Удаление матки лапароскопическим способом

Удаление матки лапароскопическим способом

Лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация матки)

Первая лапароскопическая гистерэктомия была выполнена H. Reichв 1988 году. После этого многие хирурги стали выполнять гистерэктомию лапароскопическим доступом и создавать свои модификации операции. Лапароскопический доступ начал завоёвывать всеобщую популярность и конкурировать с другими хирургическими доступами для удаления матки – открытым абдоминальным (лапаротомным) и влагалищным. В настоящее время большинство гистерэктомий могут быть выполнены лапароскопическим доступом с последующим извлечением матки единым блоком через влагалище или в виде отдельных фрагментов с помощью специального хирургического инструмента – морцеллятора. К настоящему времени в мире накоплен большой опыт выполнения лапароскопической гистерэктомии, демонстрирующий эффективность малоинвазивного эндоскопического доступа.

Преимущества лапароскопического доступа:

1. Малая травматичность хирургического доступа. Лапароскопическая гистерэктомия выполняется не через большой разрез на передней брюшной стенке, а с помощью 4-х разрезов до 1 см. Один разрез выполняют в области пупка. Через него в брюшную полость нагнетается углекислый газ для создания рабочего пространства и вводится оптическая камера, передающая изображение на монитор. Еще два разреза выполняют в подвздошных областях, а четвёртый – над лоном. Через эти три разреза в брюшную полость вводят тонкие инструменты, с помощью которых выполняется хирургическое вмешательство.
2. Снижение частоты послеоперационных раневых осложнений. Вследствие того что операция выполняется не через большой разрез на передней брюшной стенке, а небольшие разрезы по 1 см, частота таких послеоперационных осложнений, как нагноение, гематомы значительно ниже при лапароскопических операциях. Послеоперационные грыжи в области троакарных разрезов после лапароскопических операций вообще встречаются крайне редко.
3. Уменьшение послеоперационной боли. Малотравматичный лапароскопический доступ требует значительно меньшего количества обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Обычно используются только нестероидные анальгетики, а необходимости использования наркотических обезболивающих препаратов нет. Обычно обезболивание необходимо в течение первых 2 – 3 суток послеоперационного периода.
4. Хороший косметический эффект. После лапароскопической гистерэктомии на коже передней брюшной стенки остаётся 4 разреза по 1 – 1,5 см. Один из разрезов скрывается в естественных складках пупка, а три другие – нижним бельём. В конце лапароскопической операции на эти кожные разрезы обычно накладывают внутрикожные швы рассасывающимся шовным материалом, что создаёт максимальный косметический эффект.
5. Ранняя активизация и выписка из стационара. После лапароскопической гистерэктомии обычно пациентки активизируются (встают, ходят) с первых суток послеоперационного периода. Ранняя активизация является профилактикой ряда таких общехирургических осложнений, как динамическая кишечная непроходимость, бронхопневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Выписка из стационара, возвращение к обычному режиму труда и отдыха происходит раньше, чем после традиционных открытых абдоминальных операций.

Показания к лапароскопической гистерэктомии:

1.Миома матки. Показаниями к экстирпации матки при миоме являются обильные менструации, приводящие к анемии, быстрый рост миомы, большие размеры миомы матки, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки из-за миомы, нарушение питания узлов миомы. Границы величины и веса матки, при которых возможно выполнение лапароскопической гистерэктомии условны и ограничиваются в основном опытом конкретного хирурга. Но обыно лапароскопическая гистерэктомии при размере миомы матки более 24 нед. выполняется редко.

3.Рецидивирующая гиперплазия эндометрия

4.Атипическая гиперплазия эндометрия

5.Злокачественные заболевания внутренних половых органов

Противопоказания к лапароскопической гистерэктомии.

Лапароскопическая гистерэктомия, как и другие лапароскопические операции в гинекологии, выполняют под общей анестезией (наркоз) в положении Тренделенбурга. Это положение с разведёнными и согнутыми ногами и наклоном головного конца операционного стола на 15 — 20º вниз. Такое положение пациентки на операционном столе способствует смещению петель кишечника и большого сальника под действием силы тяжести к диафрагме, открывая обзору полость малого таза с маткой и придатками. Ещё одной особенностью лапароскопических операций является пневмоперитонеум, то есть введение в брюшную полость углекислого газа, который приподнимает переднюю брюшную стенку от внутренних органов, создавая безопасное рабочее пространство. При этом в брюшной полости создаётся давление 12 – 15 мм рт. ст.

Длительное положение с опущенным головным концом и повышенным внутрибрюшным давлением во время операции может быть противопоказано у некоторых пациенток.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопической гистерэктомии.

1. Острый инфаркт миокарда
2. Острое нарушение мозгового кровообращения
3. Некорригируемая коагулопатия (пониженная свёртываемость крови)

1. Хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы в стадии декомпенсации, являющиеся противопоказанием к наркозу, положению Тренделенбурга и пневмоперитонеуму
2. Перенесённые ранее операции и спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости
3. Большие размеры матки (больше 24 нед.)
4. Атипичное расположение узлов миомы (шеечное, перешеечное, интралигаментарное)

Техника операции.

Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости. Углекислый газ используется в связи с тем, что он не поддерживает горение, а это важно, потому что при лапароскопических операциях всегда используются электрохирургические инструменты для остановки кровотечении и рассечения тканей. Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. После осмотра органов брюшной полости и малого таза окончательно подтверждается спланированный объём операции. Второй ассистент хирурга вводит со стороны влагалища в полость матки специальный инструмент – маточный манипулятор, с помощью которого осуществляют движения матки во время операции. Маточный манипулятор повышает безопасность операции, улучшая натяжение тканей, визуализацию влагалищных сводов и отдаляя мочеточники от зоны операции. Дальнейшие этапы гистерэктомии не отличаются от таковых при открытом абдоминальном доступе. Технические трудности во время операции могут быть при больших размерах матки, низком расположении узлов миомы, распространённом наружном генитальном эндометриозе, спаечном процессе в малом тазу. После отсечения матки от влагалища она может быть извлечена целиком через влагалище, если её размер не превышает 9 нед. Матки большего размера приходится измельчать в брюшной полости с помощью специального инструмента – морцеллятора, а затем извлекать по частям. В конце операции инструменты извлекают, удаляют газ из брюшной полости, на кожные разрезы накладывают внутрикожные косметичные швы.

Кроме классической, описанной выше, тотальной лапароскопической гистерэктомии существует так называемая влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. При этой методике часть этапов выполняют лапароскопическим доступом, а часть – влагалищным.

При лапароскопической гистерэктомии всегда есть риск конверсии (перехода) на открытый абдоминальный доступ. Такая ситуация может возникнуть при неконтролируемом кровотечении, травме смежных органов, выраженном спаечном процессе после других операций.

Послеоперационный период.

Пациентки активизируются на 1 сутки после операции. При нормальном течении послеоперационного периода отсутствуют ограничения в еде и употреблении жидкости с 1 суток после операции. Всем пациенткам проводится пролонгированная антибактериальная профилактика антибиотиком широкого спектра действия в течение 48 часов после операции. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится препаратами низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан, цибор и др.), начинается за 12 часов до операции и продолжается через 12 часов после операции до полной активизации пациенток. Выписка пациенток из стационара осуществляется на 2 – 5 сутки после операции.

Размещено в категории: Наши технологии – топ-10

Источник

Удаление матки лапароскопическим способом

В центре лапароскопии «Чудо Доктор» проводится гистерэктомия ― малоинвазивная гинекологическая операция, при которой осуществляется удаление матки. Метод считается наиболее щадящим, так как не предполагает разрезов в области брюшной полости. В результате достигается минимальный риск осложнений и обеспечивается хороший эстетический эффект.

Гистерэктомия ― очень болезненная операция как в физическом, так и в эмоциональном плане. Вместе с тем при некоторых заболеваниях без хирургического вмешательства не обойтись.

Даже в сложных случаях лапароскопия позволяет сохранить матку и удалить только опухоль. Помимо этого, процедура показана при нарушениях менструального цикла и других патологиях, оказывающих влияние на репродуктивную функцию.

Удаление матки лапароскопическим методом предполагает более серьезное вмешательство, при котором также могут быть удалены яичники и маточные трубы. Но даже в этом случае операция позволяет добиться минимальной травматичности и сокращенного периода реабилитации.

• миома матки больших размеров;
• злокачественные опухоли в женских репродуктивных органах, сопровождающиеся геморрагическим синдромом или острыми болями;
• эндометриоз тела матки;
• быстрорастущие новообразования в тканях матки и придатков;
• атипическая гиперплазия эндометрия;
• сочетанная патология матки, например миома и эндометриоз;
• нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, вызванное опухолью больших размеров;
• опущение или выпадение матки;
• осложненная внематочная беременность;
• обширное воспаление органов малого таза и др

• заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
• печеночная или почечная недостаточность;
• нарушение свертываемости крови;
• перитонит, или воспаление в забрюшинном пространстве;
• скопление крови в брюшной полости;
• ожирение 2 или 3 степени.

Процесс восстановления после операции занимает около 3―4 недель, в течение которых пациентке рекомендуется:

• побольше двигаться для предотвращения образования спаек;
• не поднимать тяжести;
• соблюдать половой покой;
• исключить посещение соляриев и пляжей;
• ограничить перегревание организма (не посещать бани и сауны, не принимать горячие ванны)

• соблюдать щадящую диету для предотвращения запоров и повышенного газообразования в кишечнике.

Ценой несоблюдения рекомендаций лечащего врача после лапароскопического удаления матки могут стать следующие последствия:

• Инфицирование мест проколов (для предотвращения рекомендуется курс антибиотиков и обработка ран антисептическими средствами);
• Болевой синдром в области живота (сразу после операции может быть вызван скоплением остатков углекислого газа, через какое-то время может быть спровоцирован нарушением диеты);
• Воспаление паховых лимфоузлов, нарушение процесса мочеиспускания и другие осложнения встречаются крайне редко и связаны с особенностями организма.

Источник

Лапароскопическая гистерэктомия (удаление матки)

Что такое лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация, ампутация матки)? Это удаление матки с использованием лапароскопического доступа.

Лапароскопический доступ заключается в том, что через небольшие разрезы на животе (5-10 мм) вводится лапароскоп — оптическая трубка с источником света. Таким образом хирург как бы попадает в живот к пациентке, видя все, что там происходит в увеличенном виде на мониторе. Через дополнительные разрезы вводятся инструменты, которыми проводится оперативное вмешательство.

Преимущества лапароскопической гистерэктомии:
После чистой вагинальной гистерэктомии лапароскопический доступ считается самым малоинвазивным, имеет хорошую косметичность, сопровождается меньшим количеством осложнений, меньшим болевым синдромом, более быстрым восстановлением. Как правило, после лапароскопической гистерэктомии не требуется быть в больнице более 3-4 дней. В сравнении с вагинальной гистерэктомией, лапароскопический доступ позволяет намного лучше визуализировать органы малого таза, незаменим при сопутствующем спаечном процессе, эндометриозе, кисте яичника.

Несмотря на огромные преимущества для пациентки, эта операция имеет некоторые недостатки:

• более дорогостоящее оборудование и соответственно стоимость операции (только в странах с дешевым пребыванием в стационаре)
• во время лапароскопии в брюшную полость вводится газ (как правило углекислый), что нежелательно при некоторых тяжелых заболеваниях легких, сердечно-сосудистой системы

Какие бывают виды лапароскопической гистерэктомии:

• Надвлагалищная ампутация матки (SLH) — когда оставляют шейку матки (рис. 1).
• Лапароскопически-ассистируемая вагинальная гистерэктомия (LAVH) — когда лапароскопическим доступом рассекаются связки, составляющие подвешивающий аппарат матки, а также маточные сосуды, затем хирург пересаживается и оставшаяся часть операции выполняется вагинальным доступом
• Лапароскопическая гистерэктомия (LH) — гистерэктомия выполняется лапароскопическим доступом до этапа отсечения матки от сводов влагалища, затем, как и в предыдущем варианте, хирург завершает операцию влагалищным доступом
• Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH) — удаление матки производится только лапароскопическим доступом, включая отсечение матки и ушивание влаглища
• Радикальная гистерэктомия — операции с удалением матки, лимфодиссекцией, удалением клетчатки и лимфоузлов при онкологических заболеваниях (рак шейки матки, эндометрия, яичника)

Рис. 1. Тотальная лапароскопическая (TLH) и супрацервикальная (SLH) варианты гистерэктомии

Рассмотрим теперь подробнее перечисленные варианты. Надвлагалищная ампутация матки (с сохранением шейки матки) является наименее инвазивным вариантом и даже выполняется в некоторых западных клиниках как амбулаторная процедура с выпиской пациентки в тот же день (стационар одного дня). Для удаления матки в таком случае обязательным является наличие специального прибора — электро-механического морцеллятора. Кроме того, сохранение шейки матки при некоторых заболеваниях нецелесообразно и даже противопоказано (дисплазия шейки матки, носительство ВПЧ высокого канцерогенного риска и т.д.). Оставляя шейку матки мы оставляем потенциальный орган, в котором может возникнуть онкологическое заболевание (рак шейки матки). В случае возникновения проблем с шейкой матки в будущем, ее удаление становится довольно сложной и рискованной операцией. С другой стороны, есть и сторонники такой операции, особенно в скандинавских странах. Сторонники мотивируют ее преимущества большей простотой для хирурга, меньшим количеством серьезных осложнений, большей дешевизной, большей приемлемостью для некоторых женщин (сохраняется шейка матки, а значит и женственность, не страдает сексуальная функция, более приемлемо психологически).

LAVH и LH — это, на мой взгляд, операции прошлого, т.к. владея техникой лапароскопического шва гораздо логичнее, быстрее и эффективнее выполнять тотальную лапароскопическую гистерэктомию (TLH), а если у пациентки есть нормальные условия для LAVH, то в большинстве случаев нет никакого смысла делать лапароскопию, можно все сделать через влагалище. Именно поэтому LAVH и LH рассматриваются как операции для тех хирургов, которые еще не достаточно подготовлены для TLH. Это мнение не только автора статьи, но и ведущих мировых экспертов в гинекологической хирургии.

Радикальная гистерэктомия. Онкогинекология с применением лапароскопического доступа все больше набирает обороты в наши дни. Уже существуют лапароскопические аналоги для всех онкогинекологических операций. Лапароскопия при адекватном мастерстве хирурга дает массу преимуществ в онкологии:

• лучше качество визуализации, т.к. все видно в увеличенном виде, можно «подойти» лапароскопом вплотную к интересующей анатомической области
• лучше контроль гемостаза (меньше кровоточивость) за счет точечного использования коагуляции и гемостатического эффекта пневмоперитонеума (газ, находящийся под давлением в брюшной полости, сдавливает мелкие сосуды, особенно венозные)
• меньшая инвазивность, пациентка быстрее восстанавливается и намного легче переносит последующее лечение (лучевую и химиотерапию)
• лучшая косметичность и меньшее количество осложнений

Показания для лапароскопической гистерэктомии такие же, как и для абдоминальной:

• миома матки больших размеров, с симптомами (боль, кровотечения, бесплодие, учащенное мочеиспускание и т.д.)
• внутренний эндометриоз (аденомиоз) с кровотечениями и болевым синдромом
• рецидивирующие гиперпластические процессы матки, предраковые процессы эндометрия (атипическая, комплексная гиперплазия)
• кровотечения с невыясненной причиной без эффекта от консервативного лечения
• синдром хронических тазовых болей
• онкологические заболевания

Миома матки — одно из основных показаний для лапароскопической гистерэктомии

Метод обезболивания при лапароскопической гистерэктомии:

• исключительно общее обезболивание с ИВЛ

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят лапароскопическую гистерэктомию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при лапароскопической гистерэктомии:

• конверсия (переход) на лапаротомию
• кровотечение
• инфекционные осложнения
• тромбоэмболические осложнения
• травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
• травма крупных сосудов
• смертность при любом виде гистерэктомии менее 0,5%

К акие анализы необходимы перед лапароскопической гистерэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки
12. Кольпоскопия
13. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия

Удаление матки лишает женщину менструальной и детородной функции. Поэтому если Вы хотите стать в будущем матерью стоит обсудить с врачом другие методы лечения (если это возможно). С другой стороны, этот метод лечения позволят на 100% избавиться от ряда заболеваний, которые при органосохраняющем лечении часто рецидивируют, например, лейомиома матки.

Подводя краткие итоги, хочу сказать, что оптимальным методом удаления матки является лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки или тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Если Вам предлагают двухэтапную операцию (LH или LAVH), ее скорее всего можно выполнить исключительно через влагалище, что быстрее, дешевле, косметичнее и имеет ряд преимуществ для здоровья.

Источник