Внутрибольничная инфекция способы передачи инфекции

Внутрибольничная инфекция, что это и как ее контролировать

Внутрибольничная инфекция, что это и как ее контролировать

24 сентября 2015

По определению ВОЗ, внутрибольничная инфекция (ВБИ), или нозокомиальная инфекция — любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, возникшее у больного во время его лечения или обследования в лечебном учреждении или в течение 30 дней после выписки из него, или любое инфекционное заболевания сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении независимо от времени появления симптомов заболевания.

Кроме того, инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после пребывания в больнице при отсутствии клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода.

Природа ВБИ сложнее, чем казалась долгие годы. Она определяется не только недостаточностью социально-экономической обеспеченности лечебной сферы, но и часто непредсказуемой эволюцией микроорганизмов.

Ни одна больница мира не может полностью избавиться ВБИ, но такие инфекции можно контролировать и учитывать их особенности.

На уровне ВОЗ существует глобальная стратегия в отношении контроля за развитием антибиотико-резистентности у микроорганизмов и образованием таких штаммов, которые часто вызывают ВБИ.

На уровне МЗ Украины существует ряд методических указаний, утвержденных приказами, устанавливающие современные подходы к определению чувствительности возбудителей инфекционных болезней с учетом рекомендаций Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST). Примеры таких приказов: №№ 167 (от 05.04.2007), 181 (от 04.04.2007), 221 (от 12.03.2010) и 234 (от 10.05.2007).

ВБИ часто характеризуется тяжелым клиническим течением и высокой летальностью, что обусловлено высокой устойчивостью госпитальной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Контингентом повышенного риска возникновения ВБИ являются:

• ⇒ новорожденные и роженицы;
• ⇒ люди преклонного возраста;
• ⇒ больные с иммунодефицитом;
• ⇒ медицинские сотрудники, особенно в отделениях интенсивной терапии (хирурги, реаниматологи).

Основными причинами возникновения ВБИ:

• ⇒ незрелость защитных механизмов организма новородженного;
• ⇒ снижение имунной защиты (например у рожениц);
• ⇒ нарушение правил асептики и антисептики;
• ⇒ слабость иммунитета определенных категорий больных;
• ⇒ естественная селекция штаммов микроорганизмов к использованным в больничном заведениии антибиотиков.

Главным источником госпитальных штаммов микроорганизмов являются:

• ⇒ больные (включая бактерионосителей), особенно те, что долгосрочно находятся в стационаре;
• ⇒ медперсонал (больные и бактерионосители), особенно длительные носители и больные стертыми формами.

Роль посетителей стационаров, как источник ВБИ – незначительная!

Механизмами распространения является:

• ⇒ контактный
  главные факторы передачи:
  • ⇒ руки медицинского персонала;
  • ⇒ медицинская аппаратура;
  • ⇒ средства ухода за новорожденными и т.д.;
• ⇒ фекально-оральный:
• ⇒ еда;
• ⇒ контаминированные растворы для питья;
• ⇒ зонды;
• ⇒ воздушно капельный;
• ⇒ трансфузионный и другие.

В отдельном лечебном заведении удельный вес каждой причины и источника ВБИ будет очень индивидуальной.

Убытки, связанные с ВБИ:

• ⇒ Продления срока пребывания больных в стационаре
• ⇒ Прирост летальности
• ⇒ Материальные траты
• ⇒ Социальный и психологический ущерб

Этиологическая природа ВБИ

Определяется широким кругом микроорганизмов (по современным данным, более 300), включает в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору.

Основные возбудители ВБИ:

• ► Бактерии:
  • граммпозитивная коковая флора:
    • род Стафилококк (Staphylococcus): S. аureus, S. epidermidis, S. saprophyticus;
    • род Cтрептококк (Streptococcus): S. pyogenes, S. pneumoniae, S. salivarius, S. mutans, S. mitis, S. anginosus, S. faecalis;
  • граммнегативная палочковидная флора:
    • Семейство Энтеробактерии (Enterobacteriaceae) (20 родів), включая:
      • род Эшерихия (Escherichia): E .coli, E. blattae;
      • род Сальмонелла (Salmonella): S. typhimurium, S. enteritidis;
      • род Шигелла (Shigella): S. dysenteriae, S. flexneri, S. Boydii, S. sonnei;
      • род Клебсиелла (Klebsiella): K. рneumoniae, K. оzaenae, K. Rhinoskleromatis;
      • род Протей (Proteus): P. vulgaris, P. mirabilis;
      • род Морганелла (Morganella);
      • род Ерсиния (Yersinia);
      • род Гафния (Hafnia);
      • род Серрация (Serratia);
      • род Энтеробактер (Еnterobacter);
      • род Цитробактер (Citrobacter);
      • род Эдвардсиэлла (Edwardsiella);
      • род Эрвиния (Erwinia) и др.;
    • Семейство Псевдомонада (Pseudomonadaceae):
      • род Псевдомонада (Psеudomonas): P. aerиginosa;
• ► Вирусы:
  • возбудители простого герпеса, ветрянной оспы, цитомегалии (приблизительно 20 видов);
  • аденовирусная инфекция;
  • грипп, парагрипп;
  • респираторно-синцитиальные инфекции;
  • эпидпаротит;
  • корь;
  • риновирусы;
  • ентеровирусы;
  • ротавируси;
  • возбудители вирусных гепатитов;
• ► Грибы (условно-патогенные и патогенные):
  • роды дрожжеподобных (всего 80 видов, 20 из которых патогенные для человека);
  • роды плесневых грибов;
  • род Актиномицеты, или лучистые грибы (Actinomycetes) (около 40 видов).

Главная причина — изменение свойств микробов, обусловлена ​​неадекватным использованием в лечебной сфере антимикробных факторов и создание в ЛПУ условий для селекции микроорганизмов с вторичной приобретенной устойчивостью (полирезистентностью).

Первичная резистентность — естественная видовой признак данного микроорганизма.

Вторичная резистентность — изменение наследственной информации под воздействием повреждения и появление микробов-мутантов, менее чувствительных к воздействию антимикробного агента.

Микробы с приобретенной устойчивостью имеют преимущества перед другими представителями популяции, что приводит к их селекции и дальнейшего доминирования (формирования госпитального штамма).

Отличия госпитального штамма от обычного:

• ⇒ способность к длительному выживанию;
• ⇒ повышенная агрессивность;
• ⇒ повышенная устойчивость;
• ⇒ повышенная патогенность;
• ⇒ постоянная циркуляция среди больных и персонала.

Рекомендации ВОЗ (к 1-му принципу):

• ⇒ Всестороннее ограничение использования антибиотика в клинических условиях
• ⇒ Обязательное изучение спектра действия антибиотика и чувствительности возбудителя
• ⇒ Преимущество препарата с узким спектром действия

При назначении за жизненными показаниями антибиотиков широкого спектра обязательно учитывается антибиотикограмма микрофлоры стационара!

Рекомендации ВОЗ (к 2-му принципу):

• ⇒ Уменьшение местного использования антибиотиков
• ⇒ Уменьшение профилактического использования антибиотиков
• ⇒ Периодическая коррекция антибиотикотерапии на основе исследования микрофлоры (раны) и ее антибиотикограммы (1 раз в 4-6 дней)
• ⇒ Отменение антибиотика сразу, без постепенного снижения дозировки

Небезопасные диагностические процедуры, во время которых может произойти заражение ВБИ:

• ⇒ Забор крови
• ⇒ Процедуры зондирования
• ⇒ Эндоскопии
• ⇒ Пункции
• ⇒ Венесекции
• ⇒ Мануальные, ректальные и вагинальные исследования

Небезопасные лечебные процедуры, в результате которых возможно занесение ВБИ:

• ⇒ Трансфузии
• ⇒ Инъекции
• ⇒ Пересадки тканей, органов
• ⇒ Операции
• ⇒ Интубации
• ⇒ Ингаляции
• ⇒ Ингаляционный наркоз
• ⇒ Искусственная вентиляция легких
• ⇒ Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей
• ⇒ Гемодиализ
• ⇒ Бальнеологические процедуры

Какие последствия от действия антибиотикорезистентных бактерий, возбудителей ВБИ?

• ⇒ Европа: от инфекций, вызванных резистентными бактериями, ежегодно умирает около 25 тыс. человек.
• ⇒ США: от инфекций, взванных резистентным стафилококком (MRSA), умирает больше людей, чем от СПИДа.
• ⇒ Украина: каждый 5-й госпитализированный пациент заражается в больнице резистентным стафилококком (MRSA).
• ⇒ Есть бактерии, против которых сегодня практически не осталось эффективных антибиотиков:
  • ⇒ резистентные к карбапенемам:
    • Pseudomonas aeruginosa,
    • Аcinetobacter spp.,
    • Klebsiella pneumoniae и др.
  • ⇒ Метицилинрезистентные:
    • Staphylococcus aureus,
    • Staphylococcus epidermidis и т.д.

Наши микробиологические исследования — это:

• ⇒ Выявление и идентификация возбудителей инфекций в биологическом материале за короткий срок (до 3 суток)
• ⇒ Определение чувствительности к антибиотикам с указанием МИК (минимальной ингибирующей концентрацией)
• ⇒ Предоставление предварительных результатов
• ⇒ Прямое общение доктора лаборатории и лечущего врача на протяжении исследования
• ⇒ Анализ полученных результатов и оказание рекомендаций на счет возможности использования антибиотиков и дезинфектантов
• ⇒ Обследование персонала
• ⇒ Определение внутребольничных штаммов бактерий и их чувствительности к дезинфектантам
• ⇒ Исследование инструментария
• ⇒ Исследование воздушной среды на наличие бактериального загрязнения
• ⇒ Исследование различных поверхностей (использование сспециальных контактных чашек Count-Tact, которые имеют выпуклую поверхность, а в составе агара есть 4 агента, которые инактивируют остаточные дезинфектанты).
• ⇒ Создание бактериологического паспорта отделения

У нас микробиология нового уровня

• ⇒ Использование хромогенных селективных сред
• ⇒ Исследование жидкостей организма человека (крови, ликвора и др.) на стерильность при помощи автоматического анализатора BacT/ALERT 3D
• ⇒ Идентификация патогенных микроорганизмов и определение чувствительности к антибиотикам выполненные на автоматическом микробиологическом анализаторе Vitek 2 Compact
• ⇒ Контроль за антибиотикорезистентностью в стационарах

Источник

Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции — инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов — в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

• инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
• инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
• инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
• инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
• глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
• инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
• инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
• инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
• инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

В структуре внутрибольничных инфекций на долю гнойно-септических заболеваний приходится 75-80%, кишечных инфекций — 8-12%, гемоконтактных инфекций — 6-7%. На прочие инфекционные заболевания (ротавирусные инфекции, дифтерию, туберкулез, микозы и др.) приходится около 5-6%.

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Источник