Удаление паховой грыжи все способы

Как проходит операция по удалению паховой грыжи

Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета

7 статей

Паховая грыжа – один из наиболее часто встречающихся видов грыж. В течение жизни вероятность появления паховой грыжи составляет около 27% у мужчин и 3% — у женщин.

Это делает операции по удалению (а точнее – устранению) паховой грыжи одной из наиболее частых в ежедневной хирургической практике.

Рис 1. Гигантская пахово-мошоночная грыжа [1]

Почему надо оперировать паховую грыжу? У нее, как и любой другой грыжи передней брюшной стенки только один путь – с течением времени она будет только увеличиваться в размерах, достигая гигантских размеров (рис. 1) и ущемится.

Ущемление грыжи (рис. 2) – грозное осложнение, которое требует операции в 100% случаев. Без операции ущемленная грыжа почти всегда – летальное заболевание. Оптимальный срок ее выполнения – 6 часов от момента ущемления. Далее развиваются необратимые изменения ущемленного органа (гангрена кишки или сальника и т.д.), что делает необходимым удаления части органа. А это, в свою очередь, увеличивает риск осложнений – несостоятельности анастомоза и перитонита.

Чтобы не допустить этого, оптимально выполнить пластику грыжи в плановом порядке.

Виды операций

Рис 2. Ущемление грыжи с развитием некроза и перфорации кишки

Какие же на сегодняшний день варианты операции по удалению паховой грыжи наиболее распространены в нашей практике? Принципиально – их два: открытая и лапароскопическая. Последние годы в большинстве случаев мы отдаем предпочтение лапароскопии в лечении паховой грыжи, но для открытой пластики тоже есть свое определенное место.

Преимущества лапароскопической операции паховой грыжи

• Минимальная травматичность. Операция выполняется из трех небольших проколов передней брюшной стенки – 15 мм, и два по 5 мм. Из этих доступов мы можем выполнить пластику справа, слева, и даже с двух сторон, если у пациента двусторонняя паховая грыжа
• Надежность. Используется пластика сеткой размерами не менее 10х15 см, что позволяет перекрыть не только грыжевой дефект, но и все потенциальные места выхода грыж в этой области в будущем (в том числе бедренную грыжу).

Многочисленные исследования показывают одинаково хорошие результаты с точки зрения риска рецидива (повторного образования грыж) при обоих вариантах операции. В то же время лапароскопическая пластика нам представляется надежнее из-за более широкого перекрытия грыжевых ворот, с одной стороны; и «внутреннего» расположения сетки.

Рис. 3 Принцип лапароскопической операции лечения грыжи на понятном примере

Всегда привожу аналогию сетчатого импланта с пробкой для ванны или раковины (рис. 3): представьте, что Вы пытаетесь закрыть отверстие снизу – и тогда вода пытается «оторвать» пробку (в нашем случае – сетку); или изнутри – в этом случае вся масса воды (внутрибрюшное давление) лишь плотнее прижимает пробку и герметизирует отверстие (грыжевой дефект).

Быстрая реабилитация. Срок госпитализации обычно не превышает одних суток, а еще через несколько дней пациенты возвращаются к обычному образу жизни.

Недостатки у лапароскопической пластики тоже безусловно есть

• Необходимость общей анестезии (наркоза). Открытую пластику можно выполнить под местной или регионарной (спинномозговой) анестезией, для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями это важно. В таких случаях мы выбираем открытую операцию.
• Она технически сложнее. Хирургов экспертного уровня в лапароскопической герниопластике по прежнему не так много. Кроме того, сложность операции многократно увеличивается при очень больших грыжах или если пациенту ранее выполнялась операция в этой зоне (удаление предстательной железы, например) – при этом рубцовые изменения делают сложной дифференцировку анатомических слоев и структур.
• Стоимость. Лапароскопическая пластика намного дороже за счет использования высокотехнологичного оборудования и расходных материалов. Мы применяем трехмерные сетчатые импланты (3dMax, США) больших размеров для надежной пластики грыжи, они недешевы. К тому же требуется герниостепплер – одноразовое устройство для фиксации сетки.

Рис. 4 Операция при паховой грыже роботом Da Vinci

В то же время, на наш взгляд, преимущества лапароскопической операции при паховой грыже значительно превосходят разницу в стоимости. Более того, сейчас у нас появилась возможность выполнять роботические операции для лечения грыж. Это еще намного дороже, но в сложных случаях (как описанные выше) лечение грыжи роботом Da Vinci оправдывает стоимость операции и уменьшает риск осложнений.

Какие существуют противопоказания для удаления паховой грыжи

Решение о любой операции – это «весы», на одной чаше которых риски операции, а на другой – риски заболевания, которое мы планируем устранить.
В случае паховой грыжи риски операции минимальны: операция малотравматичная, даже в открытом варианте исполнения, а местную анестезию нормально переносят абсолютное большинство пациентов, даже с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Мы рекомендуем воздержаться от операции разве что при беременности, и пациентам с тяжелой почечной, а также печеночной недостаточностью и асцитом. В последнем случае крайне высок риск рецидива грыжи.

Ущемленная грыжа – абсолютное показание к операции. «Абсолютное» означает, что любые противопоказания перестают играть свою роль в этой жизнеугрожающей ситуации.

Основные этапы операции грыжесечения при паховой грыже

Открытая операция пластики паховой грыжи
В большинстве случаев открытой операции, мы используем методику Лихтенштейна с имплантацией полипропиленовой сетки. Есть методики без использования сетчатого импланта, но их применение рекомендовано у молодых пациентов, а им мы лучше подходит лапароскопическая пластика.

Основные этапы операции Лихтенштейна:

• Под местной или спинномозговой анестезией производим разрез параллельно и тотчас выше паховой сладки, рассекаем кожу, подкожную клетчатку и вскрываем паховый канал
• Находим грыжевой мешок, аккуратно отделяем его от элементов семенного канатика, после чего вскрываем, оцениваем содержимое (органы, которые были в грыжевом мешке) и вправляем их обратно в брюшную полость. Мешок отсекаем и ушиваем его у основания.
• Переходим непосредственно к пластике: ушиваем поперечную фасцию, дефект в которой и есть место выхода грыжи. Сверху укладываем сетчатый имплант и фиксируем его к прочным соединительнотканным структурам по периметру с помощью швов.

Рис. 5 Этапы пластики паховой грыжи по Лихтенштейну [2]

Ушиваем рану последовательно и послойно, накладываем кожные швы.

Рис. 6 Открытая пластика при большой паховой грыже у пожилого пациента

Лапароскопическая операция при паховой грыже

Принципиально существует два подхода к лапароскопической герниопластике при паховых грыжах: TEP (totally extraperitoneal) – внебрюшинный доступ и его дальнейшее развитие eTEP (расширенный внебрюшинный доступ); и TAPP (transabdominal preperitoneal) – когда мы работаем со стороны брюшной полости.

Исторически мы делаем TAPP, и, честно говоря, не видим необходимости менять эту отработанную методику. Результаты и возможности этих двух вариантов лапароскопической операции сравнимы; TEP чуть быстрее, но зато TAPP позволяет оценить паховую область с другой стороны и выявить возможно пока никак не проявляющую себя вторую паховую грыжу, что бывает не так редко – около 20% [3] – и сразу ее устранить.

Основные этапы лапароскопической операции при паховой грыже:

• Установка специальных портов для эндовидеокамеры и инструментов. Обычно видеокамеру вводим через 15 мм разрез у пупка, порты для инструментов – справа и слева от него.
• Осмотр брюшной полости, выявление возможных других изменений, грыжи с противоположной стороны и т.д.
• Рассечение брюшины и получение доступа в предбрюшинное пространство, создание площадки для установки сетчатого импланта. Крайне важно создание большого пространства для имплантации, иначе большую сетку правильно установить не получится, а это прямой путь к рецидиву грыжи.
• Выделение грыжевого мешка. При этом очень тщательно и аккуратно, с использованием оптического увеличения, отделяем его от семявыносящего протока и гонадных сосудов (рис. 7).

Рис. 7 Отделение семявыносящего протока от грыжевого мешка

Рис. 8 Этап установки импланта. Обратите внимание, что грыжевые ворота расположены по центру

Рис. 9 Внешний вид после лапароскопической операции при паховой грыже (швы внутрикожные, рассасывающиеся)

Подготовка к операции

Перед операцией пациент проходит полное обследование в медицинском центре. Назначают лабораторные и аппаратные диагностические мероприятия – анализы крови и мочи, УЗИ, ЭКГ, рентгенограмму, при необходимости – КТ или МРТ. Их цель – определить состояние здоровья больного и выявить сопутствующие патологии, требующие коррекции перед операцией. При выявлении патологий, препятствующих проведению операции, будет назначено лечение для компенсации заболеваний.

Перед операцией мы рекомендуем:

• Соблюдение специальной диеты за сутки до операции. Можно есть только легкую пищу, не перегружающую пищеварительный тракт.
• Легкий ужин накануне.
• Нужно побрить живот – от паха до реберных дуг.
• В день хирургического вмешательства нельзя есть (совсем) и пить (допустимо небольшое количество негазированной воды не позднее, чем за 3 ч до операции.
• Если пациент регулярно принимает какие-либо лекарства, их прием нужно согласовать с хирургом и анестезиологом. В большинстве случаев, терапию не прерывают.
• Вам понадобятся компрессионные чулки (надеть нужно утром) и плотные плавки (после операции)

Реабилитация после операции

После операции пациента переводят в палату стационара. Практически сразу после операции можно вставать и самостоятельно перемещаться. После операции возможна легкая тошнота. Принимать пищу можно через несколько часов. В первые несколько дней возможна небольшая болезненность в месте проведения вмешательства. Для купирования боли назначают обезболивающие препараты. В постоянном наблюдении в клинике нет необходимости, но у каждого нашего пациента есть круглосуточная связь с оперирующим хирургом.

Рекомендации в послеоперационном периоде

Необходима регулярная замена стерильной повязки на местах прокола и обработка швов антисептиком (после душа).
Следует отказаться на время от газированных напитков и пищи, которая вызывает повышенное газообразование в кишечнике.
Нельзя поднимать тяжести в течение двух недель после лапароскопической операции, в течение последующих 3 месяцев – ограничение нагрузки (не более 10 кг).
При появлении покраснения, боли, кровоточивости из мест проколов необходимо обратиться к врачу.
Если соблюдать все рекомендации врача, то можно рассчитывать на быстрое восстановление после операции по устранению паховой или бедренной грыжи.

Источник

Удаление паховой грыжи — выбор операции

Самое частое хирургическое вмешательсто среди всех операций в мире — это удаление паховой грыжи. Ежегодно эту процедуру переносят более чем 20 миллионов пациентов.

Для удаления паховой грыжи предложено несколько сотен методик, некоторые из которых принципиально различаются друг от друга. Выбор оптимальной операции для конкретного пациента всегда индивидуален. В этом помогает анализ результатов работы, отраженный в международных рекомендациях.

Виды операций — открытые и лапароскопические, с сеткой и без

Все операции по технике выполнения разделяют на открытые (например, Лихтенштейн, Шолдайс, Бассини, Десард) и лапароскопические или эндоскопические (используется лапароскопический набор инструментов).

В зависимости от применения сеточного протеза, все операции подразделяются на две группы:

• с сеткой (Лихтенштейн, все лапароскопические или эндоскопические операции)
• без сетки (Шолдайс, Бассини, Десард).

В настоящее время показано, что применение сеточного протеза существенно снижает частоту рецидивов.

По международным рекомендациям операция Лихтенштейна признается оптимальной для удаления паховой грыжи с применением сеточного протеза открытым способом. В случае отказа от применения сеточного протеза рекомендуется рассмотреть выполнение операции Шолдайса или других методик (Бассини, Десарда), что индивидуально решается хирургом.

Лапароскопические операции выполняются трасабдоминально (через брюшную полость, ТАРР) или эндоскопически (предбрюшинно, ТЕР). В настоящее время показано, что выбор между лапароскопической или эндоскопической операциями не оказывает влияния на результат лечения.

Следует помнить, что у любой методики операции всегда есть и преимущества, и недостатки.

Операция Лихтенштейна может выполняться под любым видом анестезии, что важно для тех пациентов, которым противопоказана общая анестезия. Она оптимальна для пациентов с пахово-мошоночными грыжами (грыжи больших размеров, спускающиеся в мошонку). По данным литературы после операции Лихтенштейна больше вероятность возникновения хронической боли в паховой области, чем после лапароскопических и эндоскопических операций.

Лапароскопические и эндоскопические операции рекомендуются при паховой грыже у мужчин (односторонней и двухсторонней) и женщин, выполняются только под общим обезболиванием, не рекомендуются пациентам с большими пахово-мошоночными грыжами ввиду, не подходят пациентам, которые ранее были оперированы на органах малого таза. При лапароскопических операциях возрастает вероятность повреждений внутренних органов, а при эндоскопических операциях – повреждений сосудов.

Какая методика операции лучше для конкретного пациента? Оптимальный вариант определяет врач-хирург, учитывая:

• международные рекомендации,
• всю информацию о конкретном пациенте.

Материал подготовлен хирургом высшей квалификационной категории, доцентом, кандидатом медицинских наук медицинского центра «Нордин», Лемешевским Александром Ивановичем.

Источник