Стандартный способ торакотомии при ранении сердца
Еще в первой половине XIX в. Wilms разработал методику переднебоковой торакотомии в четвёртом межреберьи с пересечением у грудины хрящей IV и V ребер и доказал рациональность этого доступа. В настоящее время применяется универсальный доступ по пятому межреберыо. При использовании общего обезболивания с миорелаксаитами реберные хрящи пересекаются крайне редко, в чрезвычайных случаях.
В подавляющем большинстве случаев при ранениях груди используют левостороннюю переднебоковую торакотомию, которая позволяет получить доступ к сердцу, нисходящей аорте, левому легкому и небольшому участку наддиафрагмального сегмента пищевода.
Правосторонняя переднебоковая торакотомия предоставляет хирургу меньше возможностей. Ее применяют при ранениях внутригрудной части трахеи, ранениях пищевода. При правосторонних ранениях груди, сопровождающихся массивной кровопотерей с падением артериального давления, а также в случаях массивной воздушной эмболии торакотомия выполняется справа. Если при этом выявляется ранение сердца, доступ можно расширить за счет поперечной стернотомии и левосторонней торакотомии, превратив тем самым доступ в чрездвухплевральный.
Важным элементом этого доступа является выделение по ходу его выполнения внутренних грудных артерий и вен и их перевязка, что занимает некоторое время. Т. К. Jones и соавт. рекомендуют чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией при двусторонних огнестрельных ранениях и нестабильной гемодинамике.
Левостороннюю переднебоковую торакотомию также можно при необходимости расширить вправо за счет пересечения на этом уровне тела грудины.
Левосторонняя заднебоковая торакотомия обеспечивает прекрасный доступ к нисходящей аорте, левому легкому, нижней трети грудного отдела пищевода, а также месту отхождения от аорты левой сонной и левой подключичной артерии.
Правосторонняя заднебоковая торакотомия в пятом межреберье обеспечивает хороший доступ к трахее и пищеводу, правому легкому, полым венам, непарной вене и, на небольшом участке, к правой подключичной вене. После отведения легкого кпереди и пересечения непарной вены доступными становятся трахея, ее бифуркация и начальные отделы правого и левого бронхов.
Однако следует подчеркнуть, что использование заднебоковых доступов предполагает точное знание, какой сосуд или орган и на каком уровне поврежден, а также — полную уверенность в отсутствии других, недостижимых при этих доступах, повреждений. Так как такая уверенность бывает далеко не всегда, методом выбора является левосторонняя переднебоковая торакотомия в положении пострадавшего на спине с отведенной вверх верхней конечностью.
После обработки операционного поля разрез кожи и подкожной клетчатки намечают на уровне пятого межреберья, тотчас у нижнего края большой грудной мышцы. При этом у женщин необходимо отодвинуть вверх молочную железу. После рассечения кожи и подкожной клетчатки от парастернальной до лопаточной линии послойно рассекают электроножом поверхностную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы, а в латеральном углу раны частично пересекают волокна передней зубчатой мышцы, доходя до наружного края широчайшей мышцы спины.
После выделения этого мышечного пласта тупым путем его легко оттягивают лопаточным зеркалом, обнажая межреберный промежуток на всем протяжении.
Для расширения доступа широчайшую мышцу спины можно частично надсечь, но делать это следует только при необходимости.
При критическом состоянии пострадавшего электроножом рассекают сразу кожу, подкожную клетчатку и мышцы грудной стенки, открывая межреберье. При низком артериальном давлении кровотечение из тканей грудной стенки минимальное и на этой стадии операции не должно вызывать опасений. Межреберные мышцы и париетальную плевру рассекают как один слой длинными ножницами. Рассекать межреберные мышцы следует почти посередине, чуть ближе к верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить не только нижнюю межреберную артерию, но и достаточно крупную ее ветвь, идущую по верхнему краю персднебоковых отделов ребер.
Схема чрездвухплеврального доступа:
а — лигирование внутренних грудных артерий и линия пересечении грудины;
б — широкий доступ к сердцу, корням обеих легких и крупным сосуда средостения
Хирург, рассекающий межреберные мышцы точно по верхнему краю нижележащего ребра, будет, во-первых, по ходу рассечения несколько раз повреждать одну и ту же ветку межреберной артерии, тратя время на гемостаз, а во-вторых, оставит слишком мало мышечной ткани снизу, что затруднит создание герметичности при ушивании торакотомной раны.
В медиальном углу торакотомной раны следует остерегаться повреждения внутригрудной артерии. Если это произошло, оба конца артерии следует тщательно лигировать с прошиванием нерассасывающимся шовным материалом.
После вскрытия плевральной полости края торакотомной раны, покрытые влажными марлевыми салфетками, разводят реечным расширителем, ручка которого должна быть направлена вниз, к латеральной стенке груди.
При расширении межреберья одновременно следует отсекать ножницами или коагулировать плоскостные спайки, идущие от висцеральной плевры к грудной стенке. Если из-за поспешности этого не сделать, спайки отрываются вместе с частью паренхимы легкого, что создаст дополнительные проблемы с аэростазом и гемостазом.
В редких случаях приходится идти на быстрое пересечение в медиальном углу раны реберных хрящей выше и ниже торакотомного доступа. Если возникает острая необходимость дальнейшего расширения раны, нужно лигировать обе внутригрудные артерии вместе с венами и пересечь грудину в поперечном направлении (рис. а).
Доступ при ранении сосудов, отходящих от дуги аорты
Конечно, пересечение реберных хрящей и тем более грудины увеличивает травматичность вмешательства и чревато возникновением серьезных осложнений в послеоперационном периоде, но с этими факторами не приходится считаться, если имеется реальная угроза для жизни пострадавшего. К сожалению, в хирургической практике нередки случаи, когда нерешительность хирурга при выполнении быстрого расширения доступа приводит к потере времени и гибели пострадавшего.
Левосторонняя переднебоковая торакотомия, дополненная поперечной стернотомией и переднебоковой торакотомией справа, широко раскрывает обе плевральные полости, делая доступным корни легких, все отделы сердца и дугу аорты (рис. б).
Если во время левосторонней переднебоковой торакотомии по пятому межреберью появляется подозрение на ранение сосудов, отходящих от дуги аорты (в том числе при цервикоторакальных и торакоцервикальных ранениях) вместо поперечной стернотомии лучше использовать верхнюю продольную стериотомию с отведением плечевого пояса кнаружи. При этом широкое разведение раны позволяет свободно оперировать на любой глубине. Однако следует помнить, что при чрезмерном отведении кнаружи плечевого пояса возникает натяжение плечевого сплетения и даже корешков верхних межреберных нервов, что в послеоперационном периоде приводит к упорной и сильной боли типа каузалгии и к ограничению движения руки.
В таких случаях необходимо длительное восстановительное лечение, а у некоторых пациентов, по данным литературы, приходится прибегать к симпатэктомии. Поэтому этот доступ следует применять только в случаях крайней необходимости, и во время операции следить за степенью отведения руки. При ранении подключичных сосудов предпочтительнее пользоваться менее травматичным доступом -торакотомией в третьем межреберье в сочетании с пересечением ключицы.
При отсутствии показаний к стандартной торакотомии в пятом межреберье, при колото-резаных ранениях груди ниже уровня VI ребра используют рассечение раны вдоль соответствующего межребсрья, соблюдая целость межреберных сосудов. При разведении раны пластинчатыми крючками Фарабефа в верхнем ее углу виден невскрытый плевральный мешок с просвечивающим сквозь него легким, а в нижнем углу — скат диафрагмы. При этом либо констатируют непроникающий характер ранения, либо находят рану диафрагмы (внеплевральное торакоабдоминальное ранение). В таких случаях операция является расширенной хирургической обработкой раны.
Если же обнаруживают дефект париетальной плевры, констатируют ранение, проникающее в плевральную полость, и рану межребсрья расширяют до 12-14 см для визуальной ревизии плевральной полости и прилежащих органов: диафрагмы, легкого, а при локализации раны в опасной для ранения сердца зоне — и перикарда. В случаях обнаружения раны диафрагмы речь идет о чресплевральном торакоабдоминальном ранении. Такая операция носит название атипичной торакотомии, которая при отсутствии возможности применения торакоскопии является атравматичным, быстрым и надежным методом обнаружения колото-резаных торакоабдоминальных ранений.
Видео техники экстренной торакотомии и перикардотомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Стандартный способ торакотомии при ранении сердца
а) Показания для заднебоковой торакотомии:
— Плановые: операции на легком, сердце, аорте и пищеводе (правая сторона).
— Альтернативные операции: подмышечная торакотомия: визуализация хуже (подходит, например, для резекции верхней доли, атипичной резекции, диссекции пищевода); стернотомия.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: зависит от основного заболевания.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Переломы ребер
— Межреберная невралгия
— Пневмоторакс
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация): рассмотрите возможность интубации двухпросветной трубкой.
д) Положение пациента. На боку с рукой над головой.
Предупреждение: опасайтесь повреждения плечевого сплетения.
е) Доступ при заднебоковой торакотомии. Криволинейный разрез кожи на 2-3 см ниже лопатки.
ж) Этапы заднебоковой торакотомии:
— Положение пациента
— Пересечение широчайшей мышцы спины
— Пересечение передней зубчатой мышцы
— Пересечение межреберных мышц
— Введение реберного ретрактора
— Закрытие грудной стенки
— Непрерывный шов зубчатой мышцы
— Шов широчайшей мышцы спины
— Ушивание кожи
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Обеспечьте достаточную мобилизацию и отведение широчайшей мышцы спины (предохраните грудоспинной нерв).
— Предупреждение: опасайтесь повреждения длинного грудного нерва при пересечении передней зубчатой мышцы (крыловидная лопатка).
— Для операции на верхней доле легкого вскройте плевральную полость по верхнему краю пятого ребра, для операции на дуге аорты — по верхнему краю четвертого ребра; в остальных случаях — по верхнему краю шестого ребра.
и) Меры при специфических осложнениях. В случае повреждения межреберных сосудов при рассечении межреберных мышц, для гемостаза применяйте околореберную трансфиксацию.
к) Послеоперационный уход после заднебоковой торакотомии. Медицинский уход: в зависимости от основного заболевания.
л) Оперативная техника заднебоковой торакотомии:
— Положение пациента
— Пересечение широчайшей мышцы спины
— Пересечение передней зубчатой мышцы
— Пересечение межреберных мышц
— Введение реберного ретрактора
— Закрытие грудной стенки
— Непрерывный шов зубчатой мышцы
— Шов широчайшей мышцы спины
— Ушивание кожи
1. Положение пациента. Пациент располагается на контралатеральной стороне, на столе, переломленном на уровне пупка. Разрез начинается с передней подмышечной линии и проводится вокруг лопатки, а затем продолжается косо до середины расстояния между позвоночником и лопаткой.
2. Пересечение широчайшей мышцы спины. После полного рассечения кожи широчайшая мышца спины захватывается крючком и частично пересекается электрокаутером до лежащей под ней передней зубчатой мышцы.
3. Пересечение передней зубчатой мышцы. После пересечения широчайшей мышцы лежащая под ней передняя зубчатая мышца рассекается до костных структур грудной клетки. Для этого мышечные волокна выделяются до ребер, и мышца смещается в дорзальном направлении.
4. Пересечение межреберных мышц. После обнажения ребер межреберные мышцы пересекаются диатермией (предупреждение: опасность повреждения межреберных сосудов). Для защиты лежащего ниже легкого рекомендуется введение тупфера.
5. Введение реберного ретрактора. После полного отделения межреберных мышц и плевры для экспозиции места операции вводится реберный ретрактор. Ретрактор должен раздвигаться постепенно (предупреждение: перелом ребер).
6. Закрытие грудной стенки. При закрытии грудной стенки для сопоставления ребер вводится ребросближатель Бейли. Ребра фиксируются в этом положении надкостничными швами (2 PGA).
7. Непрерывный шов зубчатой мышцы. Передняя зубчатая мышца сопоставляется непрерывным швом (1 PGA), это самый нижний ряд мышечных швов.
8. Шов широчайшей мышцы спины. Широчайшая мышца спины сопоставляется над зубчатой мышцей непрерывным швом (1 PGA), тем самым восстанавливается мышечный покров грудной стенки. Непрерывный подкожный шов сопоставляет кожные края раны.
9. Ушивание кожи. Кожа закрывается скобками, операцию завершает введение двух плевральных дренажей с водяным замком.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Стандартный способ торакотомии при ранении сердца
При эмпирической необходимости операции по поводу повреждения груди у нестабильного пациента с травмой хирург выбирает доступ в предполагаемом направлении, руководствуясь собственным опытом. Для брюшной полости эффективным разрезом при травме является срединная лапаротомия. Однако при грудной травме доступно много разрезов. Они включают переднебоковую торакотомию, чрезгрудинную переднебоковую торакотомию, заднебоковую торакотомию, разрез «в виде книги» (переднебоковая торакотомия, частичная верхняя стернотомия с продлением выше ключиц) и срединную стернотомию.
Левая переднебоковая торакотомия — эффективный разрез для реанимации в состоянии острого повреждения или остановки сердца. Этот разрез дает экспозицию для открытия перикарда, открытого массажа сердца, перекрытия нисходящей грудной аорты и лечения многих повреждений сердца и левого легкого. Ошибки, связанные с выполнением левой переднебоковой торакотомии, включают проведение разреза, слишком маленького первоначально, несоответствие межреберным промежуткам, повреждение аорты, межреберных артерий или пищевода во время пережатия аорты и повреждение диафрагмального нерва при открытии перикарда.
Повреждение правых отделов сердца часто требует трансстернального продолжения разреза для полной визуализации и восстановления. Сам по себе правый переднебоковой разрез обеспечивает ограниченный доступ к сердцу и используется в первую очередь при предполагаемых повреждениях правого легкого и грудной стенки. Непарная венозная система находится на задней грудной стенке. Там могут быть повреждения, которые трудно визуализировать через передние разрезы, сопровождающиеся летальностью, сопоставимой с таковой при повреждениях полой вены. Их можно связать с венозным кровотечением сзади.
В то время, как многие обычно вводят справа плевральную дренажную трубку во время выполнения экстренной торакотомии, более простой способ оценить наличие гемоторакса/пневмоторакса состоит в том, чтобы провести руку в правую плевральную полость кпереди от перикарда. Эти разрезы часто должны делаться быстро. При завершении процедуры должны быть осмотрены и перевязаны внутренние грудные и межреберные артерии, чтобы предотвратить отсроченное кровотечение. К сожалению, из-за быстроты выделения и закрытия, отсроченное кровотечение бывает нередко, поскольку эти сосуды во время операции часто спазмированы.
Левая заднебоковая торакотомия обеспечивает превосходную экспозицию заднего средостения, левого легкого, ворот и нисходящей грудной аорты. Этот разрез обеспечивает доступ к сердцу для массажа, лечения боковых и задних повреждений органа, а также хорошую экспозицию проксимальной части левой подключичной артерии с некоторым доступом к проксимальному отделу левой общей сонной артерии. К сожалению, с передними повреждениями сердца и повреждениями, которые идут вправо, справиться при этом сложнее.
Правая заднебоковая торакотомия обеспечивает хорошую экспозицию для лечения повреждений легкого, трахеи и среднего отдела пищевода. Хотя этот разрез обеспечивает некоторую экспозицию сердца для лечения повреждений правого предсердия и некоторых повреждений левого предсердия, экспозиция недостаточна для повреждений сердца. Этот разрез также дает доступ к верхней и нижней полой вене и непарной вене. Однако в основном он используется при легочных, пищеводных или трахеальных повреждениях. Межреберный промежуток выбирается в центре соответствующей области.
Разрез в виде «книги» или «люка» используется редко, но может рассматриваться для обнажения повреждений в области левой стороны грудной апертуры. Преимущество заключается в обнажении длинного сегмента левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии. Переднебоковой торакотомный компонент этого разреза может быть сделан выше или ниже молочной железы, и нужно обратить внимание на внутреннюю грудную артерию. Для выполнения остеотомии грудины может использоваться скальпель Лебшке или грудинная пила.
Чтобы облегчить выделение, может быть рассечена грудино-ключично-сосцевидная мышца, но следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения диафрагмального нерва, который расположен на передней границе передней лестничной мышцы. Трудности с «книжным» разрезом включают растяжение плечевого сплетения и верхних задних реберных соединений, что может привести к отдаленным неврологическим и болевым синдромам в верхних отделах спины, которые могут весьма сказываться на активности. Эта боль симулирует каузалгию и может потребовать значительной реабилитации или более поздней симпатэктомии для контроля.
Видео: техника экстренной торакотомии. Оригинальная версия в разделе медицинское видео по хирургии
Таким образом, этот разрез используется только при необходимости контроля и восстановления. Современный подход к лечению повреждений левой подключичной артерии состоит в том, чтобы получить проксимальный контроль через переднебоковую торакотомию в левом третьем межреберном промежутке, сочетающуюся с отдельным ключичным разрезом для радикального восстановления. Стандартная срединная стернотомия хотя и является самым популярным плановым разрезом для доступа к сердцу, имеет ограниченное применение при травме. Она обеспечивает превосходную экспозицию при изолированных повреждениях передних отделов сердца и крупных сосудов, но не дает доступа к пищеводу и задним отделам груди. Кроме того, через этот доступ очень трудно зажать нисходящую грудную аорту. Поэтому он рекомендуется, прежде всего, при ожидаемых изолированных повреждениях передних отделов сердца, когда нет потребности в ликвидации повреждений других органных систем.
Срединная стернотомия также целесообразна при повреждении структур переднего средостения, таких как восходящая аорта, безымянная артерия и левая общая сонная артерия. Лучшую экспозицию можно получить с помощью продления разреза в надключичную область или на шею.
Подгрудинная перикардиотомия — брюшной доступ к подозреваемой ране сердца, который обеспечивает неидеальную экспозицию. С увеличением использования прицельного ультразвукового исследования живота при травме (FAST) для исключения тампонады, эта процедура редко имеет показания. Намного более полезна перикардиотомия во время лапаротомии в операционной. Она может помочь при необъяснимой гипотензии вследствие невыявленной тампонады.
Самое частое операционное положение пациента с повреждением груди — лежа на спине с разведенными обеими руками. Пациент обрабатывается от подбородка до коленей или лодыжек. Таким образом, расположение и операционная подготовка допускают выполнение сосудистого доступа во многих местах, а также позволяют забрать трансплантат для восстановления повреждений малых сосудов. Для заднебоковой торакотомии пациент размещается в положении лежа на боку с доступной соответствующей стороной. Бедра часто несколько повернуты назад, чтобы позволить доступ к брюшной полости при необходимости в случае внезапного ухудшения и подозрения на внутрибрюшное повреждение.
К сожалению, это положение вполоборота часто не оптимально при любом повреждении, и может быть лучше решать опасные для жизни проблемы через передний разрез, можно временно закрыть его принятым в рамках тактики контроля повреждений способом, затем повернуть и повторно обработать пациента. При укладке в положении лежа на боку, не следует устанавливать центральный венозный катетер на нижней стороне, поскольку возможный вследствие введения катетера пневмоторакс интраоперационно может привести к коллапсу противоположного легкого, невозможности вентилировать пациента и летальному исходу на операционном столе.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
