Способы выравнивания носовой перегородки

Искривление носовой перегородки — симптомы и лечение

Что такое искривление носовой перегородки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мусаева Р. А., ЛОРа со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Искривление (деформация) носовой перегородки — это стойкое отклонение перегородки носа в одну или обе стороны от средней линии, вследствие которого нарушается носовое дыхание, влекущее за собой ряд серьёзных заболеваний. Данная патология является одним из самых распространенных заболеваний полости носа. По статистике искривлением перегородки носа страдает половина взрослого населения, причём у мужчин встречается чаще, чем у женщин. [5] [6]

Диагноз можно установить только после консультации врача-оториноларинголога, которая включает в себя осмотр (передняя риноскопия), сбор анамнеза, а также дополнительные методы исследования.

Существует ряд причин образования искривления перегородки носа. [3] [4]

Физиологическое искривление

Эта причина возникновения искривления наиболее частая. Так как носовая перегородка состоит из костной и хрящевой части, то во время постоянного роста лицевого скелета, зачастую неодновременного, наблюдается неравномерный рост этих тканевых структур, т. е. идёт опережение или отставание одной части от другой.

Искривление вследствие травм носа

Возникает ввиду родовых травм, микротравм при падениях, травм при переломах наружных костей носа а также профессиональных травм (преимущественно у спортсменов).

Искривление, вызванное другими болезнями

Постепенное искривление перегородки носа может происходить при различных заболеваниями внутриносовых структур, таких как полипы полости носа, гипертрофия нижних носовых раковин, инородные тела (компенсаторное искривление). При различных общих заболеваниях (например, рахит и сифилис ) возможно размягчение костной части, что может повлечь за собой перетягивание и отставание в росте структур носа.

Симптомы искривления носовой перегородки

К основным симптомам искривления перегородки носа относятся перечисленные ниже признаки:

• Затруднённое носовое дыхание (частичное или полное). Всё зависит от того, в какую сторону искривлена перегородка и в каком отделе. Очень часто пациенты не ощущают недостаток носового дыхания, так как происходит постепенная адаптация организма к этому объёму дыхания.
• Частые воспалительные процессы в околоносовых пазухах (синуситы). Происходит это из-за нарушения аэрации в носовой полости и в околоносовых пазухах, осложнения свободного прохождения потока воздуха, нарушения оттока содержимого секрета из пазух и его застоя, и тем самым создаются благоприятные условия для роста патогенной микрофлоры.
• Храп и СОАС (синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна). При нарушении носового дыхания, человек адаптируется и начинает открывать рот во время глубокой фазы сна, в связи с чем происходит вибрация язычка мягкого нёба и шумовой эффект. Сам храп не так страшен, как остановка дыхания, которая может произойти.
• Сухость в носу и ротовой полости. Наблюдается нарушение таких важных процессов, как очищение вдыхаемого воздуха, его согревание и увлажнение.
• Изменения формы всего носа. При формировании и росте скелета лица может произойти «перетягивание» носа (чаще кончика).

• Общие системные заболевания: гипоксия, анемия, нервное переутомление в связи с недосыпанием.
• Частые обострения фарингита. Их появлению способствуют проблемы со стороны ротоглотки и возникновение вспомогательного ротового дыхания. Так как воздух попадает в глотку неочищенный и неувлажнённый, то постепенно происходит раздражение и подсыхание слизистой. Так же это распространяется в нижние дыхательные отделы.
• Носовые кровотечения. С той стороны, где на носовой перегородке находится выпуклость, слизистая оболочка сильно истончена, поэтому даже при незначительном воздействии она легко повреждается.

Патогенез искривления носовой перегородки

Изначально (от рождения) носовая перегородка не цельна: она состоит из отдельных островков хрящевой ткани. После, в процессе роста, эти островки начинают окостеневать и объединяются в костно-хрящевой остов, который становится опорой спинке наружного скелета носа. Однако при формировании может возникнуть сбой, вызванный травмой или иной причинной: происходит наложение островков друг на друга и искривление формирующейся носовой перегородки, препятствующее свободному носовому дыханию.

Возникшее искривление носовой перегородки влечёт за собой изменение движения воздуха через нос (потоков воздуха). Это, в свою очередь, приводит к постоянному раздражению слизистой оболочки носовой полости, гайморовых пазух и носоглотки, вследствие чего происходит набухание слизистой оболочки и сужение носового отверстия, гайморовых пазух и евстахиевой трубы.

При медленном и постепенном развитии отклонения у человека не возникает ощущение, что дыхание затруднено, в связи с привыканием к данному виду нарушения.

Классификация и стадии развития искривления носовой перегородки

Существуют разные классификации искривления перегородки носа.

В российской привычной классификации выделяются следующие искривления носа:

• деформация перегородки носа;
• гребень перегородки;
• шип перегородки;
• деформация передней (хрящевой) или костной части носа.

Также существует классификация, предложенная доктором Ранко Младином — ведущим европейским ринохирургом (Хорватия, г. Загреб). [7] [8] В ней деформация носовой перегородки подразделяется на семь основных типов:

1. небольшое боковое смещение перегородки носа в районе клапана, которое не нарушает его функцию;
2. небольшое боковое смещение перегородки носа в области клапана с нарушением его функции;
3. отклонение перегородки носа напротив переднего конца средней носовой раковины;
4. сочетание второго и третьего типа на противоположных сторонах перегородки носа;
5. расположение гребня в базальных отделах перегородки носа на одной стороне, противоположная сторона прямая;
6. расположение гребня в переднебазальных отделах с одной стороны, «ущелья» с противоположной стороны;
7. сочетание всех вышеперечисленных типов деформаций (так называемая смятая перегородка носа при посттравматических деформациях).

Эта классификация наиболее удобная для оперирующих ринологов. Она позволяет не только определить тип искривления перегородки носа, но и даёт возможность выбрать способ хирургической коррекции, который подходит лучше всего.

Помимо указанных выше классификаций существует разделение искривлений носовых перегородок на С-образную девиацию, S-образную девиацию, а также гребень или шип перегородки носа, их различные комбинации, сложные посттравматические деформации перегородки носа, не укладывающиеся ни в одну из вышеуказанных указанных категорий.

Осложнения искривления носовой перегородки

Искривление перегородки носа может стать причиной развития у пациентов рефлекторных неврозов, обусловленных раздражением нервных окончаний слизистой носа. В особенности это касается таких типов деформации, как шипы и гребни, которые в некоторых случаях врезаются в раковины достаточно глубоко. Спровоцировать раздражение могут рефлекторные изменения, притом как в носу, так и в органах, которые находятся по соседству или отдалённо.

Риногенные рефлекторные расстройства, то есть патологические процессы в носу, приводят к развитию бронхиальной астмы, гипертонии, глазным заболеваниям, спазмам гортани, головным болям и другим состояниям.

Диагностика искривления носовой перегородки

Для того, чтобы выяснить, требуется ли операция на перегородке носа, необходимо пройти комплексную диагностику: внешний осмотр ЛОР-врачом, риноскопия (передняя и задняя), а также дополнительные лабораторные исследования и анализы.

Внешний (физикальный) осмотр врача-оториноларинголога позволяет оценить внешний вид носа пациента. Помимо этого производится оценка носового дыхания: поочерёдно к каждой ноздре подносится вата, ворсинки которой колеблются при каждом вдохе и выдохе.

Также исследование каждой нозри в отдельности осуществляется для оценки обоняния пациента: закрыв глаза, человек должен определить запах, исходящий от ваты. Если перегородка носа искривлена, то порог обоняния будет снижен.

При риноскопии (передней или задней) осуществляется осмотр полости носа с помощью специальных инструментов.

Передняя риноскопия необходима для лучшего рассмотрения полости носа и имеющихся там образований. Для этого используется носорасширитель и специальный зонд. С помощью передней риноскопии можно увидеть полипы в носовых ходах, гематомы, абсцессы и опухоли в полости носа.

Задняя риноскопия — это осмотр носоглотки и полости носа со стороны рта, который производится с помощью шпателя и специального зеркала.

Ко всему прочему, в настоящее время стали проводить следующие методы исследования:

• рентгенография черепа: для оценки состояния придаточных пазух носа и выявления аномалий в развитии костного скелета;
• КТ костей черепа: для выявлени/ деформации в задних отделах носовой полости;
• эндоскопия носовых ходов и носоглотки — в современном мире этот метод стал набирать популярность.

Лечение искривления носовой перегородки

Лечение возможно только хирургическим методом (в экстренном или плановом порядке), альтернативы ему не существует.

Операция носит название септопластика. [2] Выполняется она эндоназально — без разрезов на коже лица. Проведение операции заключается в извлечении, моделировании (выпрямлении) и обратном реиплантировании части перегородки носа, которая была искривлена. При этом слизистая оболочка сохраняется.

Условия хирургического лечения:

• лучше всего проводить лечение в стационаре на протяжении около 4-6 дней, так как могут возникнуть осложнения как во время операции, так и после (кровотечения);
• проводить операцию может только квалифицированный врач, у которого есть опыт работы в стационаре;
• назначение наркоза согласно показаниям — может быть эндотрахеальным или местным (обкалывание носа раствором ультракаина);
• пациент должен пройти полное обследование, чтобы выявить сопутствующие заболевания;
• после операции в носовые ходы вводят тампоны, которые удаляют на 2-3 сутки, поэтому в этот период обязательно необходимо тщательно ухаживать за носовыми ходами, дабы избежать сращений (синехий);
• детям возможно проведение операции в возрасте 14-16 лет, однако при необходимости можно прооперировать ребёнка и в более раннем возрасте; делать это должен детский ЛОР-хирург и только в специализированном детском стационаре;
• физические нагрузки после операции возможны не раньше месяца, общая трудоспособность пациента восстанавливается от 5-8 дней; также нельзя переохлаждаться.

В последнее время у пациентов часто возникает вопрос о лазерной коррекции искривления носовой перегородки. Что же это за метод, и насколько он эффективен?

Говоря о лазерной методике, следует отметить её отличия от септопластики:

1. Лазерная коррекция проводится путём разреза слизистой носа лазерным лучом (чтобы избежать кровоточивости из раны), а после операция осуществляется традиционным способом. Стоит заметить, что для этого разреза не обязательно использовать лазер, можно воспользоваться любым коагулятором с режущей насадкой (например, сургитрон);
2. При незначительной деформации хрящевой (передней) части перегородки во время лазерной коррекции также проводится разрез, отслойка слизистой вместе с надхрящницей от хряща, выделение хряща и нагревание лазерным лучом до состояния «пластилина»; после хрящ выпрямляют и рану ушивают. Хотя после подобной операции осложнений не наблюдалось, суть методики не отличается от септопластики: всё равно операция, всё равно разрез и тампонада.

Из этого следует, что лазерная коррекция по своей сути похожа на классический метод лечения. Однако выбор терапии и тактики оперативного лечения должен сделать врач с опытом работы.

Как и при любой операции, в лечении искривления носовой перегородки тоже существуют осложнения:

• формирование гематом перегородки;
• носовые кровотечения в ранний и отдалённый послеоперационный период;
• перфорация перегородки;
• формирование абсцесса перегородки.

Прогноз. Профилактика

В целом прогноз при своевременном диагностировании и лечении (операции) благоприятный. Не рекомендуется затягивать с лечением, ссылаясь на боязнь операции или поиски альтернативного лечения. Кроме хирургического лечения искривление перегородки невозможно исправить. И поэтому лучше потратить один час на операцию, чем страдать всю жизнь от нехватки носового дыхания.

Источник

Способы выравнивания носовой перегородки

Современные методы устранения искривления перегородки носа могут быть разделены на две категории: субтотальная септэктомия по Killian и септопластика по Cottle. Метод Киллиана более прямолинейный, он подразумевает полное удаление искривленных хрящевых и костных участков перегородки. Подход Cottle основан на максимальном сохранении костной части перегородки, используя естественную гибкость хряща. Все манипуляции на перегородке совершаются после отсепаровки слизистой оболочки вместе с надхрящницей и надкостницей и сохранением питающих сосудов.

Разрез по Киллиану выполняется на 10 мм кзади и параллельно каудальному концу перегородки. Перед выполнением поднадхрящничной отслойки необходимым является проведение гидроотслойки мукопе-рихондрия. Для этого местный анестетик вводится в перегородку носа с двух сторон. Точность процедуры подтверждает побледнение слизистой и ее выбухание, это свидетельствует о том, что надхрящница отделилась от хряща.

Выполняется отслойка со стороны разреза вплоть до костных отделов, затем хрящ рассекается на уровне первоначального разреза слизистой, и отслойка продолжается на противоположной стороне. После отсепаровки слизистых лоскутов с обеих сторон хрящ разрезается вплоть до сочленения с костью, параллельно и минимум на 10 мм ниже верхнего края перегородки. Затем хрящ отделяется от перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника сзади и от максиллярного гребня снизу.

После того как освобожденный участок хряща удаляется, в полости носа с дорсальной и каудальной сторон остается только его L-образный фрагмент. Необходимо подчеркнуть важность сохранения хотя бы 10 мм хряща каудально и дорсально, что предотвратит опущение кончика носа (за счет сохранения каудальной части) или развитие седловидной деформации (за счет сохранения дорсальной части). Искривленные костные участки удаляются кусачками или долотом, более подробное описание приводится в разделе о септопластике.

Подслизистая резекция по Киллиан обеспечивает быстрый и удобный доступ к средним и задним отделам перегородки. К тому же, возможности манипуляции с каудальным концом L-образного фрагмента крайне ограничены, а слизистую необходимо полностью отслаивать с обеих сторон. Создается большое потенциальное пространство для формирования гематомы перегородки, а часть четырехугольного хряща лишается кровоснабжения из-за отделения от мукоперихондрия. Искривленные участки хряща не ремоделируются, а полностью удаляются. С помощью классической подслизистой резекции невозможно устранить искривления L-образного фрагмента.

При подслизистой резекции по Киллиану удаляется максимальная часть (закрашенная область) хряща перегородки.

Классическая септопластика выполняется через полупроникающий разрез по Cottle вдоль каудального края четырехугольного хряща. Слизистая отслаивается на всем протяжении, в том числе от максиллярного гребня. Пересечение волокон надхрящницы и надкостницы могут затруднять отслойку, поэтому иногда прибегают к методу двух туннелей (один вдоль нижних отделов перегородки, другой вдоль медиального участка дна полости носа), рассекая пересекающиеся участки мукоперихондрия и мукопериоста. Затем хрящ моделируется по типу открывающейся в обе стороны двери.

Для этого нужно удалить нижнюю полоску хряща над максиллярным гребнем: выполняется разрез вдоль хряща над гребнем, затем слизистая отслаивается с противоположной стороны, и освободившаяся полоска хряща удаляется. Затем четырехугольный хрящ отделяется от костной части перегородки, и слизистая отслаивается с противоположной стороны. Для полной мобилизации хряща щипцами Takahashi удаляются небольшие фрагменты костной перегородки. При значительных искривлениях следует сначала рассечь кость выше искривления костными ножницами. Следует помнить о том, что перпендикулярная пластинка крепится к переднему отделу основания черепа, и грубые манипуляции на ней могут привести к развитию риноликвореи.

Если оставшийся четырехугольный хрящ (который крепится к дорсально к спинке носа и к слизистой оболочке противоположной стороны) можно сместить к средней линии, каких-либо дополнительных манипуляций не требуется. Но в большинстве случаев искривленные участки все еще присутствуют. На вогнутой стороне хряща, параллельно оси его желаемого выпрямления, выполняются насечки скальпелем. Сильно искривленные участки могут быть удалены, перед этим с них предварительно отслаивается слизистая противоположной стороны. Наконец, каудальный отдел перегородки может быть отделен от передней носовой ости (самой передней части максиллярного гребня) и при необходимости подшит к периосту дна полости носа или к максиллярному гребню (для этого в гребне предварительно следует просверлить отверстия необходимого диаметра).

У септопластики по Cottle два основных преимущества: во-первых, сохраняется большая порция перегородки, во-вторых, не требуется двусторонней отсепаровки слизистой. Благодаря этому снижается риск опущения кончика носа, развития седловидной деформации и гематомы перегородки. Но, к сожалению, моделирование хряща непредсказуемо и возможно сохранение остаточных деформаций.

Вне зависимости от используемой техники лоскуты слизистой сшиваются транссептальным 4-0 простым кетгутовым швом, первичный разрез слизистой сшивается 4-0 хромированным кетгутом. Разрывы слизистой также лучше зашивать 4-0 простым кетгутом, особенно, если они расположены близко друг к другу на противоположных участках слизистой. В случае крупных дефектов слизистой с обеих сторон к перегородке 2-0 транссептальными швами подшиваются мягкие силиконовые шины.

Перфорации встречаются редко, на наиболее частой причиной их возникновения являются операции по поводу искривления перегородки носа. К концу операции кровотечение обычно отсутствует. Тампонада практически не требуется, т.к. кровотечение является крайне редким осложнением (около 1%). Стоит отметить, что в нижних отделах четырехуголь ного хряща расположены точки роста носового скелета, влияющие на его развитие после полового созревания. Поэтому операции на перегородке лучше откладывать до 15 лет у девочек и до 16 у мальчиков, чтобы не повредить точки роста и обеспечить развитие носа до его нормальных размеров.

При септопластике по Cottle удаление хряща сводится к минимуму,
хрящ становится подобен открывающейся в обе стороны двери. (a-в) Надрезы вдоль хряща способствуют его разгибанию в сторону от разрезов и параллельно им.
Данная техника используется для ремоделирования четырехугольного хряща.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник