеберцовой кости. У взрослых – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность большеберцовой кости); У детей – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1-2 см в дистальном направлении от бугристости большеберцовой кости.
2. Передневерхняя ость подвздошной кости.
3. Наружную поверхность пяточной кости — с наружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от наружной лодыжки.
Инструментарий
1. Антисептик для обработки кожи;
2. Шприц 5 мл, заполненный 1-2% раствором лидокаина;
3. Внутрикостная игла 14-16 G или шприц-пистолет для внутрикостных инъекций для взрослых;
4. Внутримышечная игла G20.
Техника внутрикостной инфузии
1. Кожу в месте вкола иглы тщательно обрабатывают раствором антисептика;
2. Кожу и подкожную клетчатку, надкостницу обезболивают введением 1-3 мл 1- 2% раствора лидокаина (игла вводится «до упора в кость». Больным, находящимся без сознания, анестезию не производят;
3. Внутрикостную иглу вводят в кость под углом 90 градусов вращательными движениями, стараясь, чтобы она не отклонялась при этом от оси, на глубину не менее 1,5-2 см.
Или используют шприц-пистолет для внутрикостных инъекций согласно прилагаемой к нему инструкции. Эффективность обоих методов введения внутрикостной иглы сопоставимы. Если внутрикостной иглы нет, для этих же целей вполне успешно можно использовать иглы для эпидуральной анестезии G16-18;
Признаки правильной установки иглы:
- В момент, когда игла проникает в спонгиозное вещество кости, возникает ощущение «провала»;
- Игла должна плотно держаться в костной ткани, не шататься при попытке ее осторожного покачивания;
- После извлечения мандрена из просвета иглы может вытечь (не у всех больных) небольшое количество крови;
- Ощущается небольшое сопротивление при введении растворов шприцем;
- Не наблюдается отека тканей в месте введения внутрикостной иглы.
Внимание. Если пункция не удалась, нельзя повторять попытку, пунктируя ту же самую кость. Смените место пункции.
4. Если больной в сознании, в иглу медленно вводят 2-3 мл 1-2% раствора лидокаина – для уменьшения болевых ощущений на введение препаратов, вызванных раздражением барорецепторов, расположенных в костной ткани;
5. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы, давление крови в ней в составляет 10-35 мм рт. ст. Поэтому внутривенная система стандартной высоты непригодна для проведения инфузии жидкости внутрикостно.
Введение лекарственных средств проводят: шприцевыми болюсами, шприцевым дозаторами или используются растворы в пластиковых мешках с устройствами для нагнетания жидкостей под давлением (до 300 мм рт. ст.);
6. Внутрикостно можно вводить те же медикаменты, что и в периферические вены. Но все же гиперосмолярные солевые растворы, препараты для парентерального питания, лучше не назначать. Действие лекарственных средств при внутрикостной инфузии развивается несколько медленней, по сравнению с внутривенным введением, но особого практического значения это не имеет.
7. Благодаря прочному закреплению иглы в костной ткани, дополнительно ее можно не фиксировать. После окончания инфузии в иглу вставляют мандрен и закрывают асептической повязкой.
Осложнения
Остеомиелит, чаще всего ограниченный, возникает с частотой 1
Источник
Внутрикостный способ введения это
Внутрикостное введение лекарственных препаратов является аналогом внутривенного. Внутрикостно можно вводить те же самые препараты и в тех же дозировках, что и внутривенно. (1. Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Пункт: 11.03.003 — Внутрикостное введение лекарственных препаратов. 2. Министерство здравоохранения РФ. Методические руководства. Венозный доступ. Год утверждения: 2019 г. Цитата «…внутрикостно вводятся растворы лекарственных
средств, рекомендованные для внутривенного введения в периферические вены;
− дозировки препаратов при внутрикостной и внутривенной инфузии идентичны»). Однако внутрикостной путь используется в качестве парентерального введения лекарственных препаратов.Мы же 40 лет используем внутрикостное введение лекарственных препаратов для лечения конкретных заболеваний и патологических процессов: различные болевые синдромы, спастичность после инсульта и при рассеянном склерозе, диабетическая полинейропатия, спондилиты и сакроилеиты, артрозы и др.
При комплексном региональном болевом синдроме внутрикостная терапия в кости руки также приводит к быстрому регрессу боли и отёка кисти. При выраженном поясничном асептическом спондилодисците (Модик1) внутрикостная терапия в подвздошные ости и остистые отростки поясничных позвонков приводит к быстрому уменьшению отеков в мягких тканях поясничной области и нижних конечностей, форсирует диурез до 10 л в сутки.Столь выраженный противоотечный эффект внутрикостной терапии, особенно при введении препаратов в кости таза и позвоночника, объясняется тесной связью этих костных структур с бесклапанной цереброспинальной венозной системой, которая является центральной дренажной венозной системой организма и обеспечивает венозный отток от сегментарных тканей и органов организма. Кроме того, костные структуры таза и позвоночника самым тесным образом связаны с лимфатической системой туловища. Поэтому, когда при внутрикостной терапии лекарственное вещество вводится в кости таза или позвоночника это приводит к распространению этого вещества через сосудистое русло цереброспинальной венозной системы и лимфатические протоки к внутренним органам и тканям, что и обеспечивает значительное отток крови и лимфы от внутренних органов и тканей и приводят к уменьшению отека межклеточного пространства со всеми вытекающими отсюда положительными терапевтическими эффектами, как-то, регрессу воспаления, микро-ДВС синдрома, капилляропатии и т.д.
И так, когда только объявили пандемию Сovid-19, я провёл себе два профилактических сеанса внутрикостной терапии в подвздошной кости один раз в неделю.Однако, несмотря на это профилактическое лечение, 20 апреля я заболел Covid-19, t-38.5, без кашля и насморка. 21 апреля ко мне пришёл врач, выписал больничный лист, выдал ингавирин, заставил подписать документы об карантинной самоизоляции, взял соскоб из носоглотки на Covid-19. Неделю я получал следующее лечение: ингавирин, парацетамол, ципрофлоксацин, обильное питье, однако улучшения не было. Сохранялась t- 37.3-37.5. Кашля и насморка не было, но появилась одышка и заложенность в грудной клетке, отмечалась выраженная общая слабость. За неделю три раза звонил в поликлинику, чтобы узнать результаты анализа, но мне их результаты так и не сообщили. Я попросил принести мне из больницы всё необходимое для повторного анализа и 24 апреля я сдал повторный соскоб из носоглотки на Covid-19. Самочувствие мое постепенно становилось хуже — общая слабость, недомогание, сонливость. Кашля не было, но заложенность в грудной клетке усиливалась, t — 37.3. 29 апреля мне позвонили из поликлиники и сказали, что мой первый анализ от 21 апреля на Covid-19 отрицательный. Я рассказал о том, что у меня продолжается субфебрилитет, усиливается симптоматика и появилась головная боль и потеря обоняния. Ципрофлоксацин я заменил на Сумамед. В этот же вечер ко мне пришёл доктор из поликлиники, который меня даже не послушал фонендоскопом, а выдал мне Калетру и Амоксиклав.
Утром 30 апреля мне позвонили из Роскомнадзора и сказали, что мой второй анализ на Сovid-19 положительный. Передо мной встал вопрос обследования: КТ органов грудной клетки, общий, биохимический анализ крови, коагулограмму. Идти в поликлинику, стоять там многочасовые очереди в ожидании обследования, было выше моих сил. В тоже время, мое общее состояние было не на столько тяжелым, чтобы госпитализироваться по скорой помощи. Кроме того, подтверждение Covid-19, рисовало передо мной, в лучшем случае, перспективу мучительных страданий в домашних условиях еще около 10 дней с повышенной температурой и выраженным общим недомоганием, от которого я уже порядочно устал.И вот тогда я принял решение, что пора лечиться более активно. 30 апреля мне провели первый сеанс внутрикостной терапии — в правую подвздошную кость мне прокапали цитофлавин на физрастворе. Основной целью этого сеанса внутрикостной терапии было улучшение моего самочувствия на столько, чтобы я смог пройти обследования в поликлиники. Ночью меня пробил профузный пот, такой что нижнее белье, обе подушки и одеяло были мокрыми. Утром 1 мая я почувствовал себя на 50% лучше, утром был кратковременный субфебрилитет, в значительной степени уменьшилась одышка и заложенность в грудной клетке. Мое самочувствие настолько улучшилось, что острая необходимость в обследовании отпала. 1 мая мне провели второй сеанс внутрикостной терапии в левую подвздошную ость — прокапали реамберин на физрастворе. Вечером и ночью у меня был обильный диурез. 2 мая я чувствовал себя практически здоровым человеком, нет ни кашля, ни заложенности в грудной клетке, ни одышки, температура нормальная. Началось восстановление обоняния. 2 мая внутрикостная терапия не проводилась, однако 3 мая мое самочувствие еще улучшилось – уменьшилась потливость, нет одышки, кашля и головной боли.
Источник
Внутрикостная инфузия. Новые средства осуществления.
Это связано с возрастающим числом рекомендаций относительно более быстрого рассмотрения В/К пути введения. Показания для его использования расширены в связи с возросшими возможностями новых устройств для введения. В данной статье рассматриваются показания для В/К вливаний детям и взрослым, различные ситуации, возникающие в ходе данной процедуры, а также несколько новых устройств, использующихся при этой потенциально жизнеобеспечивающей методике.
Внутрикостная инфузия — «эффективная, надежная и сравнительно простая техника, предназначенная для получения быстрого сосудистого доступа и для введения жидкостей и медикаментов в неотложных ситуациях».
Хорошо известно, что установление внутривенного доступа у младенцев или маленьких детей требует особых усилий даже при нормальных обстоятельствах. На догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи некоторые ситуации осложняются необходимостью установки внутривенного доступа у больного ребенка в критическом состоянии. Опытные сестры и сотрудники скорой помощи (парамедики) знают, что достаточно трудно начать внутривенное вливание у здорового ребенка, не говоря уже о больном или пострадавшем. И без того сложную ситуацию усугубляют эффекты вазоконстрикции на фоне природно малых вен.
Хотя потенциальное решение этой проблемы было предложено свыше 80 лет тому назад, в общей практике при реанимации критически больных детей его применение было ограничено. Еще в 1920-х годах было признано, что костный мозг функционирует как «неспавшаяся» вена и способен обеспечить путь для быстрого сосудистого доступа. Этот медицинский прорыв имел важное значение, особенно в отношении педиатрической реанимации, поскольку у детей могут быть не доступны вены, однако всегда доступны большеберцовые кости. Последние разработки сделали В/К доступ важным методом в арсенале доступных средств, которые могут быть успешно использованы как у больных детей, так и у взрослых.
Несмотря на широкое использование венозных катетеров, признано, что потенциально большие ограничения догоспитальной реанимации обусловлены задержкой во времени и неудачами, связанными с получением сосудистого доступа.
Внутривенный доступ обеспечивает «линию жизни» для критических больных или пострадавших пациентов. Как в условиях скорой медицинской помощи, так и отделении неотложной помощи (аналог приемного отделения), время, необходимое для получения линии жизни (венозного доступа), является ключевым фактором. Установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи может занять 10-12 мин, с 10-40% частотой неудач. Изучение попыток получения внутривенного доступа в педиатрической практике сотрудниками скорой помощи показало, что в более чем одной трети попыток для завершения процедуры требовалось более 5 мин, а в одной четверти случаев — свыше 10 мин. В 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время при внутрикостном доступе у педиатрических и взрослых пациентов в 70 — 100% случаев удавалось достигнуть успеха в течение одной минуты.
Шок, кровоток и кости
Краткий обзор шока и кровотока может быть полезным в понимании потенциала внутрикостного вливания. При шоке кровь шунтируется в «центральные» органы, а именно: сердце, легкие и головой мозг, и оттекает из периферии (включая традиционные места проведения в/в инфузий). Организм вопрошает: «Что у меня действительно должно остаться живым прямо сейчас? Сердце, легкие и мозг. Что мне не нужно? Все остальное». Этот механизм самосохранения делает периферический внутривенный доступ, даже в наиболее квалифицированных руках, затрудненным, если не явно невозможным. По сравнению с периферической васкуляризацией, внутрикостное пространство — богатая сеть кровеносных сосудов, которая в пределах кости остается неизменной и не подверженной влиянию шока. В то время как периферические вены «сжаты», доступ к кровотоку через «не-коллабированные вены» остается выбором у младенцев, детей и взрослых.
Показания для В/К инфузии
Показания для В/К доступа основываются на потребности в неотложном сосудистом доступе в ситуациях, когда попытки установки периферического в/в доступа были сопряжены с определенными сложностями или были неудачными, а задержка с обеспечением необходимого лечения может подвергнуть опасности жизнь пациента. В руководствах по реанимации в педиатрии часто используется фраза «90 секунд, три попытки или что-либо удавшееся первым» для описания ограничений, которые должны учитываться при попытке установки периферического в/в доступа у детей в случае остановки сердца. На практике часто приходится обеспечивать одновременно В/К, периферический или центральный венозные доступы.
Раньше В/К инфузия использовалась лишь у педиатрических пациентов, однако, последние прогрессивные технологии позволили создать устройства для В/К введения, которое стало надежной альтернативой традиционному в/в доступу у взрослых. У последних в состоянии шока или при наличии скомпрометированного сердца отмечены те же проблемы с получением в/в доступа, что и у педиатрических пациентов. В последнее время были представлены некоторые интересные результаты, подтверждающие потенциал использования внутрикостной инфузии при реанимации у взрослых. Независимо от того, чем вызвана необходимость реанимации: септическим шоком — у младенцев, обезвоживанием — у детей или скомпрометированным сердцем, ожогами, судорогами или травматическими повреждениями — у взрослых, внутрикостная инфузия является жизнеобеспечивающим выбором в любой период жизни.
Противопоказания для В/К инфузии
Противопоказаний для внутрикостной инфузии немного. Единственным общепринятым противопоказанием для В/К доступа является перелом кости, которую нужно использовать как место доступа. Относительные противопоказания включают такие болезни, как несовершенный остеогенез, тяжелый остеопороз и целлюлит над местом введения. Кроме того, если произведенная попытка создания В/К доступа была неудачной, дальнейшие попытки на этой кости не должны проводиться из-за потенциальной утечки из места предшествующего попытки.
Места доступа
Где выбрать место установки В/К доступа? Традиционно, местами для В/К инфузии у детей были проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной. У взрослых наиболее часто рекомендуемыми местами является грудина или большеберцовая кость. Кроме того, существуют другие места выбора, включая лучевую и локтевую кости, таз, ключицу и пяточную кость. Независимо от того, какое место выбрано, оно должно быть легко доступным и не должно создавать помех для проведения таких процедур, как спинальная иммобилизация или сердечно-легочная реанимация.
Верификация и оценка правильности В/К установки
Как узнать, установлена ли В/К игла в правильном месте? Описано несколько методов определения и демонстрации соответствующей установки. Обычно в начале установки устройства возникает ощущение «щелчка» или изменение сопротивления с того момента, как игла проходит через внешнюю, или жесткую часть кости в мягкий костный мозг. Находясь на месте, игла должна «стоять смирно», поскольку кора кости удерживает иглу в определенной позиции. Изредка, но далеко не всегда, в шприц может аспирироваться небольшое количество костного мозга. Как только игла оказывается на месте, появляется возможность инфузии жидкости с помощью шприца или обычного в/в катетера (обычно с мешком под давлением). Регулярная оценка окружающих тканей на предмет наличия признаков инфильтрации также необходима при В/К инфузии, как и при проведении в/в периферической инфузии.
Как долго может оставаться устройство В/К на месте?
В/К устройство обычно устанавливается с целью обеспечения сосудистого доступа, когда возможность быстрого получения адекватного периферического или центрального в/в доступа под вопросом. Во многих случаях, как только ребенок получил некоторое количество жидкости болюсно, вена, которая «была спрятана» может вдруг появиться снова, давая возможность провести периферическое в/в введение. После того, как один из этих традиционных доступов будет установлен, В/К устройство может быть удалено. Наиболее часто В/К устройство остается на месте в течение нескольких часов, а в некоторых случаях может находиться на месте без последствий до 24 ч.
Потенциальные осложнения В/К доступа
Одним из наиболее часто приводимых осложнений, связанных с В/К размещением, является остеомиелит. Исследование показало, что при соответствующей стерильной технике при первичном размещении, фактический риск этой инфекции составляет только 0,6% и потенциально даже меньше, если устройство удалено быстро. Другое наиболее частое опасение связано с потенциальным ингибированием костного роста, но оно является полностью не обоснованным. Микрожировые эмболы могут возникать при размещении В/К линии и введении жидкости, тем не менее, не доказано, что это является клинически значимой проблемой.
Инфильтрация и последующий компартмент-синдром могут представлять определенную опасность при В/К инфузии. Если они не распознаны, это может закончиться локальным омертвением тканей и даже потерей конечности. Это особенно значимо, если производилась инфузия небезразличного для тканей медикамента, например, допамина. Избежать этих осложнений поможет регулярная и частая оценка места В/К инфузии и окружающих тканей. Если обнаружена какая-либо инфильтрация, В/К инфузия должна быть немедленно прекращена. Кроме того, если В/К устройство было введено неудачно или если оно было удалено, необходимо, чтобы все, оказывающие помощь, осознали, что на этой кости не должны осуществляться дальнейшие попытки установки В/К.
Эффективность В/К доступов в сравнении с в/в
Когда В/К устройство установлено правильно, жидкости и препараты могут вливаться подобно тому, как если бы это был в/в доступ. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы. Давление в нем в покое составляет 10-35 мм рт. ст., что обычно равняется разнице между средним артериальным (50-100 мм рт.ст.) и венозным (0-10 мм рт. ст.) давлением. Поскольку жидкость может течь по градиенту в В/К линии, показатель потока при болюсном вливании может быть оптимизирован, если используется шприц или мешок под давлением (надутый до 300 мм рт. ст.). При использовании этих методов, можно получить скорость инфузии превышающую 40 см3/мин (2400 см3/ч), у взрослых. В педиатрии объем жидкости в 20 см3/кг при болюсном введении может достигаться за 5-6 мин. Изучение использования В/К устройства внутригрудинно показало поразительную величину потока вплоть до 80 см3/мин и более чем 150 см3/мин при болюсном введении шприцем.
При применении как В/К доступа, так и в/в пути одним из ключевых факторов является продолжительность времени, необходимого для поступления препарата в центральную циркуляцию. Исследования показали, что препараты, вводимые при В/К инфузии, достигают центральной циркуляции так же быстро (если не быстрее), как и при введении посредством стандартного в/в доступа. В/К устройство может применяться для введения тех же препаратов, что и при в/в доступе — от препаратов крови и аналгетиков до антибиотиков (см. таблицу).
Идеальное устройство или игла должны быть небольшими, легкими, заменяемыми, недорогими и легко вводимыми при любых условиях. Кроме того, В/К техника не пропагандируется как замена стандартных методов в/в инфузии. Напротив, она должна считаться жизнеобеспечивающей альтернативой в неотложных ситуациях, при которых необходимо получить сосудистый доступ, но имеющиеся условия делают это чрезвычайно затруднительным даже для наиболее опытных специалистов по установке в/в доступа.
Выбор В/К устройства
К настоящему времени, существует несколько различных доступных устройств для установки В/К линии — от привычных вставляемых вручную спинальных игл до ударуправляемых устройств и електрических дрелей. До того, как были созданы устройства, специально разработанные для В/К доступа, использовались спинальные иглы и иглы «бабочки». При использовании спинальной иглы должна использоваться игла, имеющая сменный стилет или троакар, который при начальном размещении предохранит иглу от забивания тканью.
Исторически, самыми популярными В/К иглами, применяемыми у педиатрических пациентов (и в редких случаях, у взрослых), были Jamshidi/Illinois или Sur-Fast. Эти устройства вводились с использованием вращательного или винтового движения с достаточным давлением вниз, чтобы позволить игле ввинтиться в кость. Для создания следующего поколения устройств для В/К доступа было проведено расширенное исследование популяции потенциальных пациентов, мест В/К введения, помимо большеберцовой кости.
Что нового?
Популяция пациентов: если раньше сфера использования таких мер реанимации ограничивалась педиатрическими пациентами до шести лет, то теперь внутрикостные устройства рекомендованы для использования во всех возрастных группах. В руководстве Американской ассоциации сердца (ААС) по прогрессивной поддержке жизни в педиатрии (ППЖП) указывается, что спасатели должны «расширить использование внутрикостных методов у пострадавших старше шести лет». Руководство ААС «Современная поддержка жизни сердца» описывает внутрикостную инфузию как «перспективную технику установления неотложного доступа у взрослых пациентов.» Кроме того, В/К устройства продолжают использоваться в нетрадиционных ситуациях у больных с ожогами, травмами и при тренировках во время имитации химических/биологических/ядерных катастроф.
Костный инъекционный пистолет (Bone Injection Gun)
Импульсное внутрикостное устройство производства WaisMed (Yokneam, Израиль) выпускается как педиатрического, так и взрослого размера. Достаточно просто потянуть триггер, и игла будет введена на заданную глубину. Чаще всего данное устройство используется в педиатрии и у взрослых на большеберцовой кости, описано также успешное использование на лучевой, локтевой и плечевой кости.
Bone Injection Gun (BIG) отличается компактностью, готов к применению сразу после вскрытия упаковки, содержит в себе целый набор для внутрикостной инъекции: иглу со стилетом; импульсное устройство; предохранитель, который впоследствии используется для дополнительной иммобилизации установленной иглы; специальный пас для нетравматичного извлечения иглы из кости в случае неудачной установки или при отмене в/к инфузии.
Использование дозированного механического импульса для введения иглы в кость обеспечивает требуемую глубину соответственно возрасту, правильный угол введения иглы и сводит к минимуму опасность ятрогенной травматизации кости.
Сравнение
В догоспитальной обстановке наличие альтернативных методов реанимации жидкости или введения препаратов подобно В/К устройствам может определять различия между жизнью и смертью. Новые В/К устройства предполагают некоторые интересные альтернативы тем устройствам, которые мы уже используем. В ситуациях, которые часто сопровождаются повреждениями таза или нижних конечностей, важное значение может иметь возможность использования иных мест введения кроме большеберцовой кости. В условиях применения воздушного транспорта может быть ограничен доступ к пациенту во время транспортировки, в этом случае размещение грудинного устройства более целесообразно. Компактная форма костного инъекционного пистолета является преимуществом в ситуации, где важны размер и вес устройства. Выбор В/К устройства (устройств), которое необходимо иметь при себе, должен быть сделан с учетом индивидуальных особенностей медицинским руководством. Лучше, если имеется множество различных доступных средств и В/К устройств как для педиатрических, так и для взрослых пациентов.
Вывод
Понимания и применения принципов В/К инфузии важны как никогда. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и в ближайшем будущем можно ожидать возрастание интереса к этой жизнеобеспечивающей технике. Как в гражданской, так и в военной сфере, где время является критическим фактором и условия не всегда оптимальны, В/К инфузия может рассматриваться как доступ выбора.
S.DeBoer, M.Seaver, C.Morissette, I.Manusov, журнал «Интенсивная терапия», Киев.
Сайт изготовителя внутрикостных пистолетов и инструкция по правильной установке В/К здесь
Источник
