7. Субарахноидальный и эпидуральный пути
Всубарахноидальное или эпидуральное пространства спинного мозга вводят местные анестетики для спинномозговой анестезии, наркотические анальгетики с целью лечебной анальгезии, антибиотики при менингите. Инъекцию проводят на уровне нижних грудных -верхних поясничных позвонков атравматической иглой диаметром менее0,4мм с конусовидным концом типа«penci‘l point«.Это необходимо потому, что отверстие в твердой мозговой оболочке плохо затягивается. Через него сочится ликвор, вызывая перепады внутричерепного давления и тяжелую головную боль. При объеме инъекции более 1мл удаляют соответствующее количество ликвора.
8. Ингаляционный путь
Ингаляции позволяют получить быстрый резорбтивный эффект лекарственных средств в связи с большой площадью контакта альвеол и капилляров (150-200м 2 ). Ингаляционно вводят наркозные средства-летучие жидкости и газы. а также с целью местного действия применяют аэрозоли бронхолитических средств, глюкокортикоидов. местных анестетиков, антибиотиков, порошок противогистаминного препарата кромолина-натрия (интал).
Глубина проникновения аэрозолей в дыхательные пути зависит от размеров частиц. Частицы величиной 60мкм оседают в глотке и попадают в желудок, частицы величиной 20мкм проникают в терминальные бронхиолы, размером 2мкм -в предальвеолярный жом, 1мкм -в альвеолы.
Следует учитывать сложность дозирования лекарственных средств для ингаляционного применения, их раздражающее влияние на легкие, опасность воздействия пропеллентов на медицинский персонал, возможность поступления аллергенов. Многие пациенты не способны правильно использовать дозированные ингаляторы, не умея координировать вдох и нажатие баллончика. Даже при правильном применении ингалятора в легкие поступает только 10-20%дозы. Добавление к ингалятору спейсера позволяет уменьшить проблемы координации, хотя количество лекарственного средства, направляемого в легкие, значительно варьирует.
Аэрозоли с особо мелкодисперсными частицами распыляют с помощью ингалятора-небулайзера (лат. nebula —туман). Он позволяет быстро доставлять терапевтическую дозу препарата в аэрозольной форме, пригоден для применения с первых месяцев жизни ребенка.
9. Накожный путь
Применяют лекарственные средства в форме мазей, паст. растворов. эмульсий, суспензий для местного воздействия при заболеваниях кожи, ранах, ожогах или с целью получения рефлекторных ответов со стороны внутренних органов. Следует учитывать возможность всасывания липидорастворимых лекарственных средств в кровь, особенно при повреждении кожи, воспалении и у детей. У детей тонкий роговой слой кожи, повышено содержание воды в подкожной жировой клетчатке, увеличено по сравнению с показателем взрослых отношение площади поверхности к массе тела. У недоношенных детей, кроме того, отсутствуют врожденные барьерные свойства кожи. Описаны отравления гидрокортизоном, борной кислотой, нанесенными на кожу детей, даже со смертельным исходом.
В последнее время стали использовать трансдермальные терапевтические системы (‘TTS). Они представляют собой форму введения липофильных лекарственных средств в большой круг кровообращения через неповрежденный кожный покров по заданной программе. Лекарственное средство находится в резервуаре в форме суспензии или геля, скорость всасывания регулируется проницаемостью мембраны из микропористого полимера или диффузией из полимерной матрицы. Количество поступающего в организм активного вещества можно регулировать площадью и конструкцией наклеиваемой системы. Эффективность действия повышается за счет равномерного поступления дозы в кровоток, побочные эффекты снижаются. После удаления TTSвсасывание лекарственного средства прекращается через 20-30секунд.
В состав TTSвводят препараты для профилактики или длительного лечения хронических заболеваний, средства заместительной терапии. Все лекарственные средства в TTSдолжны оказывать действие в малых дозах, не вызывать раздражение и воспаление кожи. В настоящее время в медицинской практике применяют TTS,содержащие скополамин (профилактика укачивания), нитроглицерин (курсовое лечение стенокардии), клофелин (при артериальной гипертензии), теофиллин (курсовая терапия бронхиальной астмы). 17-Р-эстрадиол (во время менопаузы у женщин). Усовершенствование TTSнаправлено на создание активаторов всасывания, промоторов проницаемости кожи, использование предшественников лекарственных средств. Пролекарства активируются в результате изменениярНсмеси, растворения микрокапсул, расщепления лабильных связей с макромолекулярными носителями.
Лекарственных средства назначают также в виде капель в глаз, нос, ухо, наносят на слизистую оболочку носа, вводят в уздечку языка.
Источник
Субарахноидальный способ введения лекарственных средств
Опыт современной медицины и практика использования лечебных стандартов позволяют выделить основные группы антибиотиков, используемых для интратекального введения, именно с учетом наиболее вероятной природы возбудителей и ожидаемой их резистентности к антибиотикам с коррекцией этиотропного лечения после получения результатов этиологически направленного обследования.
На современном этапе такие препараты, как пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, морфоциклин, неомицин, мономицин, левомицетина гемисукцинат, полимиксин-М для интратекального введения не используют из-за выраженной токсичности.
Методика введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство состоит в следующем:
— разовую дозу вводимого препарата разводят в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида;
— после осуществления люмбальной пункции канюлю шприца вставляют в павильон пункционнои иглы и набирают в шприц до 5—6 мл СМ Ж и медленно вводят 2—3 мл содержимого шприца в субарахноидальное пространство, затем вновь наполняют шприц СМЖ до 5 мл и медленно вводят все содержимое шприца. После манипуляции пункционную иглу извлекают. Если состояние больного позволяет, то ему показано нахождение в кровати с приподнятым ножным концом в течение 30 мин.
Если интратекальное введение антибиотиков выполняется в виде курса, то показаниями для отмены данной манипуляции являются:
— появление признаков токсического воздействия препарата;
— снижение содержания белка в СМЖ ниже 1 г/л;
— наступление лимфоцитарной санации СМЖ (кроме туберкулезного поражения ЦНС).
При продолжении интратекального введения антибиотиков и наличии этих показаний к его отмене значительно возрастает риск развития различных токсических осложнений терапии.
Кроме антибиотиков, в практической медицине используют метод эндолюмбального введения и других лекарственных препаратов, в основном патогенетической направленности.
Лечебные инсуфляции при миелографии
Воздух или кислород в ликворосодержащие пространства в неврологической практике вводят, главным образом, при рентгенодиагностике (пневмомиелография, пневмоэнцефалография). Значительно реже газ в субарахноидальное пространство вводят с лечебной целью. И лишь в отдельных случаях невролог вводит в субарахноидальное пространство специальные рентгеноконтрастирующие вещества (миелография).
При установлении показаний к миелографии следует учитывать также возможность терапевтического эффекта от эндолюмбальных инсуффляции воздуха или кислорода. Его можно ожидать при ограниченных слипчивых арахноидитах спинного мозга и пояснично-крестцовых арахнорадикулитах. Применяемая нами методика лечебных инсуффляции отличается некоторыми особенностями.
После люмбальной пункции обычным способом (с выведением 10—12 мл СМЖ) больного укладывают с возвышенным положением таза вверх той стороной тела, где корешковые симптомы резче выражены. В эту же сторону обращают и просвет пункционной иглы. Кислород (или воздух) из шприца на 20 мл под некоторым давлением вводят эндолюмбально, после чего иглу немедленно извлекают.
После введения кислорода больному придают положение с приподнятым тазом, транспортируют в палату и укладывают в постель в этом же положении на 10—12 ч. Для сохранения возвышенного положения таза ножной конец койки приподнимают, под таз подкладывают подушки. Введение кислорода больные переносят лучше, чем воздуха: менее резко бывают выражены и быстрее проходят явления менингизма.
Источник
Субарахноидальный способ введения лекарственных средств
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень, Россия
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», Тюмень
Государственный медицинский университет, Семей, Казахстан
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень, Россия, Государственный медицинский университет, Семей, Казахстан
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень, Россия
Интратекальное введение лекарственных препаратов
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(10): 89-92
Лебедев И. А., Левитина Е. В., Акимжанова А. К., Рахманина О. А., Шторк Т. Э. Интратекальное введение лекарственных препаратов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(10):89-92.
Lebedev I A, Levitina E V, Akimzhanova A K, Rakhmanina O A, Shtork T E. Intrathecal administration of drugs. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(10):89-92.
https://doi.org/10.17116/jnevro201611610189-92
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень, Россия
Обобщены сведения о введении лекарственных средств в цереброспинальную жидкость. Освещены показания и противопоказания к введению фармацевтических препаратов в ликворное пространство. Приведены основные группы фармакологических препаратов, применяемых для эндолюмбального введения и показания для их назначения, отмечены преимущества и недостатки такого метода лечения. Описана методика введения антибиотиков при бактериальном и грибковом поражении ЦНС. Подчеркивается необходимость оценки интракраниального давления перед выполнением процедуры пункции концевой цистерны и исключения блокады ликворопроводящих путей. Отражены основные сведения об интратекальном введении противоопухолевых и цитостатических препаратов при первичных и метастатических поражениях головного мозга, а также эффективности введения кислородно-озоновой смеси в лечении пациентов с черепно-мозговой травмой. Отмечены результаты исследования, показавшие статистически значимое уменьшение выраженности неврологического дефицита при введении церебролизина в эндолюмбальное пространство в 1-е сутки после развития инфаркта мозга. Приведена информация о возможных осложнениях описываемого способа доставки лекарственных средств, методы борьбы с ними и способы их предотвращения.
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень, Россия
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», Тюмень
Государственный медицинский университет, Семей, Казахстан
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень, Россия, Государственный медицинский университет, Семей, Казахстан
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень, Россия
Исторические сведения о первом интратекальном введении фармакологических препаратов с лечебной целью отсутствуют. Имеются данные о том, что люмбальную пункцию (ЛП) впервые выполнил и описал Г. Квинке в 1890 г. Он же первым исследовал цереброспинальную жидкость (ЦСЖ), определил состав, удельный вес, изучил и описал ее характеристики при гнойном менингите. Известный нейрохирург У. Денди, обучавшийся данной специальности у Х. Кушинга, разработал и использовал на практике такие диагностические методы, как пневмовентрикулография (1918 г.) и пневмоэнцефалография с эндолюмбальным введением воздуха (1919 г.). Спинальная анестезия была впервые выполнена 16 августа 1898 г. А. Биром при резекции пораженного туберкулезом голеностопного сустава. А. Бир и его ученик А. Гильдебрандт лично на себе испытали действие нового метода анестезии [1—6].
Термин «интратекальное введение» («эндолюмбальное введение») обозначает доставку вещества в подоболочечное пространство (от лат. teka — оболочка), т. е. субарахноидально после прокола твердой мозговой оболочки. В нейрохирургической практике при выполнении лекарственных блокад анестетик и кортикостероидные препараты могут вводиться в эпидуральное пространство, т. е. между твердой оболочкой спинного мозга и желтой связкой.
Основными преимуществами интратекального введения являются возможность создания максимальных концентраций лекарственного вещества в мозговой ткани и ЦСЖ, а также введение препаратов, не проникающих через гематоэнцефалический барьер. В ряде случаев введение лекарственного средства в концевую цистерну позволяет уменьшить его дозу и снизить системное токсическое воздействие. К недостаткам метода можно отнести относительно сложную методику введения фармакологических средств, риск перепадов интракраниального давления и невозможность введения эмульсий и суспензий. При соблюдении техники выполнения ЛП вероятность повреждения мозговой ткани минимальна.
Не касаясь в данной статье введения в эндолюмбальное пространство препаратов для анестезии и контрастных веществ, выделим показания к интратекальному введению лекарственных средств. Одним из основных показаний для введения антибактериальных препаратов в ЦСЖ методом пунктирования люмбального пространства является бактериальный менингит. Такая процедура показана при отсутствии клинического и лабораторного улучшения состояния больного в течение 72 ч после начала парентерального введения антибиотиков. Существует точка зрения, что данный временной промежуток должен быть меньше, и отсутствие санации ЦСЖ на фоне проводимого лечения в течение 24—48 ч — достаточное основание для интратекальной противомикробной терапии [2]. Показаниями для этого вида лечения являются вентрикулит, поздно начатое лечение и рецидив менингита или менингоэнцефалита, особенно у больных с иммунодефицитом. Под вентрикулитом понимают воспаление эпендимы желудочков мозга, обычно развивающееся в результате ее инфекционного поражения с резким ухудшением состояния больного, рвотой, угнетением сознания и гипертермией. Причиной его развития могут быть гематогенное распространение бактериальных агентов, распространение менингита из подпаутинного пространства, а также прорыв абсцесса мозга, в результате чего его содержимое попадает в полость желудочков.
Клинический опыт позволил определить основные группы антибиотиков, используемых для введения в ЦСЖ с учетом наиболее вероятной природы возбудителей и их резистентности к препаратам данной группы. В настоящее время при бактериальном поражении ЦНС в концевую цистерну вводятся аминогликозиды (амикацин по 5—20 мг 1 раз в сутки, гентамицин по 4—8 мг 1 раз в сутки, тобрамицин по 4—8 мг 1 раз в сутки), ванкомицин по 4—10 мг 1 раз в сутки, полимиксин В по 50 000 ЕД 1 раз в сутки (детям до 2 лет — по 20 000 ЕД в сутки), диоксидин по 5—10 мг в концентрации 0,1—1% 1 раз в сутки. Необходимо помнить о недопустимости введения в ликворное пространство калиевой соли пенициллина и колистина (полимиксин Е) — это может привести к летальному исходу прямо во время процедуры.
Коррекция этиотропного лечения, как правило, проводится после получения результатов бактериологического исследования. Такие ранее применяемые препараты, как стрептомицин, олеандомицин, морфоциклин, неомицин, мономицин, левомицетина гемисукцинат, полимиксин М в настоящее время для интратекального введения используются все реже из-за выраженной токсичности.
Перед выполнением ЛП врач должен понимать степень выраженности у больного отека головного мозга, о котором можно судить по данным нейровизуализации и офтальмоскопии. При выраженном отеке введение препаратов в концевую цистерну малоэффективно, а выведение ЦСЖ может привести к повреждению головного мозга в результате его вклинения в большое затылочное отверстие. После прокола твердой мозговой оболочки необходимо оценить проходимость субдурального пространства путем проведения ликвородинамических проб. Это особенно важно в случае наличия у пациента опухолевого или метастатического поражения спинного мозга или его оболочек. При наличии блока ликворопроводящих путей вводимый препарат не поступит интракраниально, а его миелотоксическое действие может повыситься из-за невозможности распределения в ЦСЖ.
Методика введения лекарственных средств в субарахноидальное пространство состоит в следующем: разовую дозу вводимого препарата разводят в 2—3 мл изотонического (0,9%) раствора натрия хлорида. После выполнения ЛП на уровне L3—S1 (игла прокалывает кожу, гиподерму, межостистые и желтые связки отростков позвонков и твердую оболочку мозга) канюлю шприца вставляют в павильон пункционной иглы, набирают в шприц до 5—6 мл ЦСЖ и медленно вводят 2—3 мл содержимого шприца. Затем вновь наполняют шприц ЦСЖ до 5 мл и медленно вводят все содержимое шприца. После манипуляции пункционную иглу извлекают. Если состояние больного позволяет, то ему показано нахождение в постели с приподнятым ножным концом в течение 30 мин. В случае курсового введения антибиотиков показанием для отмены данной манипуляции являются появление признаков токсического воздействия препарата (снижение содержания белка в ЦСЖ ниже 1 г/л) и наступление лимфоцитарной санации ЦСЖ (кроме туберкулезного поражения ЦНС) [7].
При выборе антимикробного препарата, предполагаемого для интратекального введения, определении его разовых и курсовых доз, а также длительности курса необходимо помнить, что введение антибиотика в эндолюмбальное пространство не заменяет этиотропной терапии, получаемой больным парентерально. Кроме того, необходимо учитывать такие факторы, как аллергологический анамнез, спектр выделенных штаммов патогенных микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам, фармакокинетические и фармакодинамические особенности конкретных препаратов, их сочетаемость и синергизм с препаратами, в том числе антибактериальными, получаемыми больным в виде базисной терапии. Необходимо помнить о возможности появления токсических эффектов при эндолюмбальном введении препаратов, особенно при наличии у больного тяжелого сопутствующего заболевания (поражение почек, печени и т. д.), проведения больному ликворосорбционной терапии и других экстракорпоральных методов лечения.
Обращает на себя внимание, что в инструкциях по применению противобактериальных препаратов этот метод введения практически не представлен, а антибиотики, рекомендуемые для лечения менингитов, не охарактеризованы с точки зрения переносимости при введении в ликворопроводящее пространство.
Прямых противопоказаний к интратекальному введению антибиотиков нет, однако именно факторы непосредственного токсического воздействия на ЦНС большинства препаратов этой группы и противобактериальных химиопрепаратов значительно сузили спектр используемых лекарственных средств. Второй проблемой является тенденция к изменению резистентности основных нейротропных патогенов ко все еще используемым препаратам пенициллинового ряда и аминогликозидов первых поколений. Общепризнанно, что нечувствительны in vitro и клинически к этим препаратам выделенные от больных практически 90% штаммов стафилококков, до 40% — пневмококков, до 15% — менингококков (особенно в странах Азии, США, Канаде). Кроме того, наблюдается повсеместная тенденция к росту удельного веса в этиологии бактериальных нейроинфекций листерий, гемофильной палочки, энтеробактерий, традиционно резистентных к названным препаратам [8].
Другим показанием для эндолюмбального применения лекарственных средств является грибковый менингит (криптококковый, кандидозный, гистоплазмоидный, кокцидиоидомикозный), в этом случае вводится амфотерицин В. Учитывая его относительно высокое нефротоксическое действие, встречающееся у 80% больных, целесообразно применение липосомального варианта (амбизом), обладающего меньшей токсичностью. В дозе 0,25—1,0 мг он вводится 2—4 раза в сутки, через катетер, установленный в концевой цистерне [9—14].
При туберкулезном поражении ЦНС возможно интратекальное введение изониазида (до 2,5 мг/кг), хотя в реальной клинической практике это встречается редко [15].
При наличии у пациента таких нейроонкологических заболеваний, как менингеальный карциноматоз, нейролейкоз, лептоменингеальная лимфома и некоторые злокачественные опухоли ЦНС, в том числе метастазы рака, интратекально вводятся цитостатики. Метотрексат применяется в дозе 0,25 мг/кг массы тела больного, на курс 120—180 мг с началом на 7—10-е сутки после оперативного вмешательства. Недостатком данного препарата являются выраженное токсическое действие, нарастание отека в послеоперационной зоне и реактивная гиперпродукция ЦСЖ, что сопровождается внутричерепной гипертензией [16].
Необходимо отметить, что только в инструкции к применению метотрексата и противоопухолевого препарата цитозар сказано об их возможном введении в ликворное пространство. Близким по составу и действию к цитозару препаратом, который может вводиться в концевую цистерну для лечения онкологических процессов в ЦНС, является вепезид. В инструкции к применению противоопухолевого препарата велкейд (бортезомиб) отмечено о недопустимости его эндолюмбального введения и то, что во время такой процедуры были отмечены летальные случаи.
В ряде исследований была показана эффективность и безопасность интратекального введения церебролизина в остром периоде инфаркта мозга. Установлено достоверно более быстрое и значительное развитие регресса неврологического дефицита у больных, получавших такой вид лечения, по сравнению с пациентами, перенесшими ишемический инсульт, которым данный препарат в подоболочечное пространство не вводился. При однократном эндолюмбальном введении 5 мл церебролизина в первые 12 ч после развития острого инсульта и последующем лечении внутривенными капельными введениями по 10 мл через 12 ч отмечено статистически значимое повышение эффективности терапии по сравнению только с внутривенным введением препарата в той же дозе [17].
Кроме того, имеется опыт введения в ликворное пространство озоно-кислородной смеси и биологического регулятора гипофиза эпиталамина при лечении черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Эффективность такой методики доказана в исследованиях, основанных на данных лабораторного анализа ЦСЖ, нейроофтальмологических методов, нейрокартирования и вызванных потенциалов. Динамика клинических изменений при комплексном лечении среднетяжелой ЧМТ и ее осложнений у больных, получавших такую смесь в концевую цистерну, достоверно свидетельствует о более быстром регрессе общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, менингеального синдрома и нормализации ЦСЖ, чем у пострадавших, не получавших такого лечения [18].
У пациентов с тяжелой ЧМТ при включении в комплексную терапию эндолюмбального введения в течение 3 сут биорегулятора эпиталамина 1 в дозе 20 мг, растворенного в 1,5—5 мл 10% раствора глюкозы, достоверно повышаются результаты лечения и снижается летальность. Далее переходят на ежедневное внутривенное введение 20 мг препарата в течение 7 сут. Эффект достигается за счет восстановления нарушенной в результате ЧМТ нейрорегуляции иммуногенеза посредством модуляции гипоталамо-гипофизарной системы 2 .
В нейрохирургической практике при лечении люмбосакральных радикулопатий со стойким выраженным болевым синдромом применяется эпидуральное введение кортикостероидов, в частности дипроспана (бетаметазон) 1—2 мл (7—14 мг), триамциналона диацетата (50 мг) или метилпреднизолона ацетата (80 мг). Эти препараты, как правило, разводятся на каком-либо анестетике, чаще на лидокаине.
Для уменьшения спастичности, сопровождающей некоторые заболевания ЦСЖ, интратекально, через установленный в концевой цистерне катетер с помощью специальной помпы вводят баклофен, выпускаемый для такого применения в специальной инъекционной форме по 1 и 5 мл под торговым названием лиорезал интратекальный. Инфузия препарата непосредственно под твердую оболочку обеспечивает воздействие этого лекарственного средства на рецепторные зоны задних рогов спинного мозга.
Необходимо помнить, что попадание в субарахноидальное пространство инородных субстанций (воздух, контрастные вещества, анестетики, химиотерапевтические препараты, антибактериальные средства) может вызвать средней степени или выраженную менингеальную реакцию. Она проявляется плеоцитозом до 1000 клеток в 1 мкл, повышением содержания белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве ЦСЖ. В большинстве случаев это состояние быстро регрессирует, но иногда может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту. Частота таких осложнений неизвестна.
Имеющиеся сведения позволяют рассматривать введение лекарственных препаратов в ЦСЖ как один из способов повышения эффективности проводимой терапии у пациентов с различными заболеваниями нервной системы.
Конфликт интересов отсутствует.
1 В РФ в качестве лекарственного препарата не зарегистирован.
Источник
