Способы закрытия брюшной полости при перитоните

Содержание

Протокол лечения пациентов с перитонитом
Евсеев Максим Александрович
Способы закрытия брюшной полости при перитоните
Материал и методы
Результаты и обсуждение

Протокол лечения пациентов с перитонитом

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:

1. Отграниченный (местный) перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).

2. Распространенный перитонит (занимает три и более анатомических области живота):

По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Диагностика.

Диагноз перитонита должен быть установлен на основании первичного физикального обследования.

В ходе обследования пациента в приемном отделении на основании клинико-инструментального обследования следует установить возможные причины перитонита.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости, дилатация кишечных петель, перистальтика); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Лечебная тактика.

Диагноз перитонита является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Любое оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом.

Доступ.

— при клинической картине отграниченного перитонита,

— при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),

— в случае диагностированных до операции аппендицита, холецистита и перфоративной язвы.

— при клинической картине распространенного перитонита,

— при лапароскопической находке, исключающей возможность выполнения оперативного приема лапароскопическим доступом, показано выполнение конверсии к срединной лапаротомии.

Хирургическая тактика.

Обязательными этапами оперативного вмешательства при перитонита являются:

Забор материала для микробиологического исследования;
Полная и планомерная ревизия брюшной полости;
Эвакуация экссудата;
Устранение источника перитонита;
Санация брюшной полости;
Назо-интестинальная интубация – по показаниям;
Дренирование брюшной полости;
Формирование лапаростомы для последующих программных санаций – по показаниям.

Радикальное устранение источника перитонита предусматривает:

— удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);

— герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов;

— резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения); — формирование колостомы (илеостомы) для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.

При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку.

Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. Межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.

При правосторонней гемиколэктомии вопрос о формировании первичного илеотрансверзоанастомоза или формировании илеостомы решается индивидуально в зависимости от состояния стенки подвздошной кишки.

При резекции левой половины толстой кишки формируется одноствольная колостома.

При выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см показано проведение декомпрессии пищеварительной трубки путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом.Одновременно с установкой назо-интестинального зонда устанавливается назо-гастральный зонд.

Промывание брюшной полости необходимо производить до «чистой воды» растворами хлорида натрия 0,9%, раствором гипохлорита натрия, водным раствором хлоргексидина (0,05%).

Дренирование брюшной полости проводится становленными через контрапертуры дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами или дренажами типа «галльский крест») с рациональным их размещением в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз).

Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.

Варианты завершения операции:

Оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено дренированием и ушиванием брюшной полости наглухо. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции проводится релапаротомия «по требованию»;
Оперативное вмешательство завершается формированием лапаростомы с последующими программыными санациями по следующим показаниям:

· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;

· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;

· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;

· синдром интраабдоминальной гипертензии;

· состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее ушить брюшную полость.

Показания к релапаротомии «по требованию»:

· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);

· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);

· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);

· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).

Релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости производится через 24-48 часов после первичной операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. При формировании лапаростомы и выполнения этапных санаций рекомендуется:

— изоляция органов брюшной полости от париетальной брюшины и лапаротомной раны перфорированной полиэтиленовой пленкой;

— сведение краев операционной раны отдельными редкими кожными швами с оставлением диастаза краев раны в 5 – 10 см; после каждой санации швы накладывать в новых местах;

— после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати.

Критерии окончания режима программируемых санаций:

· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;

· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;

· прозрачный серозный экссудат;

· наличие перистальтики тонкой кишки;

· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.

Антибактериальная терапия начинаться непосредственно после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется «эмпирическое» назначение антибиотиков со спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами:

— цефалоспорины (цефоперазон 4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг — 2 г/сутки) + метронидазол (1500 мг/сутки);

— офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) + метронидазол (1500 мг/сутки);

— карбаценемы (меропенем 3-6 г/сутки) в виде монотерапии.

После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.

Патогенетическая посиндромная терапия.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КЩС с учетом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза в режиме умеренной гемодилюции (Ht 27-32%), при необходимости — форсированный диурез. Суточный объем инфузии 3000-3500 мл/сутки при темпе диуреза 80-100 мл/час. При восполненном ОЦК в отсутствие гипопротеинемии и снижении диуреза — стимуляция фуросемидом до 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии препаратами крови — при снижении гемоглобина ниже 100 г/л.

2. Коррекция метаболических нарушений:

— нормализация белкового и углеводного обменов;

— использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);

— введение антигистаминных средств;

— введение ингибиторов протеаз.

3. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:

— улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);

— гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);

— препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;

— профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект — даларгин (0,6-0,8 мг/сутки), дексазон 16-32 мг/сутки.

4. Коррекция иммунологического статуса:

— пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;

— использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);

— ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.

5. Постоянная декомпрессия тонкого кишечника при малых цифрах разряжения (10-20 мм. вод. ст.) с проведением кишечного лаважа растворами электролитов (СЭР — солевым электролитным раствором) в объеме 1000-1500 мл/сутки.

6. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:

7. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:

8. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:

— методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина);

— в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;

— УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).

9. Обезболивание в послеоперационном периоде:

— перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;

— традиционное обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.

10. Коррекция энергетического потенциала путем:

— регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);

— парентерального питания (с общим энергоресурсом 2500 ккал);

— энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.

Автор статьи:

Евсеев Максим Александрович

научный руководитель по хирургии, д.м.н., профессор

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Источник

Способы закрытия брюшной полости при перитоните

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар; краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар

ГБУЗ «НИИ — Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского»

МБУЗ «Сочинская городская больница №4»

МБУЗ «Усть-Лабинская ЦРБ» Краснодарского края, Россия

Способы закрытия лапаротомной раны при распространенном перитоните

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(7): 30-35

Бенсман В. М., Савченко Ю. П., Щерба С. Н., Голиков И. В., Триандафилов К. В., Чайкин В. В., Пятаков С. Н., Саакян А. С., Саакян Э. А. Способы закрытия лапаротомной раны при распространенном перитоните. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(7):30-35.
Bensman V M, Savchenko Iu P, Shcherba S N, Golikov I V, Triandafilov K V, Chaĭkin V V, Pyatakov S N, Saakyan A S, Saakyan E A. Laparotomy closure in advanced peritonitis. Khirurgiya. 2016;(7):30-35.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016730-35

Цель — улучшить результаты лечения распространенного перитонита. Материал и методы. Изучены результаты лечения 743 больных с распространенным перитонитом. В зависимости от способов лечения сформированы 2 основные группы и 1 группа сравнения (контроль). Результаты. Использование программированных релапаротомий в сочетании с закрытием лапаротомной раны съемными дренирующими мышечно-апоневротическими швами (СДМАШ) позволило снизить летальность при вторичном и третичном распространенном перитоните с 47,8±2,7 до 24,1±2,3% (p

При непрерывном совершенствовании способов хирургического лечения распространенного вторичного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом (АС), послеоперационная летальность остается в пределах 25—30% и в последние годы не проявляет тенденции к снижению. После вынужденных релапаротомий при третичном перитоните летальность возрастает до 50—60% и более [2, 5, 6, 19, 20]. Cпособы закрытия брюшной полости и методика шва лапаротомной раны при перитоните изучены недостаточно, однако существует мнение, что при традиционном выполнении этой процедуры интраабдоминальные и раневые осложнения встречаются чаще [6, 10, 11]. Следовательно, поиск путей снижения летальности и частоты операционных осложнений при хирургическом лечении вторичного и третичного распространенного перитонита заслуживает должного внимания.

Материал и методы

Работа основана на материалах лечения 743 больных обоего пола в возрасте от 19 до 82 лет, оперированных по поводу распространенного перитонита, осложненного А.С. Клинический материал рандомизирован сплошной выборкой, но из обработки исключено 47 наблюдений. В 26 из них при оперативном лечении были допущены очевидные значимые технические или тактические ошибки. Кроме того, мы сочли преждевременным включать в настоящее сообщение сведения о 21 пациенте с большими раневыми дефектами брюшной стенки, в основном, травматического происхождения. Этим больным выполняли восстановительные вмешательства, основанные на малоизученных способах тканевой тензии.

АС констатировали только у больных в стадии кишечной или полиорганной недостаточности (ПОН) перитонита, факт его возникновения считали доказанным исключительно при развитии синдрома системной воспалительной реакции. При этом температура тела превышает 38 °C и имеется высокий лейкоцитоз со сдвигом влево. Вместе с тем у наиболее тяжелобольных встречаются субфебрилитет и лейкопения, но количество незрелых нейтрофилов всегда достигает или превышает 10%. Появляются одышка, тахикардия, умеренная артериальная гипотензия, тромбоцитопения и снижается оксигенация крови [17, 22]. Перитонит развивался в результате прободений пилородуоденальных и кишечных язв, ободочных дивертикулов, распадающихся опухолей толстой кишки и паратуморозных абсцессов. Реже причиной перитонита являлись травмы внутренних органов живота, некроз кишки при непроходимости, деструктивный холецистит и аппендицит. Особенностью изученного контингента больных было наличие у 52,2% из них самого тяжелого, третичного перитонита, развившегося в результате послеоперационных интраабдоминальных осложнений. Хирургическая тактика и технология закрытия лапаротомной раны определяли принадлежность больных к контрольной группе или к одной из двух основных групп наблюдений.

В контрольную группу вошли 278 больных, оперированных в 1976—1987 гг. В этих наблюдениях из срединного доступа устраняли источник перитонита, выполняли назоинтестинальную интубацию и обильно промывали брюшную полость. После установки 3—5 двухпросветных дренажей апоневротическую рану зашивали обычными узловыми нерассасывающимися швами. Кожные края сближали редкими швами, а при избыточной подкожной клетчатке применяли первично-отсроченный шов. До стабилизации общего состояния больных лечили в отделении реанимации. Большое количество летальных исходов и осложнений (табл. 1 и 2) побудили пересмотреть такую тактику лечения.

Таблица 1. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения и летальность

Таблица 2. Зависимость послеоперационных нагноений, эвентраций и спаечной кишечной непроходимости от способа ушивания лапаротомной раны

В 1-й основной группе было 282 больных, леченных в период с 1988 по 2009 г. Отличительной особенностью явилось лечение этих больных с помощью программированных релапаротомий (ПР), входивших в то время в практику [11, 15, 19]. Показаниями к ПР служили вторая и третья стадии распространенного гнойного перитонита, сомнительно жизнеспособные ткани, оставленные в брюшной полости, а также любой герметизирующий шов полых органов, выполненный в условиях перитонита. Во время первой, основной лапаротомии устраняли источник перитонита, тщательно промывали брюшную полость, устанавливали дренажи, но апоневротическую рану не зашивали. Живот временно закрывали редкими кожными швами, а чтобы нити не травмировали кишечные петли, их проводили в толще подкожной клетчатки. Между линией кожного шва и органами живота, вдоль раны, располагали сквозной проточно-аспирационный дренаж (СПАД), предложенный для этой цели Н.Н. Каншиным [10, 11]. Для предотвращения залипания и присасывания трубки СПАД к окружающим органам и тканям ее фиксировали к коже прочным швом в виде нити-поводка длиной 3—4 см, что позволяло ежедневно выполнять продольные и ротационные дозированные перемещения всего дренажа [4, с. 174—179]. Через 48—72 ч под кратковременным наркозом кожные швы снимали, снова промывали брюшную полость и на кожную рану снова накладывали шов с оставлением СПАД. Эту операцию повторяли 3—7 раз через каждые 2—3 дня, пока не восстанавливалась перистальтика и не начинала уменьшаться выраженность признаков острого воспаления брюшины. Количество П.Р. ограничивали 7 процедурами из-за опасности перфорации стрессовых язв тощей кишки. После последней ПР операционную рану окончательно закрывали съемными дренирующими мышечно-апоневротическими швами (СДМАШ; патент № 2143231 от 27.12.99) с оставлением СПАД еще на 2—4 сут. Перитонит поддавался лечению с помощью ПР [11, 19], а СДМАШ и СПАД позволяли предотвратить нагноение раны и эвентрацию [3, 15].

Для наложения СДМАШ прошивают прочной лавсановой или монофиламентной нитью края апоневроза с захватом влагалищ прямых мышц живота, но без захвата в шов брюшины. Сначала завязывают шовную нить обычным хирургическим узлом. Второй узел формируют в виде петли-бантика и затягивают наподобие ботиночных шнурков. Для предотвращения развязывания узлов через все петли-бантики проводят блокирующую монофиламентную нить толщиной 0,8—1,0 мм. Затем энергичной тракцией за оба свободных конца шва достигают смыкания петель-бантиков вокруг блокирующей нити. Таким образом, узел становится неразвязывающимся до тех пор, пока из его петли-бантика не будет извлечена блокирующая нить. Свободные концы блокирующей нити выводят наружу через проколы и во избежание их ускальзывания под кожу или выпадения на них завязывают большие узлы. Располагают апоневротические швы на расстоянии 2,5—3,0 см друг от друга, а блокирующую нить проводят через петли-бантики всех швов поочередно по мере их наложения. Концы нитей апоневротических швов не обрезают, а выводят за пределы раны. Между выведенными нитями на кожу накладывают редкие швы по Донатти. Дренирование подкожной клетчатки «активируют» перемещением выведенных концов нитей апоневротических швов вдоль ушитой раны от одного кожного шва к другому. «Активация» в первые 3—4 дня экссудативного воспаления препятствует слипанию краев кожной раны, что обеспечивает отток экссудата и может предотвратить клинически значимое нагноение. Помутнение раневого отделяемого, превращение серозного экссудата в гнойный знаменуют начинающееся нагноение, которое можно прервать продлением «активации» до 7—8-го дня. Во время «активации» следует промывать рану из шприца раствором хлоргексидина и вакуумировать точечным способом («перкуссионно») с помощью металлического трубчатого наконечника диаметром 0,5 см с рабочей частью, имеющей на конце торцевое отверстие [4, с. 164—166]. Прочный апоневротический рубец формируется к 18—20-му дню, когда и снимают СДМАШ [3, 15]. Для этого извлекают монофиламентную нить, что освобождает петли-бантики от блокировки. Бантики развязывают потягиванием за одну из нитей мышечно-апоневротического шва. Признаком развязывания служит ощущение продергивания и появление над кожей нити белого цвета. Эту нить обрезают и, потягивая за второй конец, извлекают шов целиком.

Во 2-ю основную группу вошли 170 больных, оперированных в период с 2010 по 2014 г. с применением ПР по описанной выше методике. Отличие заключалось в выборе способа закрытия лапаротомной раны. Больным, у которых до окончания курса ПР сохранялся синдром абдоминальной гипертензии, рану операционного доступа окончательно закрывали только кожными швами без ушивания апоневроза. Это снижало риск летального исхода, но обрекало больного на образование вентральной грыжи. В случае нормализации внутрибрюшного давления до завершения лечения с помощью ПР рану зашивали послойно, используя СДМАШ.

У 126 больных из обеих основных групп осуществляли цитологический контроль регенерации лапаротомной раны, закрытой СДМАШ. Для этого, выполняя «активацию» на 1, 2, 3 … 7-е сутки после операции, мы аспирировали экссудат из подкожной и предбрюшинной клетчатки, пользуясь шприцем с притупленной иглой. Экссудат наносили на предметные стекла и изготавливали препараты «раневых отпечатков» [8, 14].

Отдельно рассматриваются относящиеся к основным группам наблюдений 13 пациентов с АС, у которых на предшествующих этапах лечения развилась неклостридиальная анаэробная инфекция лапаротомной раны с обширным гнилостным поражением тканей. У этих пациентов ПР производили в сочетании с повторными хирургическими обработками нагноившихся лапаротомных ран. В результате образовались эвентрационные дефекты брюшной стенки площадью более 200 см 2 , препятствующие ушиванию или пластическому закрытию местными тканями. Из этих 13 больных у 9 имела место свободная, нефиксированная эвентрация, лечение ПР завершалось формированием лапаростомы. Для этого к краям раневого дефекта временно подшивали «заплату» из эндопротеза аорты или сетки, применяемой в хирургии. В результате петли кишок прирастали к краям раневого дефекта, благодаря чему эвентрация становилась фиксированной. Через 5—7 дней после последней релапаротомии протез удаляли, а рану обрабатывали пульсирующей струей раствора антисептика [12]. Тотчас после такой деконтаминации на петли кишок, образующие дно эвентрационной раны, трансплантировали расщепленные кожные лоскуты толщиной порядка 0,6 мм с нанесенными редкими перфорационными отверстиями. При указанной толщине дермального слоя под трансплантатами формировался тонкий слой жировой клетчатки, обеспечивающий смещаемость прижившей кожи и препятствующий ее рубцовому прирастанию к кишечным петлям. У 4 больных, поступивших со стихающими клиническими проявлениями перитонита и фиксированной эвентрацией, пересадку кожи выполняли без временного ксенопротезирования дефекта.

Результаты и обсуждение

Наиболее часто тяжелые осложнения возникали у больных контрольной группы. Прогрессирование перитонита и перфорация стрессовых язв, приводящие к ПОН, стали причиной почти 50% летальности. Вынужденные релапаротомии, травматичные из-за необходимости обширного висцеролиза, усугубляли ССВР [16]. Почти у 1/3 больных лапаротомные раны нагноились, что становилось причиной эвентрации (см. табл. 2).

Источник