Варианты способов дренирования клетчаточных пространств таза

Дренирование клетчаточных пространств малого таза

Дренирование клетчаточных пространств таза можно производить:

через переднюю брюшную стенку;

через прямую кишку;

При распространении гнойного процесса из параметрия выше лобкового симфиза или при поражении пристеночной клетчатки таза с выходом гнойного инфильтрата над паховой связкой, дренирова­ние производится через переднюю брюшную стенку. Последователь­ность действий заключается в следующем:

1) намечается линия разреза над выпуклостью инфильтрата на 1-2 см выше паховой связки и параллельно ей;

2) рассекаются следующие слои:

апоневроз наружной косой мышцы живота;

внутренняя косая мышца живота;

поперечная мышца живота;

Дальнейшие действия по вскрытию гнойника выполняются вне брюшинно тупым способом. С этой целью осторожно отслаивают брю­шину и проникают в полость таза по ходу подвздошных сосудов.

Для опорожнения гнойника заднего отдела параметрия задняя часть свода влагалища (влагалищный доступ) рассекается лезвием скальпеля, обязательно обращенным к шейке матки для предупреж­дения ранения прямой кишки.

В образовавшееся отверстие вводится корнцанг, выпуклостью об­ращенный кзади. За счет разведения браншей корнцанга производит­ся увеличение кольпотомического отверстия. Рабочие концы этого инструмента фиксируются в разомкнутом положении. В образовав­шееся отверстие вводится эластичная дренажная трубка с боковыми отверстиями. Рана вокруг дренажной трубки обкладывается марле­выми салфетками.

Вскрытие гнойника параметральной клетчатки может быть также произведено разрезом длиной 1-1,5 см передней стенки прямой кишки в зоне наибольшей флюктуации. После разведения краев разреза корнцангом в зону гнойного очага вводится дренажная трубка.

Разрезы со стороны промежности чаще используются при парапроктитах.

Методика вскрытия парапроктитов обусловлена локализацией гнойника.

При подкожных парапроктитах следует использовать дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода. Иногда делается продольный разрез по средней линии промежности между анальным отверстием и копчиком. Этот доступ рационален при абсцессах позадипрямокишечной клетчатки.

Низкорасположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. Данный метод не может быть рекомендован для вскрытия гнойников, расположенных вне стенки прямой кишки (в параректальной клетчатке). В этих случаях поступающая из просвета прямой кишки вторичная инфекция может способствовать формированию внутренних свищей.

При дренировании глубокорасположенных гнойников седалищно-прямокишечной ямки разрез производится вдоль ветви седалищной кости с проникновением в глубину по наружной стенке ямки. При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаиваются волокна мышцы, поднимающей задний проход. В образовавшийся канал вводится толстая дренажная трубка, которая не должна пережиматься при сокращениях мышцы.

Реже для дренирования седалищно-прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Такой доступ иногда используется при мочевых флегмонах и затеках в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки. Действия выполняются в следующей последовательности:

— больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций;

бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы (m. gracilis);

отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю тонкой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7-8 см;

после рассечения кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции тонкая мышца отводится кверху;

прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху;

большая приводящая мышца отодвигается книзу;

наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и ее края раздвигаются в стороны;

запирательная мембрана и внутренняя запирательная мышца рассекаются у нижнемедиального края запирательного отверстия. Игнорирование этого условия может привести к повреждению запирательного сосудисто-нервного пучка. После выполнения этих действий в седалищно-прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями.

Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано со стороны передней брюшной стенки разрезом, проведенным над паховой связкой.

Изучение топографической анатомии брюшинного и подбрюшинного отделов полости женского таза

Для изучения подбрюшинного этажа поло­сти таза используют горизонтальные, фронтальные и сагиттальные распилы.

Препарирование подбрюшинного отдела таза начинают с его пе­реднего отдела. Для этого на всем протяжении выделяют круглую связку матки до глубокого пахового кольца. По возможности отыс­киваются расположенные вдоль связки кровеносные сосуды. Под пузырно-маточным углублением на уровне шейки матки идентифи­цируют пузырно-маточные связки. Раздвигая промежуток между шейной матки и мочевым пузырем, следует проникнуть в spatium vesicovaginale. Продвигаясь в этом пространстве тупым способом в стороны и кзади, определяется на уровне верхней части переднебоковой стенки влагалища мочеточник, который прослеживается до места его входа в стенку мочевого пузыря. Обращается внимание на то, что мочеточник соприкасается сначала с боковой, а затем и с передней стенками влагалища. На этом участке он может быть поврежден (зона «хирургического риска») при экстирпации матки.

Мочеточник препарируют в направлении кзади и кверху. Обра­щают внимание на его положение относительно боковой стенки шей­ки матки и взаимоотношения с маточной артерией.

В заднем отделе подбрюшинного этажа определяют крестцово-маточные связки, которые прослеживают до кардинальной связки. В углу между ними находится околоматочная клетчатка.

После изучения топографической анатомии матки и ее придатков следует приступить к препарированию сосудов и нервов подбрюшин­ного этажа.

В области крестцово-подвздошного сустава выделяют короткий ствол внутренней подвздошной артерии, позади и медиальнее от не­го — одноименную вену. Для дальнейшего препарирования маточная труба с яичником и широкой связкой матки отслаивается от боковой стенки таза в медиальную сторону, обнажая пристеночное и околома­точное клетчаточные пространства. На боковой стенке таза обнажают мочеточник. Определяется место его пересечения с общей подвздош­ной артерией справа и наружной подвздошной артерией слева. Про­слеживают ход мочеточника вниз. Вблизи связки, подвешивающей яичник, препарируется a. ovarica. Запоминается положение этой арте­рии кпереди от мочеточника на уровне пограничной линии, что может обусловить повреждение мочеточника при удалении придатков матки (зона «хирургического риска»).

На сагиттальном распиле таза изучают топографию маточной ар­терии. Отыскивают место ее отхождения, на боковой стенке таза выделяют первый перекрест с мочеточником (артерия проходит спе­реди), на уровне перешейка матки идентифицируют второй перекрест маточной артерии с мочеточником (артерия располагается сзади). Эти участки запоминаются как зоны «хирургического риска».

Изучение топографической анатомии брюшинного и подбрюшинного отделов полости мужского таза

Изучение начинают с осмотра органов таза после отведения книзу ранее сформированного лоскута передней брюшной стенки на муж­ском трупе. Из брюшинного этажа таза выводят петли тонкой кишки и отчасти сигмовидной ободочной кишки. Определяют края входа в малый таз: верхний край лобкового симфиза, подвздошные греб­ни, терминальная линия и мыс. Осматривается брюшина, покрыва­ющая органы и стенки таза, углубление между мочевым пузырем и прямой кишкой. Обращается внимание на то, что опорожненный мочевой пузырь имеет вид уплотненной выпуклости треугольной формы с вершиной, обращенной кверху. При наполнении он прини­мает сферическую форму, однако вершина и широкое основание раз­личимы при всех условиях. При этом брюшина покрывает верхнюю, а также частично заднюю и боковые стенки мочевого пузыря.

Между мочевым пузырем и прямой кишкой видна прямокишеч­но-пузырная впадина — самая низкая точка тазовой части брюшин­ной полости, в которой может скапливаться гной при затеках и аппендикулярных выпотах, жидкость при прободных язвах желудка и т. д.

Проникнув в глубину прямокишечно-пузырного кармана, на его дне следует найти поперечный желобок со стенками, образующими острый угол. Такая конфигурация объясняется тем, что брюшина на дне прямокишечно-пузырного углубления фиксирована идущей от нее к тазовому дну прямокишечно-пузырной фасцией (апоневрозом Денонвилье — Салищева).

При осмотре стенок малого таза вдоль пограничной линии иден­тифицируются подвздошные сосуды. На границе передней и сред­ней третей пограничной линии прощупывают ductus deferens. Он пе­регибается через край подвздошной кости и идет спереди и снаружи, косо вниз и назад. На границе задней трети пограничной линии вид­на складка мочеточника, который перегибается через край входа в малый таз вперед и медиально к основанию мочевого пузыря. Складка левого мочеточника скрыта корнем брыжейки сигмовидной ободоч­ной кишки. Осмотр заканчивается определением дугообразной склад­ки семявыносящего протока.

На сагиттальном распиле таза находят предпузырное клетчаточное пространство. Отделив листок внутрибрюшной фасции в сторону, следует выйти на внутреннюю запирательную мышцу, вход в запирательный канал и лобково-пузырные связки. Следует усвоить, что это пространство при переломах лобковых ко­стей служит местом скопления крови, а при повреждении стенки мочевого пузыря в нем образуются мочевые затеки. Здесь же после огнестрельных ранений мочевого пузыря возможно формирование флегмон. Рассматривают пути затеков гноя в соседние области: че­рез запирательный канал в область приводящих мышц бедра; через бедренный канал — в передний отдел бедра. Следует также уяснить, что причина образования скользящих грыж заключается в том, что париетальная брюшина втягивается во внутреннее отверстие бедрен­ного канала вместе со стенкой мочевого пузыря.

Рассматривают позадипрямокишечное клетчаточное пространство, расположенное впереди крестца. Определяют возможные направле­ния распространения из него гнойных затеков: латерально по линии расположения подвздошных сосудов и кверху в забрюшинное пространство.

В подбрюшинном пространстве изучают топографическую анато­мию находящихся в нем органов — мочеточников, семявыносящих протоков, мочевого пузыря, семенных пузырьков, предстательной железы. Затем препарируют пристеночные сосудисто-нервные обра­зования.

Мочеточник препарируют от пограничной линии вниз, медиально и кпереди сначала по боковой стенке, а затем по дну малого таза до места впадения в нижнелатеральный участок стенки мочевого пузыря.

Отыскивают перекрещивание правого мочеточника с наружной подвздошной артерией. Для этого по медиальному краю m. iliopsoas рассекается брюшина и раздвигается клетчатка. Отодвигая клетчатку, кзади, идентифицируется начальный участок внутренней подвздош­ной артерии.

Пересечение тазового отдела левого мочеточника с общей подвздош­ной артерией находят позади корня брыжейки сигмовидной ободоч­ной кишки.

Семявыносящий проток определяется после рассечения покрыва­ющей его пристеночной фасции на протяжении передней трети по­граничной линии. На схемах рассматривается топография семенных пузырьков, предстательной железы, прямой кишки, особенности их фасциальных футляров.

Выделение общей подвздошной артерии производят от бифурка­ции аорты вниз и кнаружи по поверхности V поясничного позвонка до медиального края m. psoas. Определяется место деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю подвздошные ар­терии. Для обнажения внутренней подвздошной артерии необходи­мо рассечь пристеночную пластинку подбрюшинной фасции таза в области крестцово-подвздошного сустава. Артерия препарируется до места деления ее на передний и задний стволы. Далее рассматрива­ют ход ветвей переднего ствола a. iliaca interna — пупочной артерии с отходящими 1-2 верхними артериями мочевого пузыря, запирательной артерии, нижней артерии мочевого пузыря, артерии семявыносящего протока, внутренней половой артерии, нижней ягодичной и средней прямокишечной артерии. Препарируется отходящая от зад­него ствола верхняя ягодичная артерия — наиболее крупная из при­стеночных ветвей. Следует запомнить, что ранение верхней ягодич­ной артерии в ягодичной области может привести к обильному, трудно останавливаемому кровотечению. Эта артерия, выходя в ягодичную область через надгрушевидную щель, описывает крутую дугу вокруг большой седалищной вырезки. Вследствие этого при разрыве арте­рии ее центральный конец, сокращаясь, уходит в полость малого таза, вызывая трудно диагностируемое внутреннее кровотечение.

Важно также усвоить, что запирательная артерия может отходить и от заднего ствола внутренней подвздошной артерии. Важно знать, что приблизительно в ‘/₃ случаев она отходит от нижней надчревной артерии и располагается у медиальной стенки внутреннего бедренно­го кольца.

Давыдов С. Н. Атлас гинекологи­ческих операций / С. Н. Давыдов, Б. М.Хромов, В. 3. Шейко. — Л.: Медицина, 1973. — 289 с.

Кованов В. В. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека / В. В.Кованов, Т. И. Аникина. — М.: Медицина, 1956. — 427 с.

Кулаков В. И. Оперативная гинекология. / В. И. Кулаков, Н. Д. Селезнева, В. И. Краснопольский. — М.: Медицина, 1980. — 464 с.

Лопаткин А. М. Оперативная урология / А. М. Лопаткин, И. П. Шевцо­ва. — Л.: Медицина, 1986. — 480 с.

Мещерякова М.А. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / М.А. Мещерякова. — М.: ACADMA, 2005.- С. 1 12-140.

Николаев А.В, Топографическая анатомия и оперативная хирургия / А.В. Николаев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-С. 161-239.

Островерхов Г.Е. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий, — М.: МИА, 2005.- С. 45-110.

Лопухин Ю.М. Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии. — М.: РГМУ., 1994 — С. 44-60.

Источник

Дренирование клетчаточных пространств таза

Дренирование клетчаточных пространств таза можно производить:

1) через переднюю брюшную стенку;

2) через влагалище;

3) через прямую кишку;

4) через промежность;

5) через запирательное отверстие.

Вскрытие предпузырных флегмон производится надлобковым разрезом по белой линии или через одну из прямых мышц живота (по Рейну). Однако первый из этих способов вскрытия флегмоны таит в себе опасность возникновения послеоперационной грыжи из-за низких пластических свойств апоневрозов, образующих белую линию, что является следствием недостаточного кровоснабжения.

Для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, передний доступ анатомически не оправдан. Для этой цели прибегают к разрезу в области промежности или через запирательное отверстие (по Буяльскому – Мак-Уортеру).

Что касается дренирования при параметрите, то в этих случаях можно применять два доступа: либо разрезом передней брюшной стенки, либо через свод влагалища.

Как известно, при параметритах гнойный процесс может распространяться от боковой стенки шейки и тела матки, от свода влагалища по направлению к стенке таза между складками широкой связки матки.

В зависимости от преобладания клинических симптомов осуществляют тот или другой разрез.

При наличии инфильтрата на передней стенке живота производят разрез над паховой связкой и проникают, таким образом, в предбрюшинное клетчаточное пространство живота и таза. Если гнойное воспаление околоматочной клетчатки развивается в сторону влагалищного свода, то гнойник вскрывают влагалищным методом, разрезая свод влагалища. В случаях бокового расположения гнойника (боковой параметрит) следует помнить об опасности повреждения маточной артерии и мочеточника.

Пункция заднего свода влагалища

Обязательным условием операции является предварительное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря.

Перед пункцией задней части свода влагалища больную укладывают на операционный стол так, чтобы ноги ее, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, были широко разведены, высоко приподняты и закреплены на ногодержателях. Ягодицы должны быть придвинуты к краю стола так, чтобы было удобно вставить влагалищное зеркало. Руки больной, согнутые в локтевых суставах, располагаются на груди.

Перед проколом заднего свода влагалища тонкой иглой производится инфильтрация тканей 1 % раствором новокаина (вводится приблизительно 10 мл).

Положение длинной иглы диаметром не более 2 мм перед пункцией заднего свода влагалища должно быть строго определенным:

1) игла должна располагаться строго по средней линии;

2) ось иглы должна быть ориентирована горизонтально. Конец иглы может быть направлен немного кверху во избежание прокола прямой кишки.

Пункция заднего свода влагалища производится легким, но резким толчком. При растянутом своде тазовая брюшина находится в непосредственной близости к стенке влагалища. Поэтому для получения пунктата обычно достаточно продвинуть иглу на 1-1,5 см. При продвижении иглы должно появиться едва уловимое ощущение «преодоления препятствия». Если продвижение иглы сопровождается сильным сопротивлением, следует изменить направление иглы или отказаться от пункции. Чаще всего причиной такого осложнения является попадание конца иглы в стенку матки.

После пункции заднего свода влагалища с помощью шприца удаляется имеющаяся в прямокишечно-маточном углублении жидкость. При прервавшейся внематочной беременности характерно появление из иглы, введенной в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища, темной крови с мелкими сгустками. Кровь в брюшной полости (прямокишечно-маточном углублении) может быть обнаружена при апоплексии яичника, разрыве кисты. Также она может попасть в полость брюшины через маточные трубы во время менструаций и при выскабливании матки.

При только начавшемся внутрибрюшинном кровотечении полученная кровь быстро свертывается. В большинстве случаев при продолжительном кровотечении в шприце оказывается дефибринированная несвертывающаяся кровь.

Иногда кровь из прямокишечно-маточного углубления не удается получить при пункции из-за присасывания к срезу иглы тканей. В этих случаях в шприц следует набрать несколько миллилитров новокаина или физиологического раствора и ввести в полость брюшины. После этого сразу производится эвакуация жидкости. Если в брюшной полости есть кровь, то отсасываемая жидкость будет содержать кровяные оустки. Гной, хил или экссудат дифференцируются по консистенции.

Источник