Удаление матки каким способом происходит

Гистерэктомия — удаление матки

Гистерэктомия — операция, во время которой удаляют матку. Её другое название — ампутация матки. Ежегодно российские хирурги-гинекологи выполняют сотни тысяч гистерэктомий, из них лишь 10% связаны с онкологическими заболеваниями. Остальные 90% проводятся по поводу доброкачественных патологий, в первую очередь — миомы матки.

И это притом, что в настоящее время существуют другие, органосохраняющие методы лечения миомы. Ими можно обойтись в большинстве случаев. К сожалению, многие гинекологи всё еще действуют по старинке. Поговорим о том, при каких состояниях на самом деле нужно удалять матку, какими осложнениями это грозит, и как можно избавиться от миомы, сохранив важный орган женской репродуктивной системы.

Показания и противопоказания к гистерэктомии

Среди показаний к удалению матки на первом месте все еще часто упоминают миомы. По некоторым данным, до 40% всех гистерэктомий выполняется по поводу этого заболевания.

В первую очередь это связано с неправильным пониманием природы миомы и функций матки в прошлом. Раньше считалось, что миома — доброкачественная опухоль, которая возникает в результате гормонального дисбаланса. Матку же воспринимали как орган, предназначенный исключительно для вынашивания плода. Поэтому гинекологи зачастую предпочитали действовать радикально и предлагали сразу удалить орган, особенно женщинам, которые не планировали в будущем беременность. Сейчас стало ясно, что причины возникновения миомы куда сложнее, а матка — важный орган, который влияет на общее здоровье женщины. Согласно современным подходам, в большинстве случаев при миомах гистерэктомия не показана. Это крайняя мера. Всегда нужно стараться сохранить матку — и сегодня существуют эффективные органосохраняющие методы лечения. О них мы поговорим ниже.

По большому счету, при миомах существует лишь два абсолютных показания к удалению матки:

• Если есть подозрение на злокачественную опухоль.
• Если у женщины с миомой имеется выпадение или опущение матки.

Другие показания к удалению матки (по данным Американского колледжа акушерства и гинекологии — American College of Obstetricians and Gynecologists):

• Эндометриоз.
• Выпадение матки.
• Аномальные маточные кровотечения.
• Хроническая тазовая боль.
• Злокачественные опухоли матки и яичников.

Не все эти показания являются абсолютными. При патологиях, не связанных с онкологическими заболеваниями, доступны другие, органосохраняющие методы лечения. Гистерэктомия показана, когда другие меры не помогают, и операция нужна, чтобы предотвратить осложнения, сохранить жизнь пациентки.

Основные противопоказания к плановой операции гистерэктомии: тяжелые расстройства со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нарушение свертываемости крови и риск тяжелого кровотечения во время операции, перитонит, воспаление, инфекционные процессы брюшной стенки.

Типы операций по удалению матки

В зависимости от объема хирургического вмешательства, выделяют три типа гистерэктомии:

• Радикальная. Как правило, такую операцию выполняют только при раке. Хирург удаляет матку, её шейку, часть влагалища, окружающие ткани, лимфатические узлы. Зачастую одновременно иссекают яичники и маточные трубы — выполняют сальпингоовариэктомию.
• Тотальная. Это самый распространенный вариант вмешательства. Удаляют матку с её шейкой, яичники оставляют.
• Субтотальная. Удаляют только тело матки, шейку оставляют.

Предоперационное обследование

Предоперационное обследование перед удалением матки включает:

• Общий анализ крови, мочи.
• Исследование свертываемости крови (коагулограмма), группы крови, резус-фактора, биохимический анализ крови.
• Ультразвуковое исследование органов таза, почек.
• Мазок на флору, цитологический мазок.
• УЗИ вен ног.
• ЭКГ.
• Анализ крови на инфекции: сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ.
• Флюорографию.
• Маммографию.
• Биопсию эндометрия (слизистой оболочки матки).
• Консультацию терапевта, по показаниям — других врачей-специалистов.

При необходимости гинеколог может назначить другие методы диагностики.

Подготовка к операции

Женщину госпитализируют в стационар за день до хирургического вмешательства. До этого никакой подготовки дома не нужно, врач лишь порекомендует диету, чтобы кишечник своевременно опорожнялся.

Накануне и утром проводят очистительную клизму. Предварительно с женщиной беседует анестезиолог, выясняет, есть ли у нее хронические заболевания, аллергия на лекарства. В день операции нужно принять душ и сбрить волосы в области половых органов. Затем проводят премедикацию — вводят препараты, которые помогают успокоиться, расслабиться. Нужно помочиться. Затем женщину на каталке отвозят в операционную.

Как проводится гистерэктомия?

Наиболее распространены открытые хирургические вмешательства через разрез, который может проходить горизонтально по линии бикини или вертикально по срединной линии. В среднем длина разреза составляет от 12 до 17 см. Преимущества такого подхода в том, что он обеспечивает хороший обзор для хирурга и не требует сложного оборудования. Минусы — относительно высокий риск осложнений и длительный восстановительный период.

Удалить матку можно лапароскопически, через проколы в брюшной стенке. Эта операция менее травматична, после нее ниже риск некоторых осложнений, женщина быстрее возвращается к привычной жизни. Но лапароскопическая гистерэктомия может быть выполнена не всегда, играют роль такие факторы, как размер матки, наличие рубцов после ранее перенесенных операций, ожирение и сопутствующие заболевания.

В некоторых клиниках выполняют робот-ассистированные вмешательства. Через проколы в стенке живота вводят инструменты, соединенные с «руками» робота, а врач управляет ими с помощью специального пульта и наблюдает за процессом на экране аппарата.

В некоторых случаях возможна влагалищная гистерэктомия. Разрез выполняют внутри влагалища, на коже не остается никаких рубцов. Иногда для контроля одновременно проводят лапароскопию.

Послеоперационный период

После операции врач наблюдает за состоянием женщины, периодически проводят перевязки, вводят обезболивающие и другие препараты. В мочевом пузыре на некоторое время остается катетер — трубка для отвода мочи. После полостной операции на 1–2 дня в брюшную полость устанавливают дренаж — трубку для оттока крови и сукровицы. После вагинальной гистерэктомии во влагалище на 24 часа оставляют марлевый тампон.

В послеоперационном периоде важно проводить профилактику тромбоза глубоких вен ног. Для этого женщину стараются как можно раньше (сроки зависят от вида операции) поднять на ноги, показано ношение компрессионного белья.

Риски и осложнения гистерэктомии

Гистерэктомия — серьезное хирургическое вмешательство, оно несет некоторые риски.

Способность иметь детей

После гистерэктомии женщина лишается органа, предназначенного для вынашивания плода, поэтому беременность становится невозможна. Месячных больше не будет. Если вместе с маткой удалены яичники, наступает менопауза.

Постгистерэктомический синдром

Матка — важный орган женской репродуктивной системы, после ее удаления в организме развивается ряд нарушений. Их объединяют термином «постгистерэктомический синдром». Даже если яичники остаются, в них нарушается кровообращение, и это сказывается на их функции.

Постгистерэктомический синдром включает следующие симптомы:

• Нарушения в эмоциональной сфере, депрессия.
• Расстройство работы вегетативной нервной системы, которое проявляется в виде приливов, потливости, плохой переносимости высоких температур, приступов сердцебиения, ознобов, плохого сна, повышения артериального давления.
• Повышенная утомляемость, низкая работоспособность.
• Повышенная тревожность, страх смерти.
• Склонность к отекам.
• Отложение жировой ткани в области живота, талии.
• Потеря костной массы, остеопороз.
• Если женщина ранее страдала артериальной гипертензией, течение заболевания усугубляется.

Секс после гистерэктомии

Обычно после гистерэктомии женщина может заниматься сексом, как и раньше, и получать от этого удовольствие. Многие женщины отмечают, что их половая жизнь даже улучшилась. Скорее всего, это происходит из-за того, что больше не беспокоят боли и другие мучительные симптомы, которые вызывало заболевание.

Реабилитация после удаления матки

Сроки госпитализации зависят от вида операции. После лапароскопической гистерэктомии женщину выписывают из стационара через 1–4 дня, после открытого вмешательства — через 5 дней.

Полное восстановление после лапароскопической операции происходит через 3–4 недели, после открытой — через 6–8 недель. В течение этого времени нужно соблюдать некоторые ограничения:

• Больше отдыхать, не заниматься интенсивной физической работой.
• Не поднимать тяжестей.
• Поддерживать умеренную физическую активность, рекомендованную врачом.
• Воздержаться от половых контактов.

Безоперационные методы лечения

При некоторых заболеваниях удаление матки необходимо. Но при миоме это устаревший подход. Большинству женщин не нужна такая по сути калечащая операция. Существуют другие виды лечения, позволяющие сохранить орган и возможность иметь в будущем детей.

Органосохраняющая операция, во время которой удаляют только миоматозный узел, называется миомэктомией. Её можно выполнить, в зависимости от локализации узлов, открытым, лапароскопическим способом или через влагалище. Это эффективный метод лечения, после него возможно наступление и вынашивание беременности. Но у миомэктомии есть и некоторые недостатки.

В первую очередь это высокая вероятность рецидива. Через 4–5 лет миомы повторно обнаруживают у половины прооперированных женщин. На матке остается рубец, который может привести к осложнениям во время беременности, у многих женщин приходится выполнять кесарево сечение. Формируются спайки, они могут привести к непроходимости маточных труб и бесплодию.

Миомэктомию можно выполнять при трех условиях: если женщина собирается беременеть в ближайшее время, а не потом, если нет риска вскрытия полости матки и вероятности того, что во время операции орган придется удалить.

Современная безоперационная альтернатива гистерэктомии и миомэктомии — эмболизация маточных артерий (ЭМА). Процедуру проводят с помощью тонкого катетера, введенного в бедренную артерию через прокол в верхней части бедра. Врач заводит конец катетера в сосуд, питающий миому, и вводит эмболизирующий препарат. Он состоит из частиц, которые закупоривают мелкие сосуды, в результате чего миома погибает и превращается в небольшой рубец.

Было проведено много научных исследований, посвященных применению ЭМА в лечении миомы, и они показали преимущества метода перед миомэктомией и гистерэктомией:

• Низкий риск рецидива — менее 1%.
• В случае рецидива миомы процедуру можно повторить.
• Удается сохранить матку и способность забеременеть.
• 98% женщин не нуждаются после ЭМА в каком-либо дополнительном лечении.
• Нет разреза, сильной кровопотери, женщина быстро восстанавливается и возвращается к привычной жизни.

В «Евроонко» в Москве направление ЭМА курирует известный российский гинеколог Дмитрий Михайлович Лубнин. Он защитил первую в России диссертацию, посвященную применению данной методики для лечения миомы матки.

Что делать, если у вас диагностировали миому, и гинеколог предложил удалить матку? Не стоит спешить с решением. Получите второе мнение у Дмитрия Михайловича. Гистерэктомия — крайняя мера, большинству женщин показано динамическое наблюдение или метод ЭМА.

Источник

Удаление матки, Гистерэктомия

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

Гистерэктомия или удаление матки — это наиболее распространенная операция в гинекологии. В Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США — 36%, в Великобритании — 25%. По данным НЦАГиП РАМН, ежегодно производится около 2000 полостных гинекологических операций, и гистерэктомия среди них составляет от 32,5 до 38,2% (В.И. Кулаков, 1995).

Большой резонанс в медицинском мире, воспринятый как переворот в хирургии, вызвала лапароскопическая гистерэктомия (Н.Riech, 1989). Позже, в 1991 году, К. Semm была впервые произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. За это время операция приобрела права гражданства, многих сторонников, но и многих оппонентов. В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки было сделано в 1993 г. В.И. Карнаухом и М.Т. Тугушевым. Ими же в 1994 г. были произведены 2 лапароскопические надвлагалищные ампутации матки. В нашей клинике подобные операции ежедневно выполняются с 1994 года.

Внедрение в практику малоинвазивных технологий породило дискуссию относительно показаний к лапароскопической гистерэктомии, ее технических особенностей и возможных осложнений, целесообразности ее выполнения и использования различных форм гистерэктомии. Это происходило и в долапароскопическом периоде между влагалищными и абдоминальными «школами» хирургов. Лапароскопия лишь обострила этот спор.

На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.

Именно по этому необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Эндоскопическое удаление матки

Показания к эндоскопическому удалению матки при миоме практически ничем не отличаются от таковых при гистерэктомии, выполняемых другими доступами:

1. Миома матки — определяется величиной и локализацией миоматозных узлов, клиническими проявлениями и сочетаниями с другой генитальной патологией;
2. Пролиферативные процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением менструального цикла;
3. Опущение и выпадение матки;
4. Генитальный эндометриоз;
5. Сочетанные доброкачественные опухоли яичников и матки;
6. Злокачественные новообразования внутренних половых органов.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:

• противопоказания к наложению пневмоперитонеума;
• противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;
• тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности);
• выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств;
• распространенные злокачественные процессы половых органов;
• неопытность и неадекватная подготовка хирурга.

Классификация лапароскопической гистерэктомии (экстирпации и ампутации матки)

Термин «лапароскопическая гистерэктомия» включает целый спектр различных операций: от простого разделения спаек с последующей ВГ до гистерэктомии, проведенной целиком эндоскопически. Относительные пропорции эндоскопической и влагалищной диссекции могут варьироваться в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса, от опыта или предпочтений хирурга в лапароскопической и влагалищной хирургии. При классификации гистерэктомии одним из методов (Piver M.S. с соавт.) является распределение на основании анатомических ориентиров. Опубликовано несколько вариантов разделения гистерэктомии, наиболее приемлемые из которых представлены в таблице 1.

Уникальным в классификации Johns A.D. and Diamond M.P. является выделение диагностической лапароскопии перед проведением ВГ. Querleu D. et al. (1997) считают, что лапароскопия может во многом помочь при выполнении влагалищной операции. Во-первых, диагностика яичниковых образований более точна, что снижает риск влагалищного вмешательства при карциноме яичника. Во-вторых, при лапароскопии возможно безопасное разделение спаек, обусловленных эндометриозом, воспалительными заболеваниями или предшествующими вмешательствами. Благодаря вышеизложенному снижается вероятность неудачи при влагалищной операции. Kovac R.S. et al. (1990) сообщили о проведении успешной ВГ у 91 % пациенток, имевших потенциальные противопоказания для влагалищного доступа. Использование лапароскопа в данной ситуации также обеспечивает подтверждение полноценности гемостаза и позволяет произвести удаление сгустков крови из брюшной полости после операции. Тем не менее, большинство хирургов относит к ЛГ только те вмешательства, некоторые этапы которых были выполнены лапароскопически.

Классификация Munro M.G. and Parker W.H. содержит еще более подробное подразделение типов гистерэктомий в зависимости от протяженности диcсекции пузырно-маточной складки, нижних связочных структур и осуществления передней и/или задней кульдотомии. Все эти этапы могут сопровождаться возникновением органоспецифических осложнений или находиться в коррелятивной связи с длительностью операции, объемом кровопотери или другими параметрами, влияющими на результаты вмешательства. Данный метод деления, хотя является привлекательным и логическим, остается всецело эмпирическим, пока он не связан с клинически значимой оценкой результатов и другими показателями, с помощью которых ЛГ может классифицироваться на должном уровне.

Таблица 1. Классификации лапароскопической гистерэктомии, основанные на пересечении различных анатомических структур матки, ее поддерживающего аппарата и сосудистых образований

Johns и Diamjnd

Garry, Reich и Liu

Стадия 0: диагностическая лапароскопия и влагалищная гистер-эктомия

Не обсуждается как лапароскопическая гистерэктомия

не обсуждается как лапароскопическая влагалищная гистерэктомия

Стадия 1: лапароскопический лизис спаек и/или удаление эндометриоза

Тип 0: лапароскопически направленная подготовка к влагалищной гистерэктомии

Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией

Стадия 2: придатки с одной, или обеих сторон отсекаются лапароскопически

Тип I: диссекция до момента пересечения маточных сосудов

Лапароскопическая гистерэктомия с влага-лищной ассистенцией (LAVH)

Стадия 3: отсепаровка мочевого пузыря от матки

Стадия 4: маточная артерия пересекается лапароскопически

Тип II: тип I+пересечение маточной артерии и вены

Лапароскопическая гистерэктомия (LH)

Стадия 5: передняя и/или задняя кольпо-томия, или отсечение матки со стороны брюшной полости

Тип III: тип II+частичное пересечение кардинально-крестцово-маточного комплекса

Тип IV: тип II+полное пересечение кардиналь-но-крестцово-маточного комплекса

Полная лапароскопическая гистерэктомия (TLH)

Популярной в мире и России остается классификация Garry R., Reich H., Liu C., выделяющая 4 вида лапароскопической гистерэктомии, отраженных в таблице 1.

Общепринятая сегодня классификация ЛГ, представленная ниже, определяется объемом вмешательства, выполняемого эндоскопическим доступом.

1. Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией.
2. Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (LAVH).
3. Лапароскопическая гистерэктомия.
4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH).
5. Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия (LSH), в том числе классическая интрафасциальная гистерэктомия по Semm (CISH).
6. Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической суспензией культи влагалища (LVS) или лапароскопической тазовой реконструкции (LPR).
7. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией.
8. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией.
9. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией предусматривает использование лапароскопа в целях диагностики, для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии при сомнениях в выборе влагалищного доступа.

Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (ЛАВГ) выполняется после проведения лапароскопического разделения спаек, иссечения эндометриоза или удаления яичников. Этот термин используется также в случаях, когда верхняя часть связочного аппарата (круглые, воронко-тазовые или собственные связки яичников) пересекается с помощью лигирования или биполярной коагуляции. ЛАВГ была особо выделена Хирургической корпорацией США как менее технически сложная и более доступная для освоения большинством гинекологов.

Лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) включает лапароскопическое лигирование маточной артерии либо с помощью электрокоагуляции, либо с помощью прошивания или использования сшивающих аппаратов. Все этапы операции после лигирования маточных сосудов, в частности, передняя и задняя кольпотомия, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, извлечение удаленной матки (целиком или морцеллированной) и зашивание раны влагалища, могут быть выполнены как влагалищным, так и лапароскопическим доступом.

Термин полная (тотальная) лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ) обозначает операцию, при которой лапароскопическая диссекция продолжается до момента, когда матка, отсеченная от всех образований, свободно лежит в брюшной полости. Извлечение препарата из брюшной полости и ушивание культи влагалища осуществляется эндоскопическим способом, никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производится. Данная операция является наиболее сложной из всех перечисленных, так как эндоскопическим доступом осуществляется мобилизация крестцово-маточных и кардинальных связок, маточных сосудов, отсечение шейки от сводов влагалища. ТЛГ, по мнению Reich H. (1996), показана в случаях ограничения влагалищного доступа к сосудам матки, малой (или отсутствующей) подвижности матки, при отсутствии родов в анамнезе. Он же считает, что основными показаниями для проведения данной операции являются крупные фибромы матки (300-2000гр), распространенный эндометриоз и тазовые спайки.

Лапароскопическая субтотальнная гистерэктомия (ЛСГ) или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ) в последнее время вновь обрела некоторую обоснованность благодаря исследованиям Lyons T.L. (1997,1999), доказавшему, что ее выполнение менее опасно, по сравнению с полной ЛГ, и снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии.

Не каждая пациентка, нуждающаяся в гистерэктомии, является кандидатом на проведение ЛСГ, показаниями к данной операции, по мнению Lyons T.L., служат:

Показания для проведения лапароскопической гистерэктомии:

• миома матки;
• объемные образования придатков матки с показаниями к гистерэктомии;
• дисфункциональные маточные кровотечения (не имеющие показаний к абляции эндометрия);
• спаечная болезнь, воспалительное заболевание в малом тазу;
• тубовариальный абсцесс;
• одномоментные показания к аппендэктомии и гистерэктомии;
• тазовые или абдоминальные боли;
• трудности выполнения гистерэктомии влагалищным доступом.

Kilkku P. et al. (1985) убедительно показали, что у пациенток после ЛНАМ наблюдались менее выраженные урологические расстройства, нарушения функции кишечника и сексуальная дисфункция. Кроме того, сохраняется поддерживающий аппарат с не поврежденными кардинальными и крестцово-маточными связками, что предотвращает возникновение выпадения культи влагалища. По мнению же Reich H. (1997), если крестцово-маточно-кардинальный комплекс присоединяется к верхней части влагалища непосредственно в месте, где оно соединяется с шейкой, а тазовая фасция вместе с подлежащей стенкой влагалища подтягивается, перекрещивая среднюю линию, то состояние поддерживающего аппарата будет лучше, чем до операции. Эвакуация матки при ЛНАМ осуществляется с помощью морцелляции или через кольпотомное отверстие. Выполняя тотальную гистерэктомию по собственной методике, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. (1999) не видят реальных технических преимуществ ЛСГ.

Модификация субтотальной гистерэктомии — классическая интрафасциальная супрацервикальная гистерэктомия по Kurt Semm, часто называемая операцией CISH (cllassical intrafascial Semm hysterectomy), предполагает оставление кардинальных связок неповрежденными, с одновременным удалением цилиндрического эпителия цервикального канала. После перфорации дна матки длинным зондом-расширителем для иссечения цервикального канала используется калиброванный маточный резектор, который вводится по зонду-расширителю. Вокруг тела матки на уровне внутреннего зева шейки матки накладывается и затягивается эндопетля. Тело матки отсекается в месте его соедине¬ния с шейкой матки и извлекается из брюшной полости с помощью морцелляции. Подобная операция сочетает в себе безопасность ампутации матки и радикальность экстирпации. Кроме того, ее достоинства заключаются, по мнению автора, в следующем: частичное сохранение тазового дна и его кровоснабжения, сохранение половой функции, профилактика рака шейки матки путем иссечения эндоцервикса.

Ретроспективное исследование, проведенное в НЦ АГиП (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000), свидетельствует о том, что у 2,8-7,2% больных, перенесших гистерэктомию, после операции имеется несостоятельность мышц тазового дна и опущение стенок влагалища. Лапароскопическую тазовую реконструкцию (ЛТР) с влагалищной гистерэктомией необходимо применять в тех случаях, когда с помощью только влагалищной гистерэктомии невозможно достигнуть полной коррекции выпадения тазовых органов. Часто имеется необходимость выполнения кольпорафии для восстановления дефектов нижней трети влагалища. Фиксация его купола по МакКоллу позволит восстановить дефекты верхней трети влагалища. При наличии симптомов стрессового недержания мочи может быть произведена лапароскопическая позадилонная кольпосуспензия по Burch. Использование сопутствующих корригирующих операций при гистерэктомии позволит предотвратить пролапс стенок влагалища в отдаленные сроки после операции.

Надвлагалищная ампутация матки (супрацервикальная гистерэктомия)

Условиями для проведения радикальных операций на матки являются наличие лапароскопической операционной, оснащенной соответствующей техникой и инструментами, а также специалиста, владеющего навыками проведения лапароскопических и абдоминальных гистерэктомий.

При операции используются следующие стандартные лапароскопические инструменты и материалы:

• 5-мм троакары – 2;
• 10-мм троакары – 2;
• маточный ретрактор, обеспечивающий изменение положение матки в ходе операции;
• мягкий и жесткий 5-мм зажимы, 5-мм диссектор;
• 10-мм жесткий зажим;
• монополярные ножницы;
• биполярный коагулятор;
• иглодержатель;
• толкатель (pusher) для экстракорпорального завязывания узлов;
• шовный материал: “Polysorb” 1-0 на катушке (длина нити 2 м.), “Polysorb” 2-0 на атравматичной игле, эндопетля “Surgiwip” 2-0 «Auto suture» (США) с подающим устройством;
• аппарат «LigaSure» 10-мм;
• морцеллятор.

Вслед за введением первого 10-мм троакара в умбиликальной области под контролем зрения вводят 3 других: два 5-мм — в подвздошных областях латеральнее прямых мышц и нижних эпигастральных сосудов; один 10-мм — в мезогастрии слева ниже пупка (рис. 1) для 10-мм жесткого зажима, который используют как ректрактор-подъемник. При использовании внутрипросветного маточного ретрактора отсутствует необходимость введения троакара в четвертой точке. Использование аппарата «LigaSure» (Швейцария) требует замены правого бокового 5-мм троакара на 10-мм соответственно.

Рисунок 1. Точки введения троакаров при операциях на матке (1 — 10-мм троакар, 2,3,4 – 5- мм троакары), 4-й троакар ставится (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Следует отметить, что тракция матки ретрактором в краниальном направлении приводит к смещению нисходящей ветви маточной артерии и увеличивает расстояние между артерией и мочеточником. Это, в свою очередь, уменьшает риск интраоперационного повреждения мочеточника и повышает безопасность гистерэктомии.

При обзорной лапароскопии уточняют размер матки, локализацию узлов, состояние придатков матки, выраженность спаечного процесса в области малого таза, наличие и локализацию очагов эндометриоза. Спайки рассекают тупой диссекцией или электрохирургическим путем, с помощью эндоножниц.

Мобилизация связочного аппарата матки

В настоящее время применяются различные способы мобилизации верхней части связочного аппарата матки: с предварительной биполярной или монополярной коагуляцией сосудистых образований, аппарата «LigaSure» и наложения швов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны.

Значительно облегчить и ускорить этап мобилизации матки при лапароскопической гистерэктомии позволяет использование аппарата «LigaSure» (Швейцария), способного автоматически определять свойство ткани (тканевой импеданс) и, в зависимости от этого, обеспечивать дозированную подачу энергии. Аппарат «LigaSure» широко используется в нашей клинике на многих ключевых этапах как хирургических, так и гинекологических операций, благодаря следующим преимуществам:

• надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосудов;
• минимальное распространение тепла, что снижает риск теплового повреждения окружающих структур и тканей;
• уменьшение прилипания нагара, задымленности операционного поля;
• более высокая прочность пломбирования, чем у других энергетических способов, сравнимая с существующими механическими методами.

В данном аппарате реализована дозированная биполярная электрокоагуляция и используется ВЧ импульсный ток. Это стало возможным благодаря применению ЭВМ с обратной связью. Большая сила тока проводит энергию через ткань очень быстро, что способствует выпариванию ее жидкой составляющей, быстрому и равномерному расплавлению коллагена и эластина в стенках сосудов и соединительной ткани до образования плотной гомогенной субстанции – некоторое подобие пластиковой клипсы на сосуде. Это сокращает время лигирования, обеспечивает постоянный и воспроизводимый эффект. По данным зарубежных и отечественных авторов, «LigaSure» (Швейцария) обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре. Система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в точном соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом ткани и объемом ткани между браншами инструмента для сокращения времени заваривания и максимальной надежности. Ток на выходе импульсный, что позволяет ткани охлаждаться между подачей энергии. Это поддерживает низкий уровень импеданса и позволяет большому количеству энергии пройти через ткань в короткое время.

В настоящее время техника лапароскопической гистерэктомии в нашей клинике отработана детально по всем этапам:

1. Коагуляция и пересечение круглых связок матки.
2. Вскрытие переднего листка широкой связки.
3. Создание «окна» в широкой связке матки.
4. Коагуляция и пересечение воронкотазовой связки или собственной связки яичника, маточной трубы, мезосальпингса.
5. Диссекция заднего листка брюшины.
6. Везиковагинальная диссекция.
7. Диссекция и коагуляция маточных сосудов.
8. Ушивание и перитонизация культи шейки.
9. Извлечение матки.

Альтернативным способом обработки связочного аппарата матки может служить коагуляция вышеназванных образований током мощностью 25-35Вт. с помощью биполярного коагулятора с последующим пересечением. Матку с помощью маточного манипулятора необходимо отвести в противоположную сторону для натяжения связочного аппарата. Возникающее при этом, как правило, кровотечение останавливают также биполярной коагуляцией.

Биполярная и монополярная коагуляция — недорогой способ, позволяет коагулировать большие сосуды (яичниковые и маточные артерии) (H.Reich, C.Y.Liu, C.H.Koh), использовать 5-мм троакары, но сопровождается повышенной задымленностью, препятствующей нормальной видимости. Бранши биполярного коагулятора быстро загрязняются обугленными тканями, которые становятся диэлектриком и препятствует прохождению тока. При работе с ним требуется постоянная смена инструмента, то есть использование другого инструмента для рассечения тканей.

Четвертым вариантом мобилизации матки является прошивание — лигирование связочного аппарата, когда анатомические образования либо прошивают изогнутой иглой (рис. 3), либо свободную лигатуру проводят через “окно” в широкой связке (рис. 4).

Рисунок 2. Мобилизация связочного аппарата матки эндоскопическим инструментом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 3. Прошивание связочного аппарата матки с помощью изогнутой иглой (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 4. Проведение свободной лигатуры через «окно» в широкой связке матки (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 5. Прошивание маточной артерии с помощью иглы (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 6. Наложение на шейку матки в проекции внутреннего зева эндопетель (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Для создания “окна” передний и задний листки широкой связки вскрывают несколько латеральнее трубного угла и собственной связки яичника (с латеральной и нижней стороны от воронно-тазовой связки) с помощью эндоножниц. Через окно проводят свободную лигатуру “Полисорб” 1-0 на катушке и завязывают экстракорпорально с помощью пушера через третий доступ. Эту манипуляцию повторяют трижды и, таким образом, на связки накладывают две лигатуры в проксимальном и одну в дистальном направлениях, после чего связку пересекают. Для надежности гемостаза перед лигированием структур их можно дополнительно коагулировать биполярным инструментом. В случае короткого связочного аппарата в целях предотвращения соскальзывания дистальной лигатуры достаточно наложить две проксимальные лигатуры, предварительно надежно выполнив коагуляцию вдоль маточного ребра.

Использование лигатур — безопасный, относительно дешевый метод, требует введения двух 5-мм троакаров и определенного мастерства хирурга, не сопровождается существенной потерей пневмоперитонеума. Они могут применяться для лигирования маточной артерии, воронко-тазовой связки, маточно-яичниковой ножки, для завершения непрерывного шва при перитонизации. Schwarz R.E. et al. (1995), Lyons T.L (1997), Liu C.Y. et al. (1997) считают этот способ быстрым и безопасным, имеющим стабильно положительные результаты для пациентов.

После пересечения круглых связок эндоножницами в режиме резания вскрывают пузырно-маточную складку, начиная с правой стороны. Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу от шейки матки и передней стенки влагалища с помощью эндоножниц и мягкого зажима.

Затем препарируют задний листок широкой связки матки, давая возможность мочеточнику сместиться в латеральную сторону и максимально увеличить расстояние до маточных сосудов. К идентификации мочеточника (освобождение от прилежащих структур) прибегают только тогда, когда данная анатомическая область оказывается искаженной вследствие эндометриоза, рубцово-спаечных изменений, наличия интралигаментарного узла больших размеров (с вовлечение мочеточника в патологический процесс), и возникает необходимость в высоком лигировании маточных сосудов (основного ствола a.uterina). Во всех остальных случаях проведение данного этапа не обязательно и не желательно. Это связано с тем что, во-первых, последующие рубцовые изменения тканей после тщательной препаровки мочеточника могут привести к его стриктуре, а во-вторых, в связи с вариабельностью ветвления маточной артерии перевязка ее в месте отхождения от внутренней подвздошной артерии не всегда позволяет добиться полной остановки кровоснабжения матки. Следовательно, выделение мочеточника не упрощает, а значительно усложняет операцию, делает ее неприемлемой для широкого использования большинством оперирующих гинекологов.

Перевязка маточных сосудов

Восходящую ветвь a.uterina прошивают изогнутой атравматичной иглой с большим радиусом кривизны нитью “Полисорб” 2-0, лигатуру завязывают экстракорпорально с помощью толкателя (рис. 5). При прошивании игла должна располагаться под углом, близким к 90°, к ребру матки. Для достижения такого положения матку подвергают небольшой флексии (30°) и слегка ротируют в сторону, противоположную лигируемому сосудистому пучку. Сосуды коагулируют биполярным коагулятором проксимальнее места перевязки и пересекают монополярным режущим током. Кроме того, перевязку (сдавливание) маточной артерии можно осуществлять с помощью 2-3 эндопетель (рис. 6), выполненных из “Surgiwip” 2-0 “Auto suture” с подающим устройством или 2-3-х лигатур «Polysorb» 1-0 на катушке “Auto suture”, завязанных экстракорпорально, наложенных вокруг шейки матки чуть ниже уровня внутреннего зева.

Эндопетли рационально использовать, когда размеры матки не превышают 12-недельную беременность. При удалении матки большего размера этот этап может оказаться слишком продолжительным по времени, в связи с чем возникнет необходимость прибегнуть к следующему способу. Два конца нити (полисорб 1-0 на катушке), проведенной вокруг шейки матки, выводят через гильзу троакара из брюшной полости, формируют скользящий узел Roeder (или узел Melzer) и опускают его в брюшную полость пластиковым проводником. Преимуществом этого метода является то, что для его выполнения необходимо формирование всего 1 узла, который скользит по нити только в одном направлении. Следует помнить, что для завязывания узла предлагаемым способом должны использоваться монофиламентные нити (ПДС, биосин) или нити с покрытием (полисорб) и троакары без клапана-заслонки, который препятствует процессу опускания узла в брюшную полость и может послужить причиной разрыва нити.

Альтернативными методами мобилизации маточной артерии являются биполярная коагуляция и накладывание клипс. Последний метод может быть применен, когда удается в достаточной мере выделить сосудистую ножку и идентифицировать сосудистые структуры. Он недостаточно надежен, так как в случае извлечения матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие клипсы могут соскальзывать с культи сосудов. Биполярная коагуляция маточной артерии, на наш взгляд, также не является надежным способом и требует, как правило, в дальнейшем клипирования этого крупного сосуда.

На этапе обработки маточных сосудов наиболее простым и абсолютно надежным способом является использование аппарат «LigaSure». Его 10-мм инструмент поочередно вводится через 2 и 3 доступ для мобилизации соответствующей маточной артерии. Дважды с каждой стороны браншами инструмента захватывается сосудистый пучок, соскальзывая с боковой поверхности шейки матки, как описано выше. Чем лучше скелетированы сосуды и освобождена от окружающей клетчатки шейка матки, тем ниже риск кровотечения из a.uterina при ее мобилизации любым из указанных способов.

Шеечные, перешеечные и интралигаметнарные узлы ухудшают визуализацию сводов влагалища и создают трудности доступа к маточным артериям. Использование лапароскопа с 30° оптикой дает возможность произвести лигирование маточных сосудов без необходимости выполнения миомэктомии.

Признаком полноценного пережатия сосудов перед их рассечение может служить изменение цвета матки (от темно-вишневого к бледно-синюшному).

Тело матки отсекают от шейки монополярным электродом в конусовидном направлении путем электрокоагуляции в режиме резания. При выполнении этого этапа важно помнить о двух моментах. Первый – необходимо сильно натягивать матку за правый угол 10-мм жестким зажимом, введенным через 4 доступ. Второй – во время отсечения матки необходимо следить за положением лигатур и электрода, чтобы не пересечь их и избежать профузного кровотечения из маточных артерий, а также предупредить соскальзывание лигатур в послеоперационном периоде. Данный этап операции, как правило, сопровождается образованием большого количества дыма, что затрудняет визуализацию операционного поля. Для устранения этого недостатка следует увеличить скорость подачи газа и открыть один кран на троакаре. Дополнительный гемостаз культи шейки матки осуществляется биполярными щипцами или наложением еще одной петли Редера.

Эти затруднения, как правило, не встречаются при работе аппаратом «LigaSure», который обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре.

Перитонизация области операции

Перитонизация культи шейки матки и параметриев выполняется до извлечения препарата и после лаважа брюшной полости физиологическим раствором и окончательного гемостаза. Plica vesico-uterina подшивается к заднему листку широкой связки и задней поверхности культи шейки матки непрерывным швом нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с экстра- или интракорпаральным завязыванием узлов или аппаратом. Причем остающийся дефект париетальной брюшины по краям разреза служит местом для оттока крови и экссудата из параметральной клетчатки в первые сутки и в последующем быстро закрывается.

Извлечение удаленного препарата

Препарат извлекается из брюшной полости электромеханической морцелляцией через один из расширенных троакарных доступов. Электромеханический морцеллятор предназначен для фрагментации и удаления препарата из брюшной полости по частям. Жесткими щипцами, проведенными сквозь фрезу морцеллятора, фиксируют свободно лежащую матку и подтягивают к режущей части инструмента, поступательно-вращательные движения которого вырезают из опухоли цилиндрические фрагменты ткани. Использование морцеллятора ускоряет и облегчает работу хирурга, повышает безопасность лапароскопического доступа.

По окончании операции брюшную полость промывают большим количеством изотонического раствора натрия хлорида. Для удаления сгустков крови и жидкости из верхних этажей брюшной полости пациентку переводят в положение Фаулера. Извлечение вторичных троакаров производят под визуальным контролем мест проколов брюшной стенки. При наличии небольшого кровотечения производят биполярную коагуляцию.

Лапароскопическая экстирпация матки (гистерэктомия)

Рисунок 7. Коагуляция и пересечение маточной артерии аппаратом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

Рисунок 8.Вскрытие заднего свода влагалища (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).

После мобилизации верхней части связочного аппарата одним из указанных выше способом (для идентификации сводов влагалища при лапароскопической гистерэктомии, а также профилактики десуфляции газа из брюшной полости) во влагалище вводят маточный манипулятор. Мобилизация маточных сосудов (лигирование, коагуляция) выполняется на уровне восходящей ветви маточной артерии в условиях идеальной визуализации этой области во избежание травмы мочеточника. Чем лучше скелетирована маточная артерия, тем надежнее и безопаснее будет проведен этот этап операции. Лигирование маточных сосудов может быть выполнено путем прошивания изогнутой атравматичной иглой большого радиуса кривизны (нить “Полисорб” 0) с экстракорпоральным завязыванием узла, использования биполярной коагуляции, аппарата «LigaSure» (Швейцария). На данном этапе оперативного вмешательства, бранши любого используемого коагулирующего инструмента должны располагаться в поперечном направлении к поверхности шейки матки (Рис. 7).

В положении матки ретрофлексио, при растянутом переднем своде влагалища, выполняют переднюю кольпотомию на 1/3 окружности. Ретрактором матку переводят в положение антефлексио и эндокрючком в режиме резания пересекают крестцово-маточные связки, вскрывая задний свод влагалища на 1/3 окружности. Аналогичным образом этот этап можно начинать и с вскрытия заднего свода влагалища (рис. 8). Кровотечение из стенок влагалища останавливают биполярными щипцами (ток мощностью 80Вт). Но, как правило, оно легко останавливается при последующем ушивании кольпотомического отверстия.

Значительно упрощает выполнение тотальной лапароскопической гистерэктомии использование интрафасциальной методики, которую мы используем с 1999 года. Суть ее в следующем .После лигирования маточных сосудов на уровне внутреннего зева во влагалище вводится маточный манипулятор (Шторц, Германия), по краю которого монополярным током производится циркулярная кульдотомия. Одновременное вращательное перемещение полусферы и усиленное поднятие сводов кверху обеспечивает послойное рассечение тазовой фасции и влагалищной стенки без пересечения крестцово-маточно-кардинального комплекса и параметральной клетчатки. Данный вариант интрафасциальной экстирпации матки лапароскопическим доступом, идентичный классической технике, позволяет сохранить анатомо-функциональные соотношения тазовых органов, функциональную длину влагалища, провести профилактику выпадения культи влагалища, снизить количество осложнений и является доступным для выполнения большинством гинекологов.

Методика извлечения препарата следующая. Если матка небольшого размера (до 16 недель), то матку вместе с маточным манипулятором выводят через влагалище и захватывают шейку удаленной матки, осторожно потягивая на себя, извлекают препарат из полости малого таза. При этом матку захватывают за заднюю стенку и поворотом вверх извлекают. Для профилактики десуфляции газа обтуратор снова вводится во влагалище. При значительных размерах матки (более 12-13 недель) или узком влагалище проводим фрагментацию макропрепарата со стороны влагалища с помощью скальпеля или ножниц. Затем влагалище ушивают 1-2 восьмиобразными швами нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок, узлы завязывают экстракорпорально. При тенденции к опущению половых органов (у рожавших женщин) крестцово-маточные связки захватывают в шов, отступив 1,5-2 см. от места их отсечения: этим достигается их профилактическое укорочение.

Представленные в этом разделе оперативные вмешательства заслуженно считаются сложными и ответственными в лапароскопической гинекологии. Залогом успешного их выполнения, безусловно, является техническая исправность оборудования и слаженная работа операционной бригады. Дифференцированный подход к выбору методики лапароскопической гистерэктомии, разумное использование различных методов гемостаза, рассечения, соединения тканей и хирургических приемов позволит повысить безопасность и эффективность операции.

ЛИТЕРАТУРА по теме радикальных операций на матке:

«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина

«Лапароскопические операции в гинекологии», К. В. Пучков, А. К. Политова

1. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Результаты радикального лечения больных миомой матки с использованием лапароскопических технологий // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 168-169.
2. Puchkov K.V., Politova A. K., Filimonov V.B., Karpov O.E. The approach of laparoscopic technologies in treatment myoma uteri // Abstracts of The Annual Regional Meeting Laparo-vaginal Surgery in the 21th Centruri of the Internation Society for Gynecologic Endoscopy, 30 August — 2 September, Budapest, Hungari, 2000. –– P.45.
3. Пучков К.В., Политова А.К., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Радикальные оперативные вмешательства на матке с использованием эндоскопических технологий // Эндоскопическая хирургия.– 2000. –Т.6, №2. – С. 54-55.
4. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в радикальном лечении миомы матки // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: сб. ст. 2-й науч.-практ. конф.- Владивосток, 2000. – С. 49-50.
5. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические радикальные оперативные вмешательства на матке: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 58с.
6. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в радикальном лечении больных миомой матки // Тихоокеанский мед. журн.– 2000. — №5. – С.66.
7. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Использование лапароскопических технологий в лечении миомы матки // Рязан. мед. вестн. — 2001.- № 33. — С.10-11.
8. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Фумич Л.М. Профилактика осложнений со стороны мочевого тракта при выполнении лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопическая хирургия.– 2001. – Т.7, №3. – С. 70.
9. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Ручкина Е.А. Использование видеолапароскопических технологий в хирургическом лечении пациенток с миомой матки // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы. – Саратов, 2001. – С. 127-128.
10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Ручкина Е.А. Использование лапароскопических технологий в радикальном лечении больных миомой матки // 3-я науч.-практ. конф. «Новые технологии в хирургии», Хабаровск, 12-14 сентября 2001 г. : тез. докл. — Хабаровск, 2001.– С. 50-51.
11. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Лапароскопический доступ в радикальном лечении больных миомой матки // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. – С.85-86.
12. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Филимонов В.Б., Ручкина Е.Н. Лечение больных миомой матки с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия.– 2002. – Т.8, №4. – С.28-31.
13. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Пути снижения повреждений дистальных отделов мочевого тракта при лапароскопической гистерэктомии // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 230-231.
14. Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Complications of laparoscopic hysterectomy // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.213.
15. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. SILS (Singl Incision Laparoscopic Surgery) laparoscopic hysterectomy // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17.
16. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
17. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л.. Лапароскопическая гистерэктомия через SILS-порт (COVIDIEN) // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия11.Медицина.-2010.- Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» (приложение) — С.824-825.
18. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л. Хирургия единого порта: показания, преимущества, ограничения // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.6, №1 (1) — 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2011. – С. 213- 214.
19. Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Опыт выполнения операций с использованием единого доступа в хирургии и гинекологии // Науч.- практ. конф. с междунар. участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии». – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА –М », 2011.- С.24-26.
20. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Лапароскопическая гистерэктомия// Журн. акушерства и женских болезней.-2011.-Т. 60.(спецвыпуск). – С.70-71.
21. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт выполнения операций с использованием единого доступа в гинекологии // Журн. акушерства и женских болезней.-2011.-Т. 60.(спецвыпуск). – С.72-73.
22. Puchkov K., Andreeva Y., Serebryanskiy O., Dobychina A. Our experience of performing laparoscopic hysterectomy by using SILS- port // Gynecol Surg, 2011, 8 (Suppl). – P.155.
23. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Puchkov D.K. SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.161.
24. Puchkov K., Dobychina A., Puchkov D., Korennaya V. Simultanious single and multi port laparoscopic surgery in gynecology// Abstracts book of the 10-th Congress of the European Society of Gynecology, 18-21 sept, 2013, Brussels, Belgium. – P.64.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Источник