Транспериостальный способ обработки надкостницы

2. Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.

Показания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные: ожоги и отморожения четвертой степени.

— травматический отрыв конечности;

— размозжение крупных суставов с повреждением магистральных сосудов;

— размозжение мягких тканей на протяжении 2/3 сосудов нижней конечности;

Показания к реампутации:

а) порочная культя;

б) «благородные ошибки» хирурга;

в) физиологические реампутации.

Этапы операции ампутации:

Рассечение мягких тканей.

Обработка мышц: Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию (обеспечивали движение культи) их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают.

Устранение дефектов достигается сшиванием мышц-антагонистов.

Обработка кости: Необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани. Просто отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем привести к образованию на костной культе остеофитов – костных шипов, получающихся в результате воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила существуют: апериостальный, субпериостальный, и транспериостальный методы обработки.

Обработка сосудов производится после отсечения конечности. Крупные сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2 см от перерезанного конца, перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют, артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. В некоторых случаях применяют двойные лигатуры. Более мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; лигатуры при этом накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как может образоваться гематома с последующим нагноением.

Обработка нервов: Пересеченные нервные стволы образуют на конце невромы, которые при сращении с операционным рубцом могут стать источником фантомных болей. Чтобы избежать этого применяют вторичное усечение всех видов нервов на 5-8 см выше общего уровня, это производят после того как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий, инфильтрируют 0,25 – 1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия бритвы в направлении перпендикулярном его оси.

3. Понятие о круговых, лоскутных и костно-пластических ампутациях (по Пирогову, Биру, Гритти-Шимановскому, Альбрехту, Календору, Сабанееву).

Круговой способ – когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. Различают одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и гильотинный способы.

Гильотинный – когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием на одном уровне. В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя из мягких тканей; такая культя требует реампутации. Такой метод применяют в случае, когда ампутация самым быстрым и простым способом при анаэробной газовой инфекции.

Одномоментный способ: все мягкие ткани рассекают до кости, они сокращаются и по их уровню производят опил кости.

Двухмоментный – рассекают ткани до мышц, они сокращаются, по их уровню рассекают мышцы, а по уровню мышц затем опиливают кость.

Трехмоментный – рассекают мягкие ткани до мышц, затем все мышцы до кости, они сокращаются, а глубокие мышцы, которые прикрепляются к кости и не потеряли точки прикрепления, опять пересекают, а затем опиливают кость.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи.

При лоскутном способе ампутации образуют два – передний и задний лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности, один из лоскутов обычно делают длиннее. Желательно, чтобы рубец был на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза. В настоящее время это метод выбора.

Костно-пластический способ укрытия опила кости – укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке. Существуют несколько способов:

а) способ Гритти-Шимановского: при ампутации бедра в его нижней трети – присоединяют к опилу бедренной кости опил надколенника;

Недостаток: четырехглавая мышца может оторвать надколенник.

б) способ Альбрехта: подколенник опиливают в форме «грибка» и таким образом присоединяют его к бедренной кости;

в) способ Сабанеева: опил бедренной кости подшивают к бугристости большеберцовой кости. Надколенник при этом сохраняется. Положительная черта – хорошо фиксируется протез;

г) способ Бира: используют при ампутации костей голени. Производят опил малоберцовой кости, на этом же уровне со стороны малоберцовой кости производят опил большеберцовой кости до 1/2. Затем большеберцовую кость проворачивают в сторону малоберцовой кости и закрывают ее опил большеберцовой костью;

д) костно-пластические ампутации по Пирогову – выполняются если сохранилась жизнеспособность пяточной кости. Делают два разреза: один ведут от одной лодыжки до другой, второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав. Пересекают боковые связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой опиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и опиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также соединяют мягкие ткани. На культю накладывают гипсовую лангетную повязку.

Преимущества: 1. Происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. 2. Создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.

Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перевязки пяточных сосудов.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.

После пересечения мягких тканей сзади на уровне суставной щели в подколенной ямке находят и перевязывают подколенные сосуды, находят и обрабатывают (усекают) большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Из отвернутого кверху переднего лоскута вылущивают из сухожилия четырехглавой мышцы бедра надколенник. Затем, оттянув кверху и защитив мягкие ткани полоской полотна, перепиливают бедренную кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают передним сухожильным апоневротическим лоскутом, сшивая его кетгутовыми швами с надкостницей, сухожилиями двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц. В ране оставляют дренажи, накладывают кожные шелковые швы.

Источник

Транспериостальный способ обработки надкостницы

По способу обработки костной культи различают периостальный (субпериостальный) метод обработки кости при ампутации и апериостальный метод обработки кости при ампутации. При первом из них надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвитают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу без её повреждения практически невозможно, а повреждённые участки надкостницы в последующем становятся местом роста острых костных шипов — остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования («порочная» культя).

Как правило, в настоящее время применяется апериостальный метод обработки кости при ампутации. Он заключается в том, что после циркулярного рассечения надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабефа в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу для перепиливания кости ставят на 2—3 мм дистальнее ровного края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся хорошим.

Обработка нервов культи при ампутации. Перерезание нервов при ампутации.

После отпиливания кости производят обработку нервов в мягких тканях культи. В настоящее время нервы пересекают лезвием бритвы или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см. При этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение нерва является профилактикой врастания неизбежно образующихся невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, т.е. в ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр.

Источник

Техника обработки надкостницы и кости

Существуют 3 основных метода обработки надкостницы: I. субпериостальный (поднадкостничный); II. апериостальный (безнадкостничный); III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).

Субпериостальный — состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении. Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.

Апериостальный — заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.

Транспериостальный — является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.

Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости. После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.

Обработка сосудов. При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей. На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых — прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями. При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.

Обработка нервов. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию невром, спаянных с рубиовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвы. Предварительно периневрально вводят 3-5 мл 2% р-ра новокаина с 1 мл 96% спирта (спирт-новокаиновая блокада). Идущая рядом с нервом a.commitans перевязывается кетгутом. Недопустимо вытягивать нервный ствол из мягких тканей и пересекать его ножницами, так как это приведет к внутристволовым кровоизлияниям и образованию болезненных неврином и спаек. Иногда после ампутации возникают фантомные боли (болезненные ощущения в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей в отсутствующей конечности). Это состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва при ампутации (недостаточное обезболивание).

Фантомные боли не исчезают даже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.

Источник

Периостотомия зуба: показания и особенности операции

Воспаление надкосницы (периоста) возникает в случае запущенного кариозного поражения. Данное заболевание считается очень опасным, и во избежание распространения инфекции по организму, в срочном порядке проводится периостотомия.

Суть хирургической операции заключается в рассечении надкосницы для получения доступа к кости и вскрытия гнойного очага.

Подробнее о процедуре

Надкостница — соединительная пленка, состоящая из двух слоев. Верхний включает кровеносные сосуды и нервные волокна, которые питают верхний отдел челюсти и передают импульсы в мозг. В нижнем содержатся клетки-остеобласты. Во время воспалительного процесса первым поражается верхний слой, что ведет к возникновению острой боли. Если своевременно не провести лечение, поражается нижний слой и костная ткань.

Периостотомия относится к зубосохраняющим операциям. Во время ее проведения создают свободной отток гноя из воспаленной области.

Показания

Хирургическое вмешательство требуется в случае воспаления и появления флюса. При распухании тканей десны внутри концентрируется гной. Периостотомию проводят при следующих состояниях:

• абсцесс (или гнойный прериостит) — разрез для оттока гноя;
• актиномикоз челюсти — устраняется разросшаяся кость;
• периостит серозного типа — уменьшение напряжения зубных тканей и исключения нагноения;
• воспаление после пломбировки каналов — разрез для снятия отечности.

Кроме того, операция может быть этапом комплексного лечения в ходе обширного оперативного вмешательства при синуслифтинге, костной пластике, радикулярной кисте, а также при протезировании на имплантах.

Противопоказания

Операция не проводится при наличии противопоказаний. Они являются стандартными для всех стоматологических процедур:

• злокачественные образования и проведение лучевой терапии;
• ОРЗ;
• сахарный диабет и сердечно-сосудистые болезни;
• гемофилия;
• психические расстройства.

Подготовка

Перед началом периостотомии врач проводит рентгенодиагностику для оценки анатомии надкостницы, ее состояния, локализации воспаления. После получения данных и их анализа пациенту рекомендуется операция. Для ее выполнения необходимо сдать ряд стандартных для любого оперативного вмешательства анализов.

Процесс проходит под местным наркозом. Если воспаление на верхней челюсти, то обезболивание делается двухсторонним. При поражении нижней челюсти проводится мандибулярная или торусальная анестезия (в область валика нижней челюсти).

Ход операции

Длительность зависит от сложности состояния, в среднем операция занимает 30-40 минут. Этапы:

• анестезия;
• обработка полости антисептиками;
• рассечение тканей на 1-2 см;
• отслаивание надкостницы;
• вычищение и обработка полости антисептиками («Фурацилином», раствором марганцовки);
• установка дренажа для предотвращения срастания раны.

Через несколько дней после полного очищения полости дренаж извлекают и накладывают аппликацию с противовоспалительными и регенерирующими препаратами. Если рана слишком большая, то накладываются швы.

Реабилитация

Первые два часа прием пищи и напитков (кроме воды) не рекомендуется. В дальнейшем еда должна быть мягкой, желательно протертой. Вся пища и напитки должны быть комнатной температуры.

Врач назначает также прием обезболивающих и антибиотиков. Полоскания только по показаниям. Если процесс был тяжелым и процесс заживления проходит тяжело, назначаются физиопроцедуры.

При добросовестном соблюдении всех рекомендаций врача период восстановления занимает 4-6 дней.

Источник