Методические основы оценки скорости клубочковой фильтрации в урологической практике
М.М. Батюшин
1 ФГБОУ ВО«Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия
Автор для связи: Батюшин Михаил Михайлович
Тел.: +7 (863) 201-44-23; e-mail: batjushin-m@rambler.ru
Введение
В последнее десятилетие все чаще в научных работах стали анализировать состояние почечной функции у пациентов, подвергшихся различным урологическим вмешательствам. Этому способствовала унификация подходов к оценке почечной функции, основу которой положили американские рекомендации KDOQI (National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 2002) [1], которые в последующем были адаптированы в международных рекомендациях KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012) [2]. Также появились и национальные рекомендации [3], определяющие необходимость внедрения оценки скорости клубочковой фильтрации(СКФ) в широкую клиническую практику.
Вместе с тем, не потеряли своей актуальности и оценки парциальных почечных способностей, которые используются в научных целях, а также клинических целях при обследовании пациентов с наследственными канальцевыми дисфункциями.
В последние годы в центре внимания находятся два вопроса. Во-первых, какая методика определения СКФ является предпочтительной, учитывая разную информативность используемых методов регистрации. Во-вторых, какова значимость оценки СКФ для исхода урологического вмешательства и продолжительности жизни пациента в отдаленном периоде.
Методы оценки СКФ
В KDOQI (2002) впервые было обозначено, что при патологии почек необходимо оценивать СКФ, а также отмечено, что определение уровня креатинина не может применяться для оценки выраженности почечной дисфункции [1]. Также в этих рекомендациях советуется использовать формулу MDRD для расчета СКФ у взрослых и формулу Schwartz и Counahan-Barratt у детей. В качестве «золотого стандарта» рекомендовалось использовать метод оценки клиренса по инулину. К сожалению, данный метод не нашел своего широкого применения в клинической практике, прежде всего, из-за дороговизны самого инулина и необходимости не только его наличия, но и внедрения методики его оценки в крови и моче. Не получила широкого распространения также и методика расчета СКФ по MDRD в силу причин, которые будут рассмотрены ниже, а также методика Counahan-Barratt. Однако данные рекомендации явились в свое время революционными, поскольку впервые отдавали окончательный приоритет нарушениям клубочковой фильтрации перед канальцевыми дисфункциями в оценке уровня почечной дисфункции и вводили индивидуальную оценку почечной дисфункции с учетом площади поверхности тела пациента. В качестве альтернативного метода оценки СКФ в данных рекомендациях приведены методы реносцинтиграфии с 125 I-йоталаматом и 99m Tc-DTPA, которые в настоящее время не только не утратили своей значимости, но и являются «золотым стандартом» точности определения СКФ. Использование этих методов ограничивается в основном необходимостью наличия и оснащения радионуклидной лаборатории.
Расчет по формуле MDRD имеет ряд преимуществ перед использованием формулы Cockcroft-Gault. В частности, исследование MDRD включало соотношение расчетной СКФ с определением СКФ с помощью 125 I-йоталамата, в исследование включались белые американцы. Также расчет по формуле Cockcroft-Gault не включал в себя площадь поверхности тела, а ориентировался на массу тела, что также добавляло неточности в расчет, поскольку объем генерируемого креатинина в организме человека в большей степени коррелирует именно с площадью поверхности тела.
По точности в оценке СКФ у детей формулы Schwartz и Counahan-Barratt похожи. В частности, формула Schwartz давала 75% совпадений со значением СКФ, определенным с помощью инулинового клиренса [4], тогда как формула Counahan-Barratt – от 70 до 86% совпадений со значением, определенным с помощью Cr-EDTA. Однако формула Schwartz все же нашла более широкое применение в педиатрической практике.
Еще одним важным достижением рекомендаций KDOQI (2002) было утверждение о том, что оценка 24-суточного клиренса креатинина не имеет преимуществ перед кратковременным в анализе прогноза пациентов с хронической почечной недостаточностью. Венцом данных рекомендаций явилось введение термина «хроническая болезнь почек» (ХБП) и ранжирование на пять стадий в зависимости от уровня СКФ, которое после некоторых преобразований используется по сей день.
В рекомендациях KDIGO предлагается выделять в составе третьей стадии ХБП 3А и 3Б стадии, разделом между ними является значение СКФ 45 мл/мин/1,73м 2 . Также выделяется три стадии альбуминурии, которая иногда является единственным признаком почечного повреждения. С ростом выраженности альбуминурии и стадии ХБП возрастает риск смерти больного и выхода на заместительную почечную терапию. Подразделение третьей стадии на 3А и 3Б было обусловлено результатами мета-анализа 14 исследований, включившего в себя 105872 пациента [6]. Было показано, что максимальные темпы прироста сердечно-сосудистой смертности у больных с ХБП наблюдаются при СКФ от 75 до 45, а в последующем по мере снижения почечной функции темпы существенно замедляются (рис. 1).
В рекомендациях KDIGO, помимо расчетного метода определения СКФ по креатинину, предлагается использовать расчет СКФ по цистатину С или оценку СКФ по клиренсу в случаях, когда данный вид оценки представляется не очень точным.
В рекомендациях KDIGO детально ранжируются ситуации, при которых возникают ошибки в определении СКФ (табл. 1). Данные ситуации могут вносить неточность в расчет СКФ по креатинину. В частности, в настоящее время не приветствуется определение СКФ у пациентов с острым почечным повреждением (ОПП). У таких больных оцениваются значения креатинина и темпы его изменения, а также показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, некоторые клинические данные (почасовой диурез, явления уремической энцефалопатии и т.д.). Данные популяций тех стран, в которых проводились исследования, посвященные оценке СКФ, экстраполируются на те страны, в которых таких исследований не проводилось, к сожалению, без учета популяционных особенностей. В таком случае оценка СКФ будет, вероятно, не совсем точной. Также неточности возникают при оценке СКФ как у пациентов с высоким уровнем развития мышечной массы (атлеты, бодибилдеры, спортсмены), так и у пациентов с существенно сниженный уровнем мышечной массы (больные с ампутированными конечностями, с тяжелыми миодистрофическими синдромами). Следует признать, что для этой категории больных до сих пор не разработана методика расчета СКФ.
Рисунок 1. ОР и 95% для всех случаев смерти и сердечно-сосудистой смертности в зависимости от СКФ и АКИ (альбумин-креатининовый индекс), выровненных по возрасту, полу, расе, анамнезу сердечно-сосудистого заболевания, систолическому артериальному давлению,
диабету, курению, общему холестерину. Референсными были СКФ95 мл/мин/1,73м 2 и АКИ5 мг/г (0,6 мг/ммоль), соответственно.
Таблица 1. Источники ошибок в оценке СКФ, рассчитанной по креатинину
| Источник ошибки | Пример |
| Неустойчивое состояние | Острое почечное повреждение |
| Детерминанты, не связанные с СКФ, демонстрирующие различия в исследуемой популяции | |
| Факторы, затрагивающие продукцию креатинина | Раса/ этнос другие нежели американцы, европейцы Крайние варианты мышечной массы Крайние варианты веса тела Диета и нутритивный статус:
Мышечноатрофические заболевания |
| Факторы, затрагивающие канальцевую секрецию | Снижение, индуцированное лекарствами:
|
| Факторы, затрагивающие экстраренальную элиминацию креатинина | Диализ Ингибирование кишечной креатининазы с помощью антибиотиков Повышение за счет высокообъемных потерь внеклеточной жидкости |
| Повышенная СКФ | Повышенная биологическая вариабельность детерминант, не связанных с СКФ в связи с СКФ |
| Вмешательство в анализ креатинина | Спектральные вмешательства (в т.ч. билирубин, некоторые лекарства) Химические вмешательства (в т.ч. глюкоза, кетоновые тела, билирубин, некоторые лекарства) |
В рекомендациях KDIGO детально ранжируются ситуации, при которых возникают ошибки в определении СКФ(табл. 1). Данные ситуации могут вносить неточность в расчет СКФ по креатинину. В частности, в настоящее время не приветствуется определение СКФ у пациентов с острым почечным повреждением(ОПП). У таких больных оцениваются значения креатинина и темпы его изменения, а также показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, некоторые клинические данные (почасовой диурез, явления уремической энцефалопатии и т.д.). Данные популяций тех стран, в которых проводились исследования, посвященные оценке СКФ, экстраполируются на те страны, в которых таких исследований не проводилось, к сожалению, без учета популяционных особенностей. В таком случае оценка СКФ будет, вероятно, не совсем точной. Также неточности возникают при оценке СКФ как у пациентов с высоким уровнем развития мышечной массы (атлеты, бодибилдеры, спортсмены), так и у пациентов с существенно сниженный уровнем мышечной массы (больные с ампутированными конечностями, с тяжелыми миодистрофическими синдромами). Следует признать, что для этой категории больных до сих пор не разработана методика расчета СКФ.
В рекомендациях KDIGO указывается, что формула Cockcroft-Gault разрабатывалась и исследовалась до момента внедрения стандартизованных методов определения креатинина крови, и после введения таких методов не была оценена повторно, что ставит ее валидизацию под вопрос. Применение данной формулы из-за простоты расчета, вероятно, возможно в условиях, когда нет возможности воспользоваться другими методами расчета (нефрологические линейки, калькуляторы, номограммы, формулы). Не лучшую судьбу ожидает и применение формулы MDRD. Это связано с тем, что по данной формуле значения СКФ завышаются, ее разрешено использовать только при значениях СКФ более 60 мл/мин/1,73м 2 , однако уже при СКФ выше 90 мл/мин/1,73м 2 ее применять не рекомендуется из-за отсутствия соответствующей исследовательской базы. В этом вопросе эксперты KDIGO ссылаются на National Kidney Disease Education Program (NKDEP), проведенную в Англии и продемонстрировавшую ограниченные возможности применения формулы MDRD. Таким образом, единственным в настоящее время рекомендуемым методом расчета СКФ является формулы CKD-EPI, которая имеет минимальные отличия от измеренной «золотым методом» СКФ. В качестве примера сравнительного анализа двух формул можно привести результаты исследования Levey A.S. с соавт. [7] (рис. 2). На рис. 2 видно, что отклонение кривой СКФ по формуле MDRD существенно больше, чем кривой СКФ по CKD-EPI.
Выше упоминалось о возможности определения СКФ по цистатину С. Эксперты KDIGO рекомендуют ее использовать в ситуациях, описанных в табл. 1, в случае СКФ 45-60 мл/мин/1,73м 2 , но при отсутствии каких-либо маркеров почечной патологии, а также в других ситуациях в качестве альтернативы, дополняющей расчет СКФ по креатинину с использованием формулы CKD-EPI. Вместе с тем, для расчета СКФ по цистатину С также есть свои ограничения, касающиеся популяционных различий, дисфункции щитовидной железы, применения кортикостероидов, наличия гетерофильных антител к цистатину С и т.д. Все это наравне с высокой стоимостью данного метода (около2000 руб. за одно исследование) не привело в течение четырех лет с момента выхода рекомендаций к распространению данного метода в широкой клинической практике.
Определение СКФ по клиренсу креатинина входит в качестве обязательного метода оценки СКФ в национальные стандарты оказания специализированной помощи пациентам нефрологического профиля, однако, вероятно, это представляется технической ошибкой, поскольку на момент подготовки стандартов проба Реберга-Тареева уже уступала расчетным методам по данным международных рекомендаций. Более того, на тот момент уже вступили в действие российские рекомендации, которые также провозгласили преимущества расчетных методов оценки СКФ перед клиренсовыми.
В национальных рекомендациях шести российских обществ, в т.ч. общества кардиологов и нефрологов (2013) в качестве показаний для оценки 24-часового клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева) приводятся особые клинические ситуации [8]:
- беременность,
- крайние значения возраста и размеров тела,
- тяжелая белково-энергетическая недостаточность,
- заболевания скелетных мышц, параплегия и тетраплегия,
- вегетарианская диета,
- быстро меняющаяся функция почек,
- оценка функции почек перед назначением нефротоксичных препаратов.
Наличие секреции части креатинина плазмы помимо фильтрации, а также повышение точности пробы по мере сохранения высокого объема диуреза, зависимость результатов пробы от многих внешних и внутренних факторов делает эту пробу в оценке СКФ менее приоритетной.
В целом, суммируя сказанное, эксперты KDIGO обобщили недостатки и достоинства тех или иных методов в сводной табл. 2 [2].
Рисунок 2. Качество формул CKD-EPI и MDRD в оценке СКФ при проведении внешней валидизации.
Таблица 2. Сильные стороны и ограничения методов оценки СКФ и маркеров
| Подходы | Сильные стороны | Ограничения |
| 1 | 2 | 3 |
| Методы | ||
| Мочевой клиренс | ||
| Мочевой катетер и длительная внутривенная инфузия маркера | «Золотой стандарт» | Инвазивный |
| Спонтанное мочеиспускание | Комфортно для пациента Менее инвазивно | Возможно неполное опорожнение мочевого пузыря, низкая частота мочеиспусканий у лиц с низкой СКФ |
| Болюсное введение маркера | Короткая продолжительность | Быстрое снижение плазменной концентрации при высоком значении СКФ, продолжительное время уравновешивания при увеличении экстрацеллюларного объема |
| 24-часовой сбор мочи | Громоздкий, склонность к ошибкам | |
| Плазменный клиренс | Не обязателен сбор мочи, потенциально высокая точность | Завышение СКФ при повышении экстрацеллюлярного объема, неточные уровни при однократном определении особенно при низкой СКФ, большая продолжительность приготовления плазмы при низком СКФ |
| Ядерная томография | Нет сбора мочи и повторных заборов крови, относительно короткая продолжительность | Менее точный |
| Маркеры | ||
| Инулин | «Золотой стандарт», нет побочных эффектов | Дорого, трудно растворять и поддерживать в растворенном виде, кратковременность пребывания в крови |
| Креатинин | Эндогенный маркер, нет необходимости во введении, методика применяется во всех клинических лабораториях | Cекреция сильно варьирует индивидуально |
| Йоталамат | Недорогой, длительное время полувыведения | Возможна канальцевая секреция, требования по хранению и применению радиоактивных субстанций при применении 125I в качестве метки, применение нерадиоактивного йоталамата требует дорогого сопровождения, не может применяться у пациентов с аллергией на йод |
| Йогексол | Нерадиоактивен, недорогой, чувствительность метода позволяет определять малые дозы | Возможна канальцевая реабсорбция или связывание с белком, применение малых доз требует дорогого сопровождения, не может применяться у пациентов с аллергией на йод, нефротоксичность и риск аллергических реакций на высокие дозы |
| EDTA* | Широко доступен в Европе | Возможна канальцевая реабсорбция, требования по хранению и применению радиоактивных субстанций при применении 51Cr в качестве метки |
| DTPA** | Широко доступен в США | Требования по хранению и применению радиоактивных субстанций при применении 99mTc в качестве метки Необходимость стандартизации для 99mTc, диссоциация и связывание с белком 99mTc, риск нефрогенного системного фиброза, когда применяется гадолиний в качестве метки |
Примечание:
*EDTA — этилендиамин тетраацетовая кислота;
**DTPA — диэтилентриамин пентаацетовая кислота.
Российские нефрологические рекомендации [3] полностью созвучны с рекомендациями KDIGO в части оценки значимости тех или иных методов определения СКФ.
При анализе рекомендаций, разработанных российским обществом урологов [9], отмечена необходимость определения СКФ в разделах, посвященных гидронефрозу и уретерогидронефрозу, острой и хронической почечной недостаточности, хроническому пиелонефриту, а при раке почки рекомендовано только определение креатинина и мочевины крови. Вместе с тем, методика определения СКФ указана только в двух случаях и это проба Реберга. При анализе рекомендаций европейской ассоциации урологов [10] также указывается на необходимость определения СКФ при тех урологических заболеваниях, которые так или иначе затрагивают почечную паренхиму, однако не уточняется методика определения. И только в рекомендациях американской урологической ассоциации [11] указывается на необходимость использования расчетных методов оценки СКФ и классификации ХБП, что определяет приоритет расчетных методов на клиренсовыми методиками в реальной урологической практике, однако отсутствуют указания на использование конкретной расчетной методики.
Вместе с тем, в последние годы проводится все больше клинических исследований, в которых в основе оценки исходов и выживаемости пациентов урологического профиля все чаще используется СКФ 12. Объясняется это, прежде всего, развитием урологических технологий, повышением выживаемости больных и появившимися в связи с этим возможностями продления жизни за счет использования ресурса, связанного не с качеством урологической манипуляции, а с воздействием на почечные, кардиоваскулярные, эндокринно-метаболические факторы риска. Основываясь на этом, следует констатировать, что в урологической практике остро стоит вопрос стандартизации подходов к оценке функции почек и выбор более точного метода позволит правильно оценить клиническую ситуацию.
В качестве методической основы оценки СКФ в урологической практике можно использовать изложенные выше нефрологические подходы. В частности, следует рекомендовать определение креатинина сыворотки и расчет СКФ по формуле CKD-EPI в большинстве случаев, в редких ситуациях использовать клиренсовые методы, в т.ч. радионуклидные.
Категории больных, имеющих урологическую патологию, которым следует оценивать СКФ:
- больные, страдающие хроническим или острым пиелонефритом;
- больные с одно- или двусторонним нефросклерозом;
- больные с врожденным или приобретенным гидронефрозом, в т.ч. и по причине инфравезикальной обструкции;
- больные с раком почки;
- больные с рефлюкс-нефропатией;
- больные с мочекаменной болезнью;
- больные с установленной нефростомой, цистостомой;
- больные с множественными кистами почек или кистами больших размеров;
- больные с нефрокальцинозом различного генеза.
Это касается клинических ситуаций как до, так и после оказания урологического пособия. И, безусловно, это касается развития хронической почечной недостаточности по причине урологической патологии или в ассоциации с ней.
Важным является также контроль креатинина крови и СКФ у пациентов, получающих нефротоксические препараты. В урологической практике это могут быть антибиотики группы аминогликозидов (амикацин, гентамицин), тетрациклина (доксициклин), антибактериальные препараты фторхинолонового ряда (спарфлоксацин), применяемые при инфекциях мочевых путей, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, используемые при синдроме тазовых болей, почечной колике [19].
При острой почечной недостаточности (остром почечном повреждении) в соответствии с российскими и международными рекомендациями осуществляет анализ минутного диуреза и креатинина крови без определения СКФ.
Для удобства расчетов можно воспользоваться номограммой (рис. 3), или нефрологическими линейками, или интернет-калькуляторами.
Рисунок 3. Номограмма расчета СКФ по CKD-EPI
Рисунок 4. Скриншот экрана калькулятора для расчета СКФ по CKD-EPI для i-Phone
Медицинский калькулятор может быть установлен на телефон врача или пациента. В режиме офлайн представляется возможным в течение нескольких секунд осуществить необходимые расчеты. Пример такого калькулятора представлен на рис. 4.
Среди интернет-ссылок на калькуляторы для расчета СКФ поCKD-EPI наиболее популярными русифицированными являются следующие:
Заключение
В настоящее время сформированы методические основы для единого подхода к оценке почечной функции у пациентов с урологической патологией. Оценка СКФ приветствуется в числе первых методов анализа почечной функции. Для удобства и формирования универсального подхода рекомендуется в широкой практике применять расчетные способы определения СКФ, среди которых наиболее точным считается формула CKD-EPI. Применение клиренсовых радиоизотопных методик остается«золотым стандартом», однако технические сложности и дороговизна их проведения оставляют для них лишь отдельные ниши в виде клинических ситуаций, при которых требуется более точная оценка почечной функции.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Источник
