Тракционные методы лечения переломов
Тракционные методы –использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого (применяются редко, так как невозможно закрепить груз массой более 4-5 килограммов).
Целью тракцииявляется создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.
Принципыодинаковы для всех тракционных методов: дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение.
Масса груза зависит от кости, для которой проводится тракция.
Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза.
Скелетное вытяжение — метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведённой через кость.
Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов.
Груз соединяется с металлическим тросом, который соединён с пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.
Вес груза рассчитывается как 15% или 1/7 массы тела при переломе бедра, 1/14 – при переломе костей голени, 3-5 кг – при переломе плеча .
Показания
> Диафизарные переломы бедра, особенно в сочетании с переломами таза или костей голени
> Сложные переломы голеностопного сустава и плечевой кости
> Неудачная закрытая ручная репозиция при наличии противопоказаний к оперативному лечению
Достоинства
> Относительная простота исполнения
> Постепенность и точность репозиции
> Надёжность фиксации груза.
> Контроль состояния конечности в течение всего периода лечения
> Возможность лечения ран, использования ФЗТ, массажа
Недостатки
> Длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии.
Оперативное лечение
> Открытая репозиция и классический остеосинтез. Ручное репонирование костных отломков с последующей фиксацией штифтами, скобами или пластинами (в зависимости от ситуации) во время операции.
> Наложение аппарата внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Фиксация костных отломков посредством аппарата внешней фиксации (например, аппарата Илизарова).
Классический остеосинтез
1. Открытая одномоментная ручная репозиция– обеспечивает идеальное сопоставление отломков
2. Фиксация отломков
Интрамедуллярный остеосинтез
> Возможность быстро начать нагружать сломанную конечность
1. Открытый (открытая репозиция отломков + внутрикостное введение штифта)
2. Закрытый (закрытая репозиция + введение штифта под Rg-контролем через дистальный или проксимальной отломок)
3. Полуоткрытый (фиксатор вводят вне зоны перелома+открытая репозиция через небольшой разрез)
> Без блокирования (с рассверливанием костномозгового канала и заклиниванием штифта)
> С блокированием (для увеличения прочности фиксации, предупреждения вращения штифта, нет рассверливания è нет нарушения внутрикостного кровообращения)
Экстрамедуллярный остеосинтез
> Пластины с угловой стабильностью (Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза)
> Открытая репозиция с идеально точным сопоставлением отломков (метод выбора при околосуставных и внутрисуставных переломах)
Показания
Абсолютные (операция — единственный способ, либо другими способами добиться сращения невозможно):
Ø Открытые переломы длинных костей
Ø Повреждение отломками магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза
Ø Интерпозиция мягких тканей
Ø Формирование ложного сустава (образование замыкательной пластинки, препятствующие сращению костных отломков)
Ø Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции
Относительные (остеосинтез даст лучшие результаты, хотя возможны другие методы):
Ø Неудачные попытки закрытой репозиции
Ø Поперечные переломы длинных костей
Ø Переломы шейки бедра, особенно медиальные (с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости)
Ø Нестабильные переломы позвонков
Ø Переломы надколенника и др.
Ø Идеальная точность репозиции
Ø Надежная иммобилизация
Ø Возможность нагружать конечность
Ø Риск наркоза и операции
Ø Инородное тело (металлоконструкция)
Ø Возможность развития инфекции
Ø Повреждение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе
Ø Необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции
Внеочаговый остеосинтез
> Через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях.
> Спицыфиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов.
> Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной).
> Сложные переломы длинных костей
> Выраженное смещение костных отломков
> Возникновение раневой инфекции в зоне перелома
> Переломы с замедленной консолидацией
> Образование ложного сустава
> Необходимость удлинения кости
> Проводить внеочаговую фиксацию перелома, когда внутренняя фиксация противопоказана: открытые переломы, инфицированные переломы, раневая инфекция, остеомиелит и т.п.
> Проводить коррекцию положения отломков в процессе лечения, этапную репозицию
> Воздействовать на костную мозоль путем дистракции и компрессии, проводить стимуляцию костного сращения, в т.ч. при ложных суставах
> Удлинять конечность за счет формирования дистракционного регенерата (на этом основан метод увеличения роста с помощью чрескостного остеосинтеза)
> Точно сопоставлять костные отломки даже при наиболее сложных переломах (многооскольчатые, раздробленные и т.п.)
> Сложность конструкции и инвазивность
> Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц
> Возможность развития инфекции в местах проведения спиц
Реабилитация.
Общее лечение
> Обеспечение покоя и ухода за пациентом
> Профилактика пневмонии и пролежней
> Коррекция сосудистых нарушений и улучшение реологических свойств крови
Вспомогательные методы лечения: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, CPM-терапия (продолжительная пассивная разработка суставов).
Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы эндопротезирования.
Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты)
Классификация вывихов
(по степени смещения)
> Полный — полное расхождение суставных концов
> Неполный — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении).
NB . Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности.
> Позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок.
> Ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки).
> Плечо — различают передний и задний. В зависимости от смещений кости.
Классификация вывихов
(по происхождению)
Врождённые
> в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождённых), реже — вывихи надколенника, коленного сустава.
> Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше — наилучшие результаты даёт у детей 3 мес, но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года — хирургическая операция, вплоть до полной замены сустава.
> Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам).
Классификация вывихов
(по происхождению)
Приобретённые
Травматические вывихи
> непрямая травма, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе).
> резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта).
> прямая травма (реже) — удар в область сустава.
> «вывихи от вытягивания» — у детей в возрасте 1-3 лет, возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку и он оступился).
2. Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса;
> Паралитический вывих наблюдается при параличе или парезе окружающих сустав мышц.
Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.
Классификация вывихов
• Неосложненные
• Осложнённые:с разрывом капсулы суставов, повреждением сухожилия, мышц, костей, сосудов и нервов.
• Закрытые — без повреждения кожи над суставом
• Открытые— образуется рана, проникающая в полость сустава.
> Свежие (до 2-3 сут)
> Несвежие (до 3-4 нед)
> Застарелые (более 4 нед)
• Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом усилии. Это так называемый привычный вывих(наиболее частый в плечевом суставе).
• Невправимый вывих: при интерпозиции мягких тканей (необходимо хирургическое вмешательствО)
Диагностика вывихов
Травматический вывих
•• Резкая боль,усиливающаяся при попытке движений
•• Деформация области сустава(зависит от смещения суставных концов, гемартроза и отёка мягких тканей)
•• Вынужденное положение конечности, весьма характерное для каждого вида вывиха,
•• Изменение направления оси вывихнутой конечности
•• Изменение длины конечности
•• Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе
•• Симптом пружинящей фиксации
•• Вывихнутый суставной конец кости не пальпируется или пальпируется в необычном месте.
Лечение
Первая помощь:
• Фиксация повреждённой конечности косынкой, шиной и т. п. (иммобилизация).
• Холод на область поражения.
• Небольшие вывихи могут быть вправлены самостоятельно, если есть уверенность в отсутствии повреждения костей.
Вправление осуществляется обратно механизму травмы. Вправление суставных концов производится только врачом во избежание дополнительной травматизации тканей сразу же после установления диагноза с последующей иммобилизацией; в дальнейшем — функциональное лечение (гимнастика, массаж и т. д.).
При застарелых вывихах (3 недели после повреждения) — хирургическая операция.
При патологических вывихах — лечение заболевания, приведшего к вывиху. Для восстановления функции иногда необходима хирургическая операция.
Способы вправления
Вправление вывиха тем проще, чем мельче вправляемый сустав.
В целом все эти методы направлены на восстановление соотношения костей в суставе за счет повторения в обратном порядке пути, который прошла вывихнутая кость. То есть если вывих плеча произошел вследствие падения на разогнутую руку и плечевая кость сместилась вверх и медиально, то для вправления вывиха врач прикладывает силу так, чтобы кость сместилась вниз и латерально, то есть повторила свой путь в обратном порядке.
Вправление вывиха бедра трудно осуществимо без применения миорелаксантов, или наличия одного-двух физически крепких помощников. Мышечная группа вокруг тазобедренного сустава наиболее массивна, что значительно затрудняет вправление.
Источник
—2— Консервативное лечение переломов костей конечностей
Условия, определяющие сращение кости при переломах:
Достаточное кровоснабжение поврежденных тканей
1) сопоставление концов отломков стык в стык по всей плоскости перелома
2) восстановление оси поврежденной кости
3) плотный контакт костных отломков друг с другом
Это особенно важно при внутрисуставных переломах
Стабильная фиксация отломков до полной консолидации
1) период фиксации продолжается до полного сращения кости
2) сочетается с ранней разработкой движений в смежных суставах во избежание контрактур и атрофий мышц
3) исключение осевой нагрузки на поврежденную конечность при внутрисуставных переломах до полного сращения кости
Раннее восстановление функции поврежденной конечности
1) восстановление опорной функции и ранних движений в смежных суставах – при диафизарных переломах
2) восстановление ранних движений в смежных суставах при исключении осевой нагрузки – при внутрисуставных переломах
Методы консервативного лечения
Фиксационный метод (репозиция и фиксация гипсовой повязкой)
Тракционный метод (скелетное вытяжение – постепенная репозиция и фиксация)
Комбинированный тракционно-фиксационный метод (скелетное вытяжение с последующим применением гипсовой иммобилизации)
Показания к фиксационному методу (репозиции и иммобилизации)
1)Закрытые и открытые переломы костей без смещения
2)Вколоченные переломы шейки бедра, плеча, лучевой кости в типичном месте
3)«Стабильные» переломы, которые хорошо репонируются и удерживаются в гипсовой повязке (переломы по типу «зеленой веточки», диафизарные поперечные переломы и переломовывихи костей предплечья, околосуставные переломы и подвывихи)
5)Повреждения связок суставов
6)Дополнительный способ фиксации после применения других способов лечения (металлоостеосинтеза)
7)Множественные переломы у детей
8)При угрожающих жизни состояниях, общем двигательном возбуждении, психических расстройствах
Метод состоит из обязательных моментов
· Местное обезболивание (анестезия места перелома): именно в гематому вводится от 20 до 30 мл 1-2% раствора новокаина. Недостатком такого обезболивания является невозможность полного расслабления мышц.
· Регионарная анестезия (внутрикостная, регионарная внутривенная, проводниковая)
· Кратковременный наркоз (внутривенный, масочный)
· Аппаратная репозиция (аппарат Свердлова, Соколовского и др.)
1)Репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков. Сначала устраняют смещение по длине, затем по ширине, затем угловое и ротационное смещение.
2)Периферический отломок ставят по центральному, но не наоборот. Каков бы ни был по величине центральный отломок, всегда дистальный ориентируют по нему.
1)Фиксация 2х смежных суставов для выключения мышц. При переломе бедра и плеча фиксируют 3 сустава.
2)Фиксацию желательно осуществлять в средне-физиологическом положении. Это такое положение, где мышцы расслаблены, и напряженная мышца не может сместить отломки кости. В некоторых случаях создают нефизиологическое, атипичное положение конечности для избежания вторичного смещения отломков. Например, при переломе луча в типичном месте.
Варианты фиксации переломов
· Гипсовая повязка (циркулярные и лонгетные)
· Быстротвердеющие полимерные материалы «скотч-каст» или «поливик»
Виды гипсовых повязок
· Лонгетные повязки накладываются с 3 сторон и применяются для фиксации небольших костей или при метадиафизарных переломах, не требующих длительной фиксации
· Циркулярные повязки накладывают для надежной и длительной фиксации. Циркулярные повязки при свежих повреждениях (острая травма) выполняют в условиях стационара. Больной должен находиться в клинике в течение 2-3 дней с момента иммобилизации для контроля за кровообращением в конечности.
· По локализации: торакобрахиальные, корсетные, тазобедренные, большой и малый «сапог», и др.
· По назначению: циркулярные глухие, циркулярные рассеченные, мостовидные, окончатые, фигурные.
Сдавление гипсовой повязкой, признаки:
d.Стойкий болевой синдром
Немедленное полное продольное рассечение циркулярной повязки на всю ее глубину, разведение краев повязки
· Сразу после репозиции
· Через 10-14 дней (выявление вторичного смещения)
· После снятия гипсовой повязки
· По окончании лечения
4)Реабилитации после снятия гипсовой повязки
Восстановление функций конечности
Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой может быть непоказанной:
1.Если по характеру перелома или локализации его нет надежды на эффективное выполнение ее, невозможность удержать отломки. Например: перелом диафиза бедра.
2.Болезненное состояние кожных покровов (пузыри, ссадины, пролежни, большой отек, дерматит)
3.Нервно-сосудистые расстройства (варикозная болезнь, облитерирующий эндартериит, сирингомиелия)
4.Преклонный возраст, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.
Недостатки фиксационного метода:
· Возникновение контрактуры смежных суставов после длительного применения иммобилизации
· Возникновение атрофии иммобилизированных мышц
· Возможность возникновения гипостатических осложнений (пролежней в местах костных выступов, пневмоний, циститов, парезов кишечника и пр.)
· Ишемических расстройств конечности (контрактура Фолькмана), вплоть до гангрены дистальных отделов конечности при использовании циркулярных повязок
· Недостаточная надежность фиксации костных отломков
Метод предполагает постепенную репозицию и фиксацию на вытяжении. Местная анестезия перелома обязательна и производится также.
b.Накожное вытяжение (клеевое, лейкопластырное)
c.Вытяжение петлей или манжеткой
Показания к тракционному методу лечения (скелетному вытяжению)
a.Закрытые и открытые «нестабильные» винтообразные, оскольчатые, многооскольчатые переломы диафизов и метадиафизов бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением
b.Множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением
c.Односторонние переломы костей таза и бедренной кости и костей голени
d.Неэффективность фиксационного метода лечения (неудачные попытки устранить смещение и удержать костные отломки в правильном положении)
e.Необходимость временной иммобилизации отломков до полного выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки к оперативному вмешательству.
Скелетное вытяжение осуществляется с помощью металлических спиц, вводимых в кость.
Спица натягивается в специальной скобе, за которую осуществляют вытяжение. Вытяжение всегда проводится за дистальную часть сломанной кости.
Конечность для вытяжения укладывают на шину Белера. Шина сделана так, что создается среднефизиологическое положение (мышцы-антагонисты расслаблены)
Техника проведения спицы
· На дистальном участке сегмента находят место, где кость наиболее близко прилежит к коже и где минимальна возможность повредить сосуды и нервы.
· Проводят анестезию кожи и дрелью проводят спицу через кость.
· Монтируют скобу, прикрепляют стальную пружину (демпфер) для гашения резких колебаний и плавной тракции.
· К пружине привязывают прочный шнур, который перебрасывают через блоки шины и на конце подвешивают груз нужной величины. Величина груза зависит от силы мышц.
Способы расчета груза
1)По проценту от веса тела. Для бедра груз составит 15% от массы тела, для голени 10%
2)Эмпирический способ: плечо 3-4кг, шейка бедра – 4-6кг, переломы голени – 5-8кг, бедра – 7-11кг
3)Для противотяги и предупреждения сползания больного при вытяжении большими грузами ножной конец кровати поднимают на 10-25 см.
Недостатки тракционного метода
· Возникновение контрактуры смежных суставов после длительного применения иммобилизации
· Возникновение атрофии иммобилизированных мышц
· Длительное обездвиживание больного и поврежденной конечности, приводящее к гипостатической патологии: пневмонии, парезу кишечника, пролежням в области крестца, спины и пр.
· При превышении допустимых грузов для вытяжения – образование диастаза между отломками с последующим несращением кости
· Возможность возникновения инфекционных осложнений в местах проведения спиц.
2)Стремление больного самостоятельно передвигаться, освободиться от вынужденного длительного пребывания в постели
3)Полезность осевой нагрузки при переломах длинных трубчатых костей, способствующей сближению костных отломков (стыку) и оптимизации сращения
Лечение тракционно-фиксационным методом делят на 3 этапа
· Постепенная репозиция на вытяжении
· Фиксация отломков на вытяжении до образования мягкой костной мозоли
· Замена вытяжения на гипсовую повязку
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Источник
