Вероятные причины остановки сердца способы их устранения при ножевом ранении

Ранения сердца

История хирургии ранений сердца

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии – решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.

Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады» ( 950 г . до н.э.).

Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфори­руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».

В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.

Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г ., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г . Farina в Риме наложил швы на рану правого же­лудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г . L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г . русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г . L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г . К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, пи­сал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони­кающие. Проникающие, в свою очередь, – на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь – с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений — не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

Тампонада сердца – состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте­чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу­бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на­блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет — 77,8% [Benyan A.К. и соавт.,1992]. По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% – сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% – изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак­торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца – локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) – встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) – в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков [Walton С.В. и соавт., 1989; Obretenov E. и соавт., 1994]. Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая – АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард [Cummings R.J. и соавт., 1984; Demetriades D. и соавт., 1990].

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) – в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) – в 33%.

Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда — объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл — наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования — УЗИ [Freshman S.P. и соавт., 1991; Livmgston D.H., 1994; Rywik Т. и соавт., 1995; Larrea J.L. и соавт., 1995], перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% [Demetriades D., 1986] случаев.

ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма – у 52%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху — уровень второго ребра, снизу – эпигастральная область, слева – передняя под­мышечная линия и справа – парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм ), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля­ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио­лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см , первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе­нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Мы изучили результаты применения субксифоидной частичной перикардэктомии у 10 пострадавших с ранением сердца. Операция заканчивалась установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяли к системе аспирации.

Итак, в зависимости от условий оказания помощи могут быть различные решения тактических задач при ранениях сердца.

Источник

Рефлекторная остановка сердца как возможная причина смерти при тупой травме грудной стенки

Kuslanovich S.D., Tiurin A.V., Tabak V.Ya., Bogushevich M.S. Medico-legal assessment of reflectory heart failure as a possible cause of death in blunt injury of frontal thoracal wall

Fifteen practical cases were studied. The possible physiological mechanisms of the cardiac arrest are discussed. The clinical aspect of dying was costant. A model medicolegal certificate is suggested.

библиографическое описание:
Рефлекторная остановка сердца как возможная причина смерти при тупой травме грудной стенки / Кустанович С.Д., Тюрин А.В., Табак В.Я., Богушевич М.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1982. — №2. — С. 20-22.

код для вставки на форум:

В практике судебно-медицинской экспертизы встречаются случаи, когда эксперт, исследуя труп внезапно погибшего человека, не находит морфологических изменений, представляющих отклонение от общепринятой патологоанатомами нормы, в связи с чем он не может по результатам вскрытия и по данным дополнительных методов исследования (обычно гистологических и судебно-химических) установить причину смерти. В ряде таких случаев смерть наступает после удара (ударов) тупым твердым предметом в так называемые рефлексогенные зоны, к которым относятся зоны солнечного сплетения, промежности, синокаротидная зона и др.

В таких случаях эксперты употребляют термин «рефлекторная смерть» (М.И. Авдеев). Однако в современной судебно-медицинской литературе нет четких указаний о понятии «рефлекторная смерть», с чем связано и отсутствие ясности в трактовке этого термина.

Наше внимание привлекли 15 экспертных случаев, однотипных по обстоятельствам нанесения повреждений, по картине умирания пострадавших и отсутствию так называемого морфологического компонента или, другими словами, морфологической причины смерти. При обсуждении данного вопроса в ходе проведения экспертиз мы столкнулись с мнением отдельных специалистов судебных медиков, считающих невозможным наступление смерти без выявления какой-либо патологии и морфологических изменений в тканях и органах погибшего человека. По их мнению, функциональной смерти не существует. Однако анализ наших случаев указывает не только на возможность такой смерти, но и на сравнительно частое ее наступление при специфических обстоятельствах. Бесспорно, что искать морфологические проявления причины смерти необходимо во всех случаях. Возможно, что наши традиционно используемые методы в подобных случаях недостаточны и потому не позволяют получать определенные результаты. Нельзя забывать и о таком важном источнике информации (по обстоятельствам дела) как клиническая картина умирания.

Во всех изученных нами случаях смерть наступала после нанесения сильных ударов тупыми предметами (кулаком, ребром ладони, носком обутой ноги) в левую половину груди, в область сердца. Погибшие были в возрасте от 18 до 22 лет, ранее проходили медицинские комиссии, и у них не было выявлено каких-либо патологических изменений, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой системы. Большинство их находились под строгим медицинским контролем в связи с особенностями работы. Смерть наступала практически немедленно после нанесения ударов, хотя у некоторых пострадавших еще в течение нескольких минут регистрировались агональные вдохи, что характерно для внезапного прекращения кровообращения (В.А. Неговский, 1971, 1977). Как уже отмечалось выше, морфологических изменений, способных привести к смерти пострадавших, во всех этих случаях обнаружено не было. При гистологическом исследовании, которое проводилось обычными методами, никакой патологии, кроме признаков быстрой смерти, обнаружено не было. В качестве непосредственных причин смерти в таких случаях часто расценивались постреанимационные повреждения (посмертное попадение желудочного содержимого в дыхательные пути после проведения непрямого массажа сердца и искусственного дыхания) или реже, так называемый Status thymicolymphaticus, причем то и другое безо всяких оснований.

В качестве примера приведем несколько экспертиз.

Гр-н 3. нанес гр-ну В., 19 лет, два сильных удара кулаком в левую половину груди. Сразу же после ударов гр-н В. упал, появилась резкая бледность, потерял сознание, остановилось сердце, дыхание, пульс не определялись. Были проведены реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот, после чего появилась рвота. Гр-н В. доставлен в больницу, где констатирована смерть. Данные вскрытия: признаки быстро наступившей смерти. Желудочное содержимое в бронхах.

По данному делу было проведено 3 экспертизы. Первая экспертиза пришла к выводу, что причиной смерти гр-на В. является удушение рвотными массами. Вторая и третья определили причину смерти гр-на В. как рефлекторную остановку сердца.

Гр-н Ж., 19 лет, получил два удара ногой, обутой в сапог, в левую половину грудной клетки. Он сразу обмяк, охватив руками грудь, медленно опустился на пол. Подергивался, хрипел. Его облили холодной водой, провели непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. Через 5—7 мин доставлен в медпункт: зрачки расширены, роговичных рефлексов нет, сердцебиение, дыхание, пульс на крупных артериях отсутствовали.

На вскрытии: признаки быстро наступившей смерти, незначительный отек легких, желудочное содержимое в мелких бронхах.

По делу проведено 3 экспертизы: первая и третья дали заключение о смерти в результате рефлекторной остановки сердца, вторая — от удушения рвотными массами.

По данным случаям нами проведены комиссионные судебно-медицинские экспертизы с привлечением высококвалифицированных специалистов — клиницистов невропатологов и реаниматологов. Выводы данных экспертиз при отсутствии морфологических изменений и других доказательств делались на основании тщательного анализа обстоятельств наступлений смерти и клинической картины умирания. Во всех случаях в качестве непосредственной причины смерти была признана рефлекторная остановка сердца.

Данные анамнеза и клиническая картина такой внезапной смерти позволяют утверждать, что непосредственной ее причиной явилась остановка кровообращения, вызванная прекращением сократительной деятельности сердца в результате его рефлекторной остановки. Остановка сердца в таких случаях в свете современных данных может быть объяснена как следствие либо асистолии, либо фибрилляции желудочков сердца.

Асистолия предсердий и желудочков может наступить, как известно, под влиянием рефлекторного раздражения блуждающего нерва. Однако у здоровых людей, как правило, рефлекторное торможение носит кратковременный характер и устраняется самопроизвольно. Стойкая асистолия отмечается обычно при гипоксии, гиперкапнии, снижении активности холинэстеразы. Рефлекторная остановка сердца наблюдается не только при раздражении миокарда, но и других органов, иннервируемых блуждающим нервом (Н.Л. Гурвич, 1977). В таких случаях смерть пострадавших наступает в результате рефлекторной («вагусной») асистолии.

С другой стороны, как показали исследования последних лет, большая часть случаев внезапной смерти является следствием фибрилляции желудочков сердца. Теория фибрилляции, разработанная Н. Л. Гурвичем (1957, 1975), рассматривает это нарушение сердечного ритма как результат неусвоения проводящей системой сердца высокой частоты возбуждения и установления непрерывной, «круговой» циркуляции возбуждения. Пусковым механизмом фибрилляции служит обычно экстрасистола, попадающая в так называемый ранимый или уязвимый) период кардиоцикла — область вершины зубца Т электрокардиограммы (Е. И. Чазов и В. М. Боголюбов; М. Е. Райскина и соавт.).

Учитывая возможность совпадения момента удара по грудной клетке с ранимым периодом кардиоцикла, а также предрасположенность к фибрилляции, что характерно для эмоционального возбуждения, допустимо предполагать, что резкий удар, вызывающий внеочередное сокращение желудочков, обусловливает наступление фибрилляции. Особую роль в рассматриваемых случаях играл, видимо, эмоциональный стресс, сопровождавшийся активацией симпатического отдела нервной системы. Современные авторы (К. В. Судаков и Е. А. Юматов; Taggart и Parkinson; Lown, и др.) часто связывают наступление внезапной смерти с возбуждением и сильными эмоциями (страх, ярость, страдание, безнадежность и т. п.).

При обсуждении случаев быстро наступившей смерти необходимо учитывать, что это процесс, на протяжении которого жизненные функции угасают неодновременно (В.А. Неговский, 1971). Так например, при фибрилляции желудочков, вызванной электротравмой, агональное дыхание нередко продолжается еще в течение 2—3 мин. Это делает понятной возможность аспирации желудочного содержимого, особенно в случае применения реанимационных мероприя­
тий (надавливание на грудную клетку при массаже сердца, различные приемы искусственного дыхания и т. д.).

Lorhan указывает, что термин «остановка сердца» имеет двоякое значение: либо это остановка сердца в систоле или диастоле, либо это фибрилляция желудочков. Оба указанных механизма остановки сердца можно объединить в понятие «рефлекторной остановки сердца» как причину смерти.

Еще в 1842 г. Н.И. Пирогов подчеркнул, что «ушиб грудной клетки столь же опасен, как пенетрирующая рана». Наши данные полностью подтверждают это утверждение великого хирурга.

Выводы заключения эксперта в подобных случаях могут быть сформулированы следующим образом:

«1. Из материалов уголовного дела следует, что гр-н 3. нанес гр-иу В. два удара кулаком в левую половину груди. В результате гр-ну В. была причинена тупая травма грудной клетки, вызвавшая рефлекторную остановку сердца и вследствие этого смерть. Указанное повреждение по признаку опасности для жизни квалифицируется как тяжкое телесное повреждение. Рефлекторная остановка сердца — обратимое состояние. Однако если немедленно не оказать специализированную помощь (комплекс реанимационных мероприятий), наступает смерть.

2. Клиническая картина умирания гр-на В. сопровождалась: а) резкой бледностью; б) утратой сознания сразу же после нанесения ударов; в) быстрой остановкой сердцебиения и дыхания, т. е. наступлением клинической смерти. Данный комплекс признаков характерен для рефлекторной остановки сердца, которая и послужила непосредственной причиной смерти гр-на В.».

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976.
2. Гурвич Н. Л. Фибрилляция и дефибрилляция сердца. М., 1957.
3. Гурвич Н. Л. Основные принципы дефибрилляции сердца. М., 1975.
4. Гурвич Н. Л. и др. — В кн.: Основы реаниматологии. Ташкент, 1977, с. 29—40.
5. Неговский В. А. Актуальные проблемы реаниматологии. М., 1971.
6. Основы реаниматологии. Под ред. В. А. Неговского. 3-е изд. Ташкент, 1977.
7. Райскина М. Е., Долгов В. В., Векслер В. И. и др. — В ки.: Внезапная смерть. М., 1980, с. 151—165.
8. Судаков К. В., Юматов Е. А. — Там же, с. 360—368.
9. Чазов Е. И.. Боголюбов В. М. Нарушения ритма сердца. М., 1972, с. 18—37.
10. Lorhan Н. Acute Anesthetic Emergencies. Boston, 1972.
11. Лаун Б. — В кн.: Внезапная смерть. М., 1980, с. 346—360.
12. Taggart P., Parkinson P., Carruthers М.— Brit. med. J. 1972, v. 3, p. 7.

похожие статьи

К судебно-медицинской оценке травмы наружных половых органов мужчин / Дмитриева О.А., Федченко Т.М., Баканович И.Б. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2008. — №9. — С. 103-108.

Источник