Замещение костных дефектов длинных костей конечности, осложненное гнойной инфекцией
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №10
Приложение
к клиническим протоколам диагностики и лечения
по профилю «Травматология (взрослая)»
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление дефекта кости путем постепенного замещения дефекта вновь образованной костной тканью.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· посттравматический, постоперационный, постостеомиелитический дефект длинной кости с наличием свищевой раны/без свища.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· сепсис и септический шок;
· гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки;
· острый тромбоз глубоких вен;
· трофическая язва конечности.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· рентгенография конечности и сустава;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ;
· определение глюкозы крови;
· фистулография;
· УЗИ пораженного участка кости;
· остеоденситометрия сегмента конечности;
· электромиография.
Консультации специалистов:
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Схема периоперационной антибиоткопрофилактики и антибиотикотерапии
| № | Препарат | Дозирование | Длительность применения |
| Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства | |||
| 1 | Цефазолин | ||
или
или
или
или
инфекции — 3 раза в сутки)
Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Билокальный последовательный компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Данную методику осуществляют следующим образом: проводят радикальную хирургическую обработку мягкотканной и костной ран с иссечением всех нежизнеспособных мягких тканей и удалением свободнолежащих, малосвязанных с окружающими тканями загрязненных костных отломков. Концы фрагментов кости резецируют до уровня их жизнеспособности и через ее метафизарные отделы проводят по паре перекрещивающихся спиц и еще по одной — через метадиафизы обоих отломков, которые в натянутом состоянии фиксируют во внешних опорах аппарата Илизарова, соединяющихся между собой резьбовыми стержнями. Затем формируют промежуточный фрагмент кости; для этого через среднюю треть планируемого для остеотомии отломка проводят две перекрещивающиеся спицы, которые не должны проходить вблизи магистральных сосудисто-нервных образований. Эти спицы крепят в натянутом состоянии в кольцевой опоре, не связанной стержнями с проксимальной и дистальной опорам аппарата. Из разреза (0,5-0,7 см) осуществляют частичную кортикотомию метадиафизарной части этого отломка. После достижения перелома временные спицы и кольцо удаляют. На рану накладывают 1-2 шелковых узловых шва. Затем через сформированный промежуточный фрагмент в косом направлении проводят две спицы с упорными площадками со стороны кортикотомии. Проксимальные концы спиц под острым углом погружают в мягкие ткани до упора напаек в кортикальный слой кости, а дистальные — при помощи тракционных стержней крепят в натянутом состоянии к кольцу, фиксирующему противостоящий фрагмент кости. На 6-й день после операции начинают перемещение сформированного фрагмента к противостоящему ему равномерным и одновременным навинчиванием наружных гаек обоих тракционных стержней по 0,25 мм х 4-6 раз в сутки, что необходимо для постепенного формирования полноценного регенерата в образующемся диастазе. По достижении контакта концов перемещаемого и противостоящего отломков, с целью создания достаточной компрессии на стыке, через промежуточный фрагмент проводят пару перекрещивающихся спиц перпендикулярно продольной оси, которые в натянутом состоянии крепят к внешней опоре, соединенной посредством резьбовых стержней с системой опор противостоящего фрагмента. Поддерживающую компрессию на стыке отломков производят один раз через 3 суток с темпом 1 мм за 4 подкрутки в течение 1-1,5 месяцев в зависимости от конгруэнтности концов отломков. Фиксацию продолжают до достижения целостности кости (Смотрите рисунок-1). 
Рисунок-1. Схема последовательного билокального дистракционно-компрессионного остеосинтеза: а, б) до и после хирургической обработки концов костного дефекта; в) компоновка аппарата после кортикотомии проксимального отломка; г) компоновка аппарата после замещения дефекта.
Билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Данная методика предполагает одновременно компрессию на стыке отломков в зоне дефекта с целью сращения и постепенную дистракцию в области кортикотомии одного из отломков для удлинения конечности на величину ее укорочения (Смотрите рисунок-2). 
Рисунок-2. Последовательность билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза: а) до и после хирургической обработки костного дефекта; б) после кортикотомии и удлинения проксимального отломка кости.
Методика транспозиции малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой при субтотальных и тотальных дефектах последнего.
При переломах костей голени, сопровождающихся разрушением большеберцовой кости на большом протяжении, производят радикальную хирургическую обработку ран с удалением всех нежизнеспособных мягких тканей и свободнолежащих загрязненных костных отломков, до образования субтотального либо тотального дефекта диафиза большеберцовой кости. После этого через проксимальный и дистальные фрагменты большеберцовой кости проводят по 3-4 взаимноперекрещивающиеся спицы на разных уровнях, которые в натянутом состоянии крепят к кольцевым опорам, соединенных между собой резьбовыми или телескопическими стержнями. После заживления раны производят двойную косую кортикотомию малоберцовойкости на 0,5 см выше проксимального и ниже дистального концов фрагментов большеберцовой кости, а через концы образованного среднего фрагмента малоберцовой кости проводят две спицы с упорными площадками снаружи-внутрь в косо-фронтальной плоскости, которые укрепляют с помощью дистракционных стержней во внешних опорах аппарата Илизарова и тягой за них с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки производят постепенное перемещение его на место диафиза большеберцовой кости. Одновременно производят дистракцию для возможности свободного перемещения фрагмента с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней. После завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой кости осуществляют компрессию по 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней с целью внедрения перемещенного фрагмента малоберцовой кости в отломки большеберцовой кости. Последующую фиксацию осуществляют до достижения целостности кости (Рисунок-3). 
Рисунок-3. Схема последовательности чрескостного остеосинтеза при субтотальных и тотальных дефектах: а, б) до и после наложения аппарата и образования среднего фрагмента малоберцовой кости; в) после завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой.
NB! При гнойно-некротических осложнениях локального характера проводится радикальная хирургическая обработка очага дефекта в сочетании с жесткой фиксацией отломков.
NB! Для полноценного регенераторного процесса и успешной профилактики инфекционных осложнений необходима управляемая жесткость фиксации костных отломков, что достигается периодическим (каждые 5-7 дней) натяжением выявленных ослабленных спиц (спиценатягивателем, перемещением колец относительно друг друга).
Индикаторы эффективности:
· восстановление костного дефекта;
· сращение концов стыков кости в зоне дефекта и дистракционного регенерата;
· восстановление статико-динамической функции конечности.
Дальнейшее ведение:
· постепенно возрастающая физическая нагрузка;
· ходьба со сменой каждые 1-2 недели вспомогательных средств опоры (2 костыля; 1 костыль; 2 трости; 1 трость);
· контрольное клинико-рентгенологическое обследование 10 раз с интервалом 1-1,5 месяца.
Медицинская реабилитация: смотрите протокол по медицинской реабилитации профиль «Травматология (взрослая)».
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Митрофанов А.И., Чевардин А.Ю. Технология комбинированного остеосинтеза при лечении больных с последствиями травм длинных трубчатых костей (технология остеосинтеза) // Гений Ортопедии. — 2014. — № 3. – С.13-15. 2) Митрошин А.Н., Кислов А.И., Литвинов С.Д., Кибиткин А.С., Абдуллаев А.К. Материал «ЛитАр» и большие дефекты костной ткани // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9–6. – С. 1061–1065. 3) Брижань Л.К., Бабич М.И., Хоминец В.В., Цемко Т.Д., Артемьев В.А., Аксенов Ю.В. Реализация общебиологических законов, открытых Г.А. Илизаровым, в лечении раненых и пострадавших с дефектами диафизов длинных костей нижних конечностей // Гений ортопедии. — 2016. — № 1. — С. 21-26. 4) Борзунов Д.Ю. Несвободная костная пластика по Г.А. Илизарову в проблеме реабилитации больных с дефектами и ложными суставами длинных костей // Гений Ортопедии. — 2011. — № 2. — C. 21. 5) Долганова Т.И., Борзунов Д.Ю., Менщикова Т.И., Шастов А.Л. Оценка ишемического дистракционного регенерата при полилокальном удлинении отломков у больных с дефектом длинных костей (ультразвуковое исследование) // Гений Ортопедии. — 2013. — № 2. — C. 62-66. 6) Yokoyama K, Itoman M, Nakamura K, Tsukamoto T, Saita Y, Aoki S. Free vascularized fibular graft vs. Ilizarov method for post-traumatic tibial bone defect. J Reconstr Microsurg. 2001;17(1):17-25. 7) Еманов А.А., Митрофанов А.И., Борзунов Д.Ю. Замещение дефект-псевдоартрозов длинных костей в условиях комбинированного остеосинтеза (экспериментальное исследование) // Гений ортопедии. 2013. № 3. С. 43-47. 8) Ли А.Д. Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. – Спб., 2002. – 307 с. 9) Tesiorowski M, Kacki W, Jasiewicz B, Rymarczyk A, Sebastianowicz P. Methods for the evaluation of bone regeneration during distraction osteogenesis. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2005;70(2):127-130. 10) Kesemenli C, Subasi M, Kirkgoz T, Kapukaya A, Arslan H. Treatment of traumatic bone defects by bone transport. Acta Orthop Belg. 2001;67(4):380-386. 11) Bail HJ, Kolbeck S, Krummrey G, Weiler A, Windhagen HJ, Hennies K, Raun K, Raschke MJ. Ultrasound can predict regenerate stiffness in distraction osteogenesis. Clin Orthop Relat Res. 2002;(404):362-367. 12) DeCoster T.A., Gehlert R.J., Mikola E.A., Pirela-CruzM.A. Management of Posttraumatic Segmental BoneDefects // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2004 January/February. — Vol. 12, № 1. — 28-38. 13) Finkemeier C.G. Bone-Grafting and Bone-Graft Substitutes// J. Bone. Joint Surg. Am. — 2002. — 84. — Р. 454-464. 14) Michael D. McKee, MD, FRCSC Management of SegmentalBony Defects: The Role of Os teoconductive Orthobiologics// J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006 September. —Vol. 14, № 10. — Р. 163-167. 15) Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Колчев О.В. Использование чрескостного и интрамедуллярного блокируемого остеосинтезов при лечении пациентов с последствиями переломов длинных костей // J. Orthop. Trauma Surg. & Relat. Res. 2011. N 3. Р. 17-22. 16) Морозов В.П., Петрова Е.Г. Оперативное лечение детей с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями длинных трубчатых костей // Новости хирургии. – 2012. – № 5. – С. 91–99.
Информация
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
2) Балгазаров Серик Сабыржанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии №4 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
3) Рамазанов Жанатай Кольбаевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения травматологии №4 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицина катастроф РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» МЗСР РК.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Источник
