Аутогемотрансфузия
Предоперационная заготовка аутокрови (ПЗАК)
Аутогемотрансфузия — переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами. Первый — трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции.
Для аутогемотрансфузий можно использовать ступенчато-поэтапный метод накопления значительных объемов крови (800 мл и более). Следовательно, ПЗАК возможно использовать в обычной предоперационной подготовке плановых больных. В течение 4 недель до операции у больного забирается до 3—5 доз крови (одна доза обычно равняется 200 мл крови), которая впоследствии используется во время операции.
Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы также используется с целью накопления крови для проведения оперативных вмешательств.
Обычно накануне операции уровень Нв остается близким к норме, так как ПЗАК активирует эритропоэз. После операции у пациентов, которым использовалось ПЗАК, уровень Нв восстанавливается быстрее, чем у тех, кому она не производилась.
Однако после забора даже одной дозы крови серьезно нарушается иммунная система. Так, у больных раком толстого кишечника после ПЗАК отмечено снижение активности клеток-кил- леров. Забор приблизительно 8% от ОЦК достоверно снижал активность клеток-киллеров, что в свою очередь усиливало рост метастазов в легких. Этот неблагоприятный эффект может быть уменьшен заместительной инфузией плазмы.
Преимущества метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови связаны с исключением опасности осложнений: 1) несовместимость, 2) перенос инфекционных и вирусных заболеваний (гепатит, СПИД и др.), 3) риск аллоиммунизации, 4) развитие синдрома массивных трансфузий.
Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных: 1) с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, 2) при оперативных вмешательствах с ожидаемой большой кровопотерей, 3) при наличии нарушений функций печени и почек, существенно повышающих риск возможных посттранс- фузионных осложнений при переливании донорской крови.
Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени и почек, а также при панцитопении.
Реинфузия крови является разновидностью аутогемотрансфузии и называется также обратным переливанием, или интраопе- рационной аутотрансфузией. Заключается она в переливании больному его крови, излившейся в серозные полости (брюшная, грудная) и находившейся в них не более 12 часов (при большем сроке возрастает риск инфицирования).
Почти всегда излившуюся кровь можно использовать для ре- инфузии — при травмах груди в 100%, при повреждении печени, селезенки, крупных сосудов брюшной полости — в 30%, при нарушении внематочной беременности, разрыве яичника — в 95%.
1. Гемолиз излившейся крови (после 12-часового периода).
2. При смешивании с кишечным содержимым и гноем.
История реинфузии крови начинается задолго до открытия
групп крови и появления консервированной крови. В 1819 г. Джеймс Бланделл реинфузировал кровь, собранную из влагалища (переливание произведено 10 женщинам в родах при угрожающем для жизни кровотечении, половину из них удалось спасти).
При осуществлении метода в стерильные емкости собирают кровь с помощью черпачков или ложек (возможно и электроотсосом) для последующего ее переливания. В этом случае применять консервант (гепарин или цитрат натрия) не нужно, так как кровь под влиянием перитонеальной жидкости не сворачивается. Переливание осуществляется через систему для трансфузии с фильтром. Предварительно кровь фильтруется через 4 слоя марли.
Собранную кровь перед трансфузией можно разводить изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1, и тогда необходимо добавить 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.
В 1970-е годы появились технические устройства, позволяющие осуществлять фильтрацию и реинфузию крови, теряемой в ходе операции. С появлением устройств, которые могут фильтровать и отмывать собственную кровь пациента (свободный Нв, токсические продукты и разрушенные клетки), интраоперацион- ная аутотрансфузия стала безопасней.
Гемодилюция. Продолжением развития метода аутогемотрансфузии является гемодилюция, которая может быть достигнута несколькими путями. Первый — дооперационный забор крови (так называемая острая нормоволемическая гемодилюция — ОНГ) с одновременным замещением теряемого объема плазмой или ее заменителями. Второй путь — быстрое переливание кристаллоидов или коллоидов без забора крови (острая гиперволеми- ческая гемодилюция — ОГГ). Методика ОГГ позволяет проводить крупные хирургические вмешательства с операционной кровопотерей до 50% ОЦК без переливания донорской крови, что повышает безопасность пациентов. ОГГ снижает № перед операцией до 27% и, несмотря на кровопотерю свыше 50% ОЦК, № быстро достигает 30%, когда в конце операции прекращается интенсивная инфузия растворов. В целом при гемодилюции потеря эритроцитов уменьшается вследствие замещения крови плазмо- заменителями. Гемодилюция влияет на тканевую оксигенацию. Во время анестезии снижение Н4 до 20% компенсируется увеличением сердечного выброса (СВ). Кровоток в сердце и головном мозге увеличивается в большей степени, чем увеличивается СВ; в других органах кровоток увеличивается пропорционально росту СВ за исключением кровотока в коже и скелетных мышцах. При достижении системного Н1 в 20% приток эритроцитов в капилляры становится постоянным, поддерживая в капиллярах Н1 (который в норме на 30—50% ниже, чем системный), менее зависимый от изменений системного №.
Источник
1. Предоперационная заготовка компонентов аутокрови.
Объём разовой кроводачи для людей с массой тела более 50 кг не должен превышать 450мл. При массе тела менее 50 кг объём кроводачи – не более 8мл/кг массы тела. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита – ниже 33%. Большинство аутодоноров, особенно при заготовке более, чем одной дозы крови, должны получать таблетированные препараты железа (начинать их прием надо до первой кроводачи). В ряде случаев одновременно назначают эритропоэтин.
Кровь заготавливают и консервируют в несколько этапов:
— забор 400мл крови;
— через 5 – 7 дней повторный забор 600 – 650мл крови с одновременным переливанием крови, заготовленной на первом этапе;
— через 5 – 7 дней забор 800 – 850мл крови с одновременной трансфузией крови, заготовленной на втором этапе.
Число этапов и количество забранной аутокрови зависит от величины предполагаемой кровопотери и состояния больного. Последняя кроводача должна быть выполнена за трое суток перед плановой операцией.
Хранение аутокрови и её компонентов проводится по тем же правилам, что и хранение аллогенных компонентов крови. Не допускаются к аутодонорству люди с установленным очагом инфекции или бактериемией.
Предтрансфузионный контроль аутокрови (или аутоэритроцитной массы), проведение проб на индивидуальную совместимость (с сывороткой реципиента) и биологическая проба подлежат выполнению, как и в случае применения аллогенной крови (её компонентов), особенно если используются компоненты и аутокрови, и донорской крови.
2. Предоперационная гемодилюция.
Преимущество этого метода заключается в том, что во время операции больной теряет кровь с меньшей концентрацией эритроцитов, чем у него было до проведения гемодилюции. Последующая трансфузия цельной консервированной аутокрови (заготовленной до операции, несколькими часами ранее аутогемотрансфузии), преимущественно после окончания основной хирургической кровопотери, позволяет быстро повысить концентрацию гемоглобина, тромбоцитов, факторов свёртывания и объём крови.
Больного необходимо заранее предупредить о проведении предоперационной гемодилюции, на которую он должен дать своё согласие, записанное в истории болезни. Непосредственно перед началом забора крови измеряют АД, пульс, уровень Нв и Нt. Пунктируют две вены – одна для забора крови, другая для восполнения ОЦК.
При невозможности пункции второй вены забор крови и восполнение ОЦК чередуют. Объём забираемой крови замещают солевыми растворами (3мл на каждый мл изъятой крови) или коллоидами (1мл на каждый мл изъятой крови). Постгемодиллюционный уровень гемоглобина не должен быть: ниже 90 – 100г/л, а уровень гематокрита – не менее 28%.
Кровь собирают в стандартные пластиковые контейнеры для крови, содержащие гемоконсервант. Ведётся протокол гемодилюции, в котором отражают состояние больного, объём изъятой крови, объём выполнения ОЦК, показатели состояния кровообращения, время начала и окончания.
Контейнер с цельной консервированной аутокровью обозначают (маркируют): день, час, ФИО больного, название среды; если контейнеров несколько, то их порядковый номер. Промежуток времени между забором крови и возвратом аутокрови не должен быть более 6 часов, в противном случае эти контейнеры с аутокровью должны быть помещены в холодильник с температурой +4 ° С. Из операционной контейнеры с цельной консервированной аутокровью не выносят. Переливание этой аутокрови начинают, как правило, после окончания этапа операции, связанного с наибольшей кровопотерей. Доза аутокрови, заготовленная последней, переливается первой.
Источник
Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови
Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл; при массе тела менее 50 кг объем кроводачи – не более 8 мл на 1 кг массы тела. Лица с массой тела менее 10 кг к аутодонорству не допускаются. Количество антикоагулянтного раствора уменьшается пропорционально количеству эксфузируемой крови.
Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей должен быть не ниже 110 г/л, гематокрита – не ниже 33%.
Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливаются через 72 ч., т.е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за 3 суток.
Большинство аутодоноров, особенно при заготовке более чем 1 дозы крови, должны получать перорально препараты железа. Известно, что скорость эритропоэза ограничена адекватным количеством железа в организме – примерно 2 г для женщин и 3 г для мужчин. Каждая донация 1 дозы крови снижает запасы железа на 200 мг (примерно 1 мг на 1 мл эритроцитов). Вопрос о назначении препаратов железа должен быть согласован с лечащим врачом, лучше начинать прием до первой кроводачи. Целесообразно одновременно назначать эритропоэтин.
Хранение аутокрови и ее компонентов проводится по тем же правилам, что и гомологичных компонентов крови.
Не допускаются к аутодонорству лица с установленным очагом инфекции – любым (необходима предварительная санация), бактериемией, при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидно-клеточной анемии. Выявленная тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 180х10 9 /л) также служит основанием для отвода от аутодонорства.
Положительное серологическое тестирование аутореципиента на ВИЧ, гепатит и сифилис является противопоказанием к использованию аутодонорства.
Частота побочных реакций при проведении заготовки аутокомпонентов крови аналогична таковой в общей донорской практике и составляет от 2 до 5% всех донаций. Чаще всего встречаются вазовагальные реакции на временную кровопотерю (обморок, головокружение, нарушение сердечного ритма, нерезкое снижение систолического АД). Помещение, в котором проводится эксфузия крови у аутодоноров, должно быть соответствующим образом оснащено для проведения мероприятий возможной интенсивной терапии, а персонал – подготовлен.
Предтрансфузионный контроль аутологичной крови или эритроцитов, проведение проб на совместимость с реципиентом и биологической пробы выполняет врач, непосредственно переливающий эту трансфузионную среду, как и в случае применения компонентов аллогенной крови, особенно если используются и донорские, и аутодонорские компоненты крови.
В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшить состояние больного до операции.
В большинстве случаев программа аутодонорства предусматривает сбор, краткосрочное хранение и переливание цельной крови и эритроцитов. Однако возможно аутодонорство плазмы, тромбоцитов.
Плазма, получаемая из аутологичной крови, может быть заготовлена в терапевтически значимых количествах (500-1000 мл) в плановых условиях и с успехом применена при отягощенном кесаревом сечении в акушерстве, в сердечно-сосудистой хирургии, ортопедии.
Аутологичный концентрат тромбоцитов (КТ) и аутологичная СЗП могут быть использованы при операциях с искусственным кровообращением в сердечно-сосудистой хирургии при нередко наблюдаемой тромбоцитопении в послеоперационном периоде. Заготовленные за 3-5 дней до операции аутотромбоциты хранят при комнатной температуре (20-24 0 С) в условиях постоянного перемешивания и переливают во время операции или сразу после нее, что существенно уменьшает объем послеоперационной кровопотери.
Предоперационная заготовкакрови производится заблаговременно до операции (возможно и при амбулаторном наблюдении за больным, до поступления в стационар) в общей дозе, необходимой для восполнения предстоящей операционной кровопотери, и в зависимости от состояния больного. В основном этот метод может быть рекомендован для больных, не требующих экстренного хирургического вмешательства. Заготовка крови может производиться за 3-7 дней до операции или за несколько недель до нее, что зависит от планируемого объема заготовки аутокрови.
Для заготовки больших объемов аутокрови используется метод А.Ю.Пащука (видоизмененный метод М.И.Перельмана) : на каждом последующем этапе заготовленная ранее аутокровь возвращается больному и от него вновь берется кровь, на 250мл больше перелитой. Таким методом можно получить 750 мл аутокрови за 10 дней, 1000 мл — за 15 дней.
Широкое применение нашел метод ступенчато-поэтапной (“прыгающей лягушки”) заготовки консервированной аутокрови. В этом случае большие объемы крови можно заготавливать и консервировать в несколько этапов: 1-й этап — первая эксфузия крови в дозе 400-450 мл; 2-й этап (через 5-7 дней) — вторая эксфузия крови в дозе 800-900 мл с переливанием-возвращением больному крови, заготовленной на первом этапе; 3-й этап(через 5-7 дней после 2-го этапа) — третья эксфузия крови в дозе 1200 — 1400 мл с возвратом крови(800-900 мл), заготовленной на 2-м этапе. Третий этап эксфузии осуществляется не менее, чем за 72 часа до операции. Таким образом перед операцией с предполагаемой и предварительно рассчитанной кровопотерей, равной 1200 — 1500мл, для ее восполнения имеется 1200 — 1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородтранспортной функции. При необходимости больших объемов аутокрови число этапов может быть увеличено. При использовании ступенчато-поэтапного метода обязательно контролируется состояние больного, показатели гемодинамики и красной крови (Hb — не менее 11 — 12 г%, Ht — не менее 0,32-0,34/л) и в зависимости от этого индивидуализируют дозу эксфузии, при необходимости сокращая их число. Период эксфузии может сочетаться (дополняться) трансфузиями кровезаменителей.
После каждого этапа аутоэксфузии при необходимости могут быть заготовлены свежезамороженная плазма, аутоэритромасса, концентрат аутотромбоцитов. Заготовленную плазму хранят в замороженном виде (температура -20 0 -30 0 С) до момента переливания во время операции или в послеоперационном периоде, в тех случаях, когда необходимо восполнить ожидаемый дефицит факторов свертывания крови. Главным преимуществом этого метода является возможность заготовки больших объемов аутокрови и аутокомпонентов.
При использовании поэтапно-ступенчатого метода аутотрансфузии в целях предупреждения и купирования железодефицитной анемии больной должен получать ежедневео 200-300 мг одного из препаратов железа. Железоте6рапия начинается за 3-4 дня до первой эксфузии и продолжается после операции до момента нормализации показателей красной крови. Следует иметь ввиду возможные во время эксфузий кратковременные и неглубокие нарушения гемодинамики (снижение АД, ЦВД, частый пульс). Восстановление ОЦК за счет увеличения плазменного объема и активации кроветворения происходит в течение 3-4 дней. В необходимых случаях после или во время эксфузии вводят солевые или коллоидные кровезаменители. Восстановление красной крови зависит от исходных ее показателей, объема и кратности эксфузий. Благодаря стимуляции эритропоэза, железотерапии и возврату аутокрови эксфузии не приводят к стойкой, длительной и/или выраженной анемизации больного.
Изложенный метод предоперационной заготовки аутокрови является рабочей схемой, которая может иметь целый ряд изменений и вариантов.
Новые перспективы для аутогемотрансфузий открывает криоконсервирование крови, так как позволяет задолго до операции накапливать и длительно хранить необходимое количество аутокрови, а так же ее клеточные компоненты и плазму для проведения оперативного вмешательства или лечения больного. Показана возможность аутогемотрансфузии размороженных эритроцитов больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при трансплантации почки, при больших хирургических операциях . Заблаговременное резервирование(банкирование )аутоэритроцитов и аутоплазмы целесообразно проводить у лиц с повышенным профессиональным риском (сотрудники МВД, таможни, охранных агенств и пр.), а так же у жителей мест с высокой степенью риска возникновения природных или техногенных катастроф.
Преимущества этого метода позволяют:
1. заготавливать заблаговременноаутологичные эритроциты, концентраты тромбоцитов и плазму в необходимых объемах;
2. сохранять компоненты крови функционально полноценными длительные сроки (годами);
3. производить эксфузии крови у больных амбулаторно задолго до поступления в стационар.
В отличие от обычного метода консервирования, замороженные эритроциты сохраняют свою морфофункциональную полноценность в течение длительного времени. Размороженные и отмытые эритроциты ареактогенны, лишены плазменных белков, тромбоцитов и лейкоцитов, поэтому их трансфузии особенно показаны реактивным, аллоиммунизированным больным.
Иногда для заблаговременной заготовки крови нет времени. В этом случае используется метод предоперационной нормоволемической гемодилюции. У больного на операционном столе перед операцией (до или после дачи наркоза) забирают часть крови и замещают ее кровезаменителем. Снижение гематокрита при операции до 30% уменьшает вязкость крови и периферическое сосудистое сопротивление, а значит увеличивает производительность сердца и тканевую перфузию. Несмотря на уменьшение кислородной емкости крови транспорт кислорода остается достаточным благодаря повышению циркуляции. Доза эксфузии определяется хирургом и зависит от предполагаемой кровопотери, состояния больного, показателей красной крови, компенсаторных (адаптационных) реакций на кровопотерю. На основании этого решается также вопрос об объеме и виде жидкостей, которые будут применены для возмещения кровопотери и / или нормоволемической гемодилюции. Используются коллоидные или кристаллоидные растворы: следует иметь ввиду преимущество кристаллоидов, которое состоит в возможности их быстрого удаления с помощью диуретиков перед или после трансфузии аутокрови с целью предотвращения гиперволемии. Для аутотрансфузии отбираются больные, у которых предполагается операционная кровопотеря не менее 15-20% ОЦК.
Эксфузия крови в дозе 750 — 1000 мл или более производится под контролем состояния сердечно-сосудистой системы больного, показателей артериального давления и красной крови. Оптимальные показатели красной крови после эксфузии: Hb — не менее 11г%, Ht — не менее 0,30 — 0,32 л/л. Аутокровь возвращается больному во время или после операции. Следует иметь ввиду, что эксфузия 500мл аутокрови и ее использование для аутотрансфузии взрослому больному не всегда может считаться целесообразным, так как потеря во время операции 5 — 10% ОЦК чаще всего не требует возмещения и может ограничиться для больного инфузией солевых или коллоидных растворов. Объем извлекаемой крови может быть рассчитан по формуле:
V = P x (Hto — Htk),
где V — объем извлекаемой крови (мл), Р — масса тела в кг x 70 (средний объем крови человека 70 мл/кг), Hto — гематокрит исходный, Htk — гематокрит конечный.
Преимущества заготовки аутокрови с использованием метода нормоволемической гемодилюции в сравнении с трансфузией предварительно заготовленной крови состоят в следующем:
— больной во время операции всегда получает для возмещения кровопотери свежезаготовленную консервированную кровь или эритромассу без биохимических изменений и “старения” в результате хранения;
— во время операции значительно меньшая потеря эритроцитов больного за счет их разведения вводимыми растворами;
— нормоволемическая гемодилюция способствует снижению вязкости крови, увеличению сердечного выброса, что улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей, уменьшает образование микроагрегатов, повышает транспорт и экскрецию кислорода тканями;
— больной обеспечивается постоянным мониторингом деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, что позволяет регулировать эксфузию, возмещать ОЦК трансфузиями растворов и своевременно осуществлять возврат заготовленной аутокрови.
Метод предоперационной нормоволемической гемодилюции целесообразно использовать в сердечно-сосудистой хирургии, при ортопедических операциях, в гинекологии, урологии и онкологии, т.е. при больших хирургических вмешательствах.
Начало аутогемотрансфузии избирается врачом в зависимости от состояния больного, периода операции. Оптимальным следует считать период, когда заканчивается вмешательство, которое может привести к дополнительной кровопотере. Обычно это бывает к концу основного момента операции, но может быть и после нее.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Источник
