Обезболивание на нижней челюсти
Стоматологические манипуляции на нижней челюсти проводятся с использованием двух видов анестезии: инфильтрационной и проводниковой.
Инфильтрационное обезболивание на нижней челюсти применяется в том случае, когда имеет место удаление премоляров, резцов, клыков. Анестезия проводниковая используется при стоматологическом вмешательстве вблизи моляров, причем наиболее целесообразным считается обезболивание нижнего луночкового нерва. Параллельно применяется изолированная блокировка щечного и язычного нервов.
Анестезия нижнелуночкового нерва у нижнечелюстного отверстия
Для правильного выполнения анестезии нужно знать, где располагается нижнелуночковое отверстие. К слову, расположение нижнелуночкового отверстия у взрослых людей и детской части населения, а также граждан пенсионного возраста несколько разнится. У первых оно охватывает внутреннюю часть ветви нижней челюсти, сопоставимую жевательной области нижних моляров, а последних – немного ниже. Доступность нижнего луночкового нерва для проведения медикаментозного обезболивания растворами обусловлена его размещением перед входом в костный канал, находящийся в костном желобке. Область костного желобка состоит из рыхлой клетчатки, что позволяет равномерно распределиться введенному раствору анестетика.
Анестезия осуществляется посредством двух способов, отличающихся друг от друга вариантом доступа к обезболиваемому участку – внеротовым и внутриротовым. Под действие анестезии попадает не только участок нижней челюсти, где проводятся вмешательства, но и альвеолярная ее часть, а также десна, слизистая и кожа нижней губы, подъязычная область, кожа подборочной части и большая часть языка.
Суть внутриротового доступа такова: сначала проводится пальпаторное определение места укола, расположенного чуть дальше молярной ямки и височного гребня. Инъекция вводится при широко открытом рте. Игла при этом располагается кнутри височного гребня на 0,7-1,0 см выше, чем жевательная поверхность моляров, чтобы охватить наружную и заднюю их часть вплоть до соприкосновения с костью. Нижний луночковый нерв блокируется с помощью продвижения иглы внутрь еще на пару сантиметров до костного желобка и введении в него оставшейся части обезболивающего.
Анестезия посредством аподактильного метода предусматривает выбор в виде ориентира крыловидно-челюстной складки, что кнутри от височного гребешка. Инъекция проводится так же при широко раскрытом рте и идентичном описанному выше положению иглы, которую вводят в область наружного ската крыловидно-челюстной складки примерно посредине расстояния между жевательной поверхностью верхнего и нижнего моляров. Затем ее продвигают на 1,5-2 см вглубь, достигая кости. Средство для обезболивания вводится для блокировки нижнего луночкового и язычного нервов.
Оба способа внутриротового доступа анестезии оказывают обезболивающее действие по истечению 3-5 минут, сохраняя эффект до полутора часа.
Среди внутриротовых способов проведения анестезии выделяют два основных – метод Гоу-Гейтса и метод Вазирани-Акинози. Наиболее действенным является способ Гоу—Гейтса, при котором удается достичь блокировки нижнего луночкового нерва, а вместе с ним и язычного, ушно-височного, челюстно-подъязычного, щечного нервов. Очередность манипуляций при таком методе следующая: в качестве места для инъекции выбирается участок латерального края крыловидно-челюстного углубления, а сам укол делается при широко открытом рте в слизистую оболочку под медиально-небным бугорком в области второго моляра верхней челюсти. Траектория движения иглы – к козелку уха или шейке мыщелкового отростка до костевого упора на глубине 2,5 см. Рот пациента не смыкается еще 2-3 мин. Начинать оперативные действия можно через 8-10 мин.
Обездвиженная нижняя челюсть наталкивает специалиста на применение метода Вазирани-Акинози, приводимого в действие при сомкнутых зубах.
Анестезиологический эффект в обоих случаях наступает через 5-10 минут, но метод Вазирани-Акинози требует особой осторожности в плане недопущения сильного углубления иглы в слизистую оболочку вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Последствия такой оплошности могут быть плачевными — повреждения ветвей лицевого нерва допускать нельзя.
Внеротовой доступ
Внеротовое обезболивание нижнего альвеолярного нерва проводится тремя основными методами: подчелюстным, подскуловым и позадичелюстным.
Игла шприца при подчелюстном способе анестезии вводится в кожу под внутренней поверхностью нижнего края челюсти на расстоянии 1,5 см от угла. Движение иглы осуществляется по кости на уровне заднего края ветви на 3,5-4 см. Созданное таким образом депо анестетика объемом 1 мл способствует блокировке нижнего луночкового нерва. Блокировка щечного и язычного нервов достигается путем движения иглы еще на 1 см вперед, добавляя 1 мл анестезирующего препарата. Движение иглы проводится на 4 см по направлению от нижнего края челюсти, параллельно вводится в ткань раствор анестетика. Дополнительное движение иглы к области язычного и щечного нервов обусловлено необходимостью обезболивания зоны интервенции трех нервных участков.
Это способ обезболивания применим и в случае, если шея пациента имеет длину ниже обычного. Шприц присоединяют к игле уже после того, как она вколота по уровню нижнечелюстного отверстия. Все дело в том, что сам шприц создает барьер для движения иглы до костного уровня.
Подскуловый доступ, или доступ по Берше Дубову, характеризуется введением иглы в кожу. Инъектор вводят под углом 90 градусов к ее поверхности под нижним краем скуловой дуги, причем на пару сантиметров от основания козелка ушной раковины. Продвижение иглы не глубже 3-3,5 см позволяет достать до внутренней поверхности краевой крыловидной мышцы. Двух мм обезболивающего вещества в данном случае будет достаточно. Блокирование нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов происходит по истечении 10 минут, а полное устранение контрактуры участка нижней челюсти наблюдается при этом немного ранее.
Последний вариант проведения внеротовой анестезии нижнего луночкового нерва представляет собой пункцию железы, расположенной за ушами. При таком методе доступа к месту проведения стоматологических вмешательств есть риск задеть сонную артерию, или даже ветвь лицевого нерва. Отсюда и редкость его применения, но как вариант анестезии он все же существует.
Анестезия нижнелуночкового нерва у подбородочного отверстия
Для начала определяется расположение подбородочного отверстия. Ориентиром служит край челюсти, на 12-13 мм выше которого по направлению к второму маляру и находится вышеуказанное отверстии, открывающее устье канала нижней челюсти.
Обезболивание у подбородочного отверстия также делится на два вида доступа – внутриротовой и внеротовой. Анестезиологический эффект в области подбородка, премоляров, нижней губы, клыков и резцов достигается с помощью блокировки подбородочного нерва. Участок тканей, где расположено место для стоматологических манипуляций, а также относящаяся к нему десна с вестибулярной стороны, также подвергается обезболиванию, как и авеолярная часть нижней челюсти подбородочного отдела.
Механизм внеротового доступа. Найдя на коже место, соответствующее подбородочному отверстию, вводят иглу. Учтя расположение хода канала, иглу продвигают до кости. Подбираясь к устью канала, вводят 1 мл анестетика, наблюдая анестезирующий эффект уже спустя 3 минуты.
Внутриротовой доступ основан на инъекции препарата для обезболивания на уровне, который находится ниже места соединения десны со слизистой оболочкой переходной складки в месте, где проецируются корни первого и второго моляров. Щека при этом должна быть отведена в сторону, а челюсти сомкнуты. Последующие движения иглы сопоставимы с ходом ее действия при методе внеротовой анестезии.
Для блокады щечного нерва обезболивание осуществляют при условии широко открытого рта. Шприц размещают на уровне моляров на другой стороне. Для выбора места инъекции проводят следующую параллель: на горизонтальном уровне жевательных поверхностей верхних моляров и вертикальном участке проекции переднего края венечного отростка. Инъектор движется не глубже 5 см к венечному отростку (его переднего края). Количество раствора для анестезии достигает 0,5 — 1 мл. Щечный нерв выключается через 2-3 минуты.
При наличии показаний к удалению зубов, что располагаются на нижней конечности, стоматологи прибегают к обезболиванию веточки щечного нерва, применяя инфильтрационный вариант анестезии. Раствор для обезболивания вводят по линии переходной складки в проекции удаляемых зубов.
Блокада язычного нерва достигается при инъекции препарата для анестезии в область, расположенную под слизистой оболочкой в районе челюстно-язычного желоба возле третьего моляра. Нерв языка здесь проходит на поверхности. Широкой открыты рот и отвод языка в сторону является обязательным условием его применения. Участок иннервации язычного нерва выключается посредством введения 1 мл анестетика.
Источник
Внеротовые способы обезболивания у нижнечелюстного отверстия
В зависимости от места вкола иглы по отношению к ветви нижней челюсти разработаны следующие основные внеротовые способы обезболивания ветвей нижнечелюстного нерва:
1) через вырезку нижней челюсти — подскуловой путь (Мауer и Weyler, 1916; Маser, 1921; Веrcher, 1922; Wiedhoph, 1925; Уваров В.М., 1928; Дубов М.Д., 1947; Коrkhaus G., 1955; Бердюк И.В., 1958; Ходос А.Б., 1964; Егоров П.М., 1967 и др.);
2) со стороны нижнего края нижней челюсти — подчелюстной путь (Реhr Gadd, 1913; Кlein В., Sicher Н., 1915; Сieszynsky А., 1915; Каntorowisz А., 1915; Вайсблат С.Н., 1927; Веrg, 1940);
3) со стороны переднего края ветви нижней челюсти (Фетисов Н.В., 1958; Егоров П.М., Лапис И.П., 1963);
4) со стороны заднего края ветви нижней челюсти (Реkkert и Wustrow, 1937; Wagner, цит. по С.Н. Вайсблату, 1962).
Впервые подскуловой доступ использовали для введения растворов анестетика в толщу жевательной мышцы с целью устранения ее контрактуры Мауеr и Weyler (1916), Wiedhoph (1925) и др. [Дубов М.Д., 1935].
В 1922 г. французский стоматолог Жан-Анри Берше ( Jean — Henri Веrcher) предложил для снятия рефлекторной контрактуры жевательных мышц вводить обезболивающий раствор через вырезку нижней челюсти на внутреннюю поверхность ветви, считая, что при этом прерывается проводимость двигательных нервов жевательных мышц. М.Д. Дубов, применяя этот метод, убедился, что наряду с понижением тонуса мышц наступает обезболивание, главным образом, нижнего луночкового нерва, как при обезболивании у нижнечелюстного отверстия, в области же, иннервируемой язычным нервом, болевая чувствительность сохраняется. При впрыскивании раствора метиленовой сини через вырезку нижней челюсти на трупе жидкость распространялась в сторону нижнечелюстного отверстия и окрашивала ткани вокруг него. Таким образом, было подтверждено воздействие только на нижний луночковый нерв. В 1941 г. при более глубоком введении на трупе жидкого агара он скапливался между брюшками латеральной крыловидной мышцы, где нижний луночковый и язычный нервы расположены рядом. Не исключалась возможность диффузии раствора и кпереди, по направлению к щечному нерву. В 1947 г. М.Д. Дубов предложил продвигать иглу под скуловую дугу на глубину 3-3,5 см. Способ Дубова получил широкое распространение в нашей стране, особенно при сочетании с методом Берше.
Место укола при анестезии по Берше-Дубову
В.М. Уваров (1928) при исследовании 50 черепов установил, что в области суставного бугорка на расстоянии в среднем 4,5 см от скуловой дуги находится овальное отверстие. Исходя из этих данных он предложил метод блокады третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия (рис. 81).
Реhr Gadd (1913) рекомендовал блокировать нижний альвеолярный нерв со стороны подчелюстного треугольника. Он назвал свой метод «наружная мандибулярная анестезия». Для обезболивания этим способом II пальцем левой руки определяют место пересечения лицевой артерией нижнего края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Вкол иглы производят на середине расстояния между задним краем угла нижней челюсти и пальпируемой лицевой артерией у переднего края жевательной мышцы. Иглу проводят в контакте с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти кзади и вверх на глубину 30 мм. Вводят 1-1,5 мл раствора анестетика для блокирования нижнего альвеолярного нерва. При необходимости обезболивания язычного нерва автор советует немного вывести иглу, затем продвинуть ее несколько внутрь, кпереди и выше первоначального уровня. Здесь вводят 0,5-1 мл анестезирующего раствора для блокирования язычного нерва. (Цит. по П.М. Егорову, 1985).
Положение иглы на внутренней поверхности ветви нижней челюсти при подчелюстном доступе обезболивания у нижнечелюстного отверстия (Ил. по H. Sicher, 1915)
В. Кlein и Н. Sicher (1915), А. Сieszynsky (1915), А. Каntorowisz (1915), учитывая принципиально правильные установки П. Геда, стремились по возможности упростить его методику и наметить более доступные ориентиры. Авторы предлагают после вкола на внутренней поверхности тела челюсти у её края на расстоянии ширины ногтевой фаланги пальца от заднего края провести иглу параллельно кости на глубину до 40 мм, учитывая толщину слоя мягких тканей под нижним краем челюсти. Острие иглы при этом дойдет до нижнечелюстного отверстия. При этом нет необходимости вводить обезболивающий раствор выше отверстия, так как костный язычок не препятствует доступу к нему снизу. А. Сieszynsky (1915) советовал нанести на лицо больного графическое изображение основных ориентиров для вкола и продвижения иглы.
Внеротовое обезболивание у нижнечелюстного отверстия: а — по B. Klein, H. Sicher (1915); б — по A. Kantorowisz, 1915)
Позадичелюстной путь внеротовой мандибулярной проводниковой анестезии предложен Пеккертом (Рekkert) и Вустровом (Wustrow) в 1937 г., по способу которых укол делается на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Игла продвигается сзади наперёд до крыловидно-нижнечелюстного пространства. Вагнер (Wagner) и другие предлагают производить внеротовую проводниковую анестезию позадичелюстным путем с продвижением иглы не горизонтально, а косо, снизу и сзади — вверх и вперёд (рис. 84). Однако предложенная модификация, кроме недостатков доступа по Пеккерту, чревата тем, что конец иглы, продвигаясь по внутренней шероховатости угла нижней челюсти, может загнуться и вызвать рваную рану мягких тканей с повреждением нервов и сосудов.
Позадичелюстные пути мандибулярной анестезии: а — по Пеккерту и Вустрову; б — по Вагнеру
Источник
