На сегодняшний день в России зарегистрировано или находится в стадии регистрации достаточно большое количество вакцин импортного производства. Во многом состав их подобен отечественным аналогам, однако целый ряд вакцин в России не производится. Знание состава этих вакцин необходимо для того, чтобы иметь представление о возможных нежелательных реакциях и мерах предосторожности при их введении.
Прежде всего приведем перечень вакцин, которые можно использовать для профилактики основных «управляемых» инфекций (табл. 17).
Таблица 17. Перечень отечественных и зарубежных вакцин, используемых для профилактики некоторых инфекционных заболеваний.
Заболевания
Название вакцин
Отечественные
Зарубежные, зарегистрированные на территории России
Туберкулез
Вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для в/к введения (Vaccinum tuberculosis BCG criodesiccatum) БЦЖ-м
Нет
Полиомиелит
Вакцина полиомиелитная пероральная 1, 2, 3 типов (Vac. Poliomyelitidis perorale types 1, 2, 3) из аттенуированных штаммов Сэбина
Живые аллантоисные вакцины (использовались только в СССР) Инактивированная вакцина для лиц старше 18 лет (НИИЭМ им. Л.Пастера, г.Санкт-Петербург) Искусственная вакцина — гриппол — проходит испытания (Институт Иммунологии МЗ РФ)
xxx
Пневмококковая инфекция
Нет
Pneumo-23 1
Гемофильная палочка
Нет
Act-Hib 1
Менингококковая инфекция
Полисахаридная вакцина против менингококка группы А
Как видно из представленного перечня, практикующий врач может иметь дело с довольно большой группой вакцин, причем для профилактики ряда инфекций (например, гепатит В) наряду с отечественной предлагается 3-4 импортных вакцины.
С одной стороны, такое многообразие дает возможность врачу подобрать оптимальные варианты иммунизации, а с другой — заставляет подробно изучать характеристики разных вакцин, сравнивая при этом не только качество антигена, используемого в вакцине и метод его получения, но также другие компоненты вакцины.
С этой целью считаем необходимым привести краткие сведения о составе как отечественных, так и импортных вакцин.
3.4.1. Состав вакцин, входящих в прививочный календарь
Отечественные вакцины
Прежде всего приведем характеристику отечественных вакцин, используемых как у детей, так и у взрослых. Кроме того, приводим рекомендации по способу введения вакцин, считая это достаточно важным моментом в правильной организации вакцинации.
Таблица 18. Состав отечественных вакцин, входящих в прививочный календарь.
Название
Состав
БЦЖ
Живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. 1 ампула содержит 1 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз (по 0,05 мг). Хранить при температуре до 4 o С. Перед употреблением развести стерильным 0,9% раствором хлорида натрия
БЦЖ-М
Содержит уменьшенное число микробных тел
АКДС
1 ампула (1 мл — 2 дозы) содержит 20 млрд убитых коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного анатоксина, 10 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина. В одной прививочной дозе 0,5 мл содержится не менее 30 международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина и не менее 60 МИЕ столбнячного анатоксина, 4 МИЕ — коклюшной вакцины. Консервант — мертиолят в концентрации 0,01%. Адсорбент — гидроокись алюминия. Хранить при температуре 4-6 o С. Не замораживать!
АДС
В 1 ампуле (1 мл — 2 дозы) содержится 60 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного анатоксина, 20 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) очищенного столбнячного анатоксина. В 1 прививочной дозе 0,5 мл содержится не менее 30 МИЕ дифтерийного анатоксина и не менее 40 МИЕ столбнячного анатоксина. Консервант — мертиолят в концентрации 0,01%. Хранить при температуре 4-6 o С. Не замораживать!
АДС-М
В 1 ампуле (1 мл — 2 дозы) содержится 5 ЛФ дифтерийного анатоксина, 5 ЕС столбнячного анатоксина. Консервант — мертиолят в концентрации 0,01%
АД-М
В 1 ампуле (1,0 мл) содержится 10 ЛФ дифтерийного анатоксина. Консервант — мертиолят в концентрации 0,01%. Не замораживать!
ОПВ (живая полиомиелитная оральная вакцина)
Вакцина содержит аттенуированные (ослабленные) штаммы Сэбина вируса полиомиелита типов 1, 2, 3, полученных на первичной культуре клеток почек африканских зеленых мартышек. Стабилизатор — раствор хлористого магния. Соотношение типов 71,4%-7,2%-21,4%. Срок хранения при температуре — 20 o С — 2 года, при температуре 4-8 o С — 6 мес.
ЖКВ (живая коревая вакцина)
Культуральная живая сухая вакцина, получаемая методом культивирования в первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов или перепелов линии «фараон» аттенуированного штамма вируса кори Ленинград-16 (Л-16) или его клонированного варианта штамма Москва-5. Хранить при температуре 4-8 o С
ЖПВ (живая паротитная вакцина)
Из аттенуированного штамма вируса паротита — вакцинный штамм Ленинград-3 (Л-3), выращенного на культуре клеток эмбрионов японских перепелов или перепелов линии «Фараон». Содержит следовое количество неомицина или канамицина. Хранить при температуре 4-8 o С
Вакцина против краснухи
Живой аттенуированный вирус, выращенный на культуре диплоидных клеток человека. Вакцина лиофилизированная. Перед введением разводят в 0,5 мл растворителя. Хранению не подлежит
Вакцина против гепатита В
Рекомбинантная вакцина (субъединица гена вируса гепатита В встраивается в дрожжевые клетки, после цикла культивирования из дрожжевых клеток выделяется антиген НВs-Аg. Выделенный НВs-Аg подвергается очистке от дрожжевых грибов). Адсорбент — гидроокись алюминия. Консервант — мертиолят 1:20000
Анализ причин нежелательных реакций на вакцины показывает, что нельзя упускать из виду строгое соблюдение указаний по технике введения вакцин. Более того, формирование иммунитета так же напрямую зависит от соблюдения способа введения вакцин. Учитывая важность этого вопроса для практического врача остановимся подробнее на его рассмотрении (табл. 19).
Таблица 19. Способы и дозы введения отечественных вакцин, входящих в прививочный календарь.
Название
Разовая доза, способ введения
БЦЖ
Строго в/к, доза 0,05 мг в объеме 0,1 мл, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча
БЦЖ-М
Строго в/к, доза 0,05 мг в объеме 0,1 мл, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча
АКДС
В/м, объем — 0,5 мл (предпочтительно введение в передне-наружную часть бедра, возможно в верхне-наружный квадрант ягодицы)
АДС
В/м, объем — 0,5 мл (в верхне-наружный квадрант ягодицы или передне-наружную часть бедра)
АДС-М
В/м, объем — 0,5 мл (в верхне-наружный квадрант ягодицы или передне-наружную часть бедра)
АД-М
В/м, объем — 0,5 мл (в верхне-наружный квадрант ягодицы или передне-наружную часть бедра). Детям старшего возраста и взрослым можно вводить п/к в подлопаточную область
ОПВ
1 доза — 2 капли (из флакона, содержащего в 5 мл 50 доз), 1 доза — 4 капли (из флакона, содержащего в 5 мл 25 доз). Запивать водой не разрешается. В течение часа после прививки ребенка не кормить
ЖКВ
П/к, 0,5 мл под лопатку или в область плеча (между нижней и средней третью плеча с наружной стороны)
ЖПВ
П/к, 0,5 мл под лопатку или в область плеча (между нижней и средней третью плеча с наружной стороны)
Вакцина против краснухи
П/к или в/м, объем — 0,5 мл (в соответствиии с избранным способом введения)
Вакцина против гепатита В
В/м, 1 доза — 20 мкг. Детям и подросткам в область бедра, взрослым — в дельтовидную мышцу
Импортные вакцины
В России используется целый ряд вакцин, производимых крупными иностранными фирмами. Для того, чтобы познакомить врачей с составом этих вакцин, приводим их перечень (табл. 20).
Таблица 20. Состав некоторых импортных вакцин.
Название вакцины
Состав
Имовакс Полио
Инактивированная, из вирусов полиомиелита 3-х типов (1, 2, 3), культивируемых на клеточной линии ВЕРО. Консервант — формальдегид (0,005 мл), 2-феноксиэтанол (0,1 мг). Хранить при температуре +2-+8 o С
Полио Сэбин ВЕРО
Из 3-х типов аттенуированного живого вируса полиомиелита, культивируемых на клеточной линии ВЕРО. Соотношение типов вируса устанавливается в зависимости от требований официальных органов. Содержит человеческий альбумин — 5,0 мг. Для обеспечения окраски — фенол красный. Стабилизатор — хлорид магния
Рувакс
Живой гиператтенуированный вирус кори (штамм Schwarz), культивируемый на куриных эмбрионах. Человеческий альбумин (стабилизатор для лиофилизации), следы неомицина. Вакцина лиофилизированная. Растворитель — вода для инъекций. Хранить при температуре 2-8 o С
Рудивакс
Аттенуированный вирус краснухи (штамм Wistar RA 27/3М), культивируемый на диплоидных клетках человека. Следы неомицина. Вакцина лиофилизированная. Растворитель — вода для инъекций. Хранить при температуре 4-8 o С
Тетракок 05
Содержит: дифтерийный анатоксин — 30 международных единиц (МЕ), столбнячный анатоксин — 60 МЕ, коклюшную палочку — 4 МЕ, инактивированный вирус полиомиелита 3 типов. Дифтерийный и столбнячный токсины инактивированы формалином; коклюшные палочки инактивируют путем тепловой обработки; вирус полиомиелита, культивируемый на клеточной линии ВЕРО, инактивируют формалином. Хранить при температуре 2-8 o С. Не замораживать!
Д.Т.Вакс
Содержит: очищенный дифтерийный анатоксин — 30 МЕ, столбнячный анатоксин — 40 МЕ, анатоксины инактивированы формалином, адсорбент — гидроокись алюминия (1,25 мг), консервант — меркуротиолят (0,05 мг); раствор хлорида натрия 0,5 мг. Хранить при температуре 2-8 o С. Не замораживать!
Имовакс Д.Т.Адюльт
Содержит: очищенный столбнячный анатоксин — 40 МЕ, дифтерийный анатоксин — 2 флоккулирующие единицы, консервант — меркуротиолят (до 0,05 мг), адсорбент — гидроокись алюминия; раствор натрия хлорида до 0,5 мл. Хранить при температуре 2-8 o С. Не замораживать!
М-М-R II
Содержит: живые аттенуированные вирусы краснухи — штамм Wistar RA 27/3, выращенные в культуре диплоидных клеток человека (W1-38); паротита — штамм Jeryl Lynn, выращенные в культуре клеток куриного эмбриона; кори — штамм Edmonston, выращенные в культуре клеток куриного эмбриона; следы неомицина; стабилизаторы (сорбитол и гидролизированный желатин)
АКТ-ХИБ
Содержит полисахарид Haemophilus influenzae типа В, конъюгированный со столбнячным протеином — 10 мкг, гидроксиметил аминометан — 0,6 мг, сахарозу — 42,5 мг, растворитель — NaCl 2,0 мг, вода для инъекций до 0,5 мл. Лекарственная форма — лиофилизат
Ваксигрип
Содержит инактивированный, очищенный вирус гриппа различных штаммов, состав которых изменяется ежегодно, в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Вирусы гриппа культивируют на куриных эмбрионах и инактивируют формалином
Энджерикс В
Рекомбинантная (с использованием дрожжевых клеток). Препарат содержит: поверхностные антигены вируса гепатита В. Адсорбент — гидроокись алюминия. Хранить при температуре 2-8 o С. Не замораживать!
Н-В-Vax II
Содержит рекомбинантный поверхностный антиген вируса гепатита В продуцируемый дрожжевыми клетками, менее 1% дрожжевого белка. Не замораживать!
Тританрикс геп В Hib
Комбинированная вакцина — содержит дифтерийный и столбнячный анатоксины, цельноклеточную инактивированную коклюшную палочку, HbsAg
Инфанрикс Геп В
Содержит дифтерийный и столбнячный анатоксины, бесклеточную коклюшную вакцину и HBsAg. Эта вакцина обладает меньшей реактогенностью и постепенно вытесняет тританрикс
Хаврикс А
Поступила на рынок с 1992 года. Выпускается в 2-х вариантах: «Хаврикс 1440» для взрослых и «Хаврикс 720» для детей. Обеспечивает образование специфических антител к вирусу гепатита А после введения одной дозы (показатель сероконверсии более 98% через 1 мес. после вакцинации). Бустерная доза — спустя 6-12 мес. Для «Хаврикс-1440» — показания разрабатываются. Первичная иммунизация взрослых однократная. У 88% вакцинированных специфические антитела обнаруживаются на 15 сутки, а через 1 мес. у 91%. хаврикс 720 — у детей 1-го года до 18 лет. Спустя 15 дней антитела обнаруживают у 93,5, а спустя 1 мес. у 99% вакцинируемых. Бустерная иммунизация — спустя 6-12 мес.
Аваксим
В стадии регистрации
Твинрикс
В результате введения формируется иммунитет к вирусам А и В. Безопасна. Используется в ряде европейских стран
Если с отечественными вакцинами медицинским работникам приходится встречаться ежедневно и, следовательно, знание техники введения вакцин должно быть достаточно полным, то, что касается импортных препаратов — это пока малознакомая область. Это требует от врачей и средних медработников освоения навыков работы с импортными препаратами.
В приводимой ниже таблице 21 нами не расшифровываются места введения, поскольку имеется аналогия с отечественными препаратами.
Таблица 21. Способы введения и разовые дозы импортных вакцин.
П/к, в/м (передне-латеральная область бедра у детей до 2 лет, дельтовидная мышца у детей старше 2 лет)
Ваксигрип
П/к или в/м детям от 6 мес до 10 лет по 0,25 мл, 2 раза с интервалом 1 мес., старше 10 лет и взрослым одна инъекция 0,5 мл
Энджерикс В
В/м, детям 0-10 лет — 0,5 мл (10 мкг), старше 10 лет и взрослым — 1,0 (20 мкг)
Н-В-Vax II
Только в/м, детям грудного и младшего возраста — переднебоковая поверхность бедра, взрослые — дельтовидная мышца. Доза: от 0 до 10 лет — 2,5 мкг; 11-19 лет — 5 мкг; 20 лет и старше — 10 мкг (1,0 мл)
3.4.2. Хранение и транспортировка вакцин
Говоря о качестве вакцин, нельзя не остановиться на вопросе их хранения и транспортировки, поскольку биологические препараты в наибольшей степени нуждаются в правильном обращении с ними. Пренебрежение указанными ниже правилами приводит к резкому снижению биологической активности препарата и возрастанию числа побочных эффектов.
Вакцины в оптимальных условиях должны быть расфасованы.
Постоянно следует проводить инспектирование и мониторирование сохранения холодовой цепи при транспортировке вакцин.
Вакцины должны сохраняться при рекомендуемой температуре до времени их использования. Нарушения температурного режима недопустимы, т.к. это ведет к потере прежде всего их иммунологических свойств. Соблюдение холодовой цепи позволяет проводить вакцинацию полноценными препаратами и реализовать возможность иммунной системы вакцинируемого для достижения защитного эффекта.
Некоторые вакцины, такие как ОПВ и против желтой лихорадки- очень чувствительны к повышению температуры. Другие вакцины чувствительны к переохлаждению, включая АДС, коклюшную, Hib-b, гепатит В, пневмококковую, гриппозную.
3.4.3. Техника вакцинации
Другое важное условие успешной вакцинации, соблюдение которого является необходимым — это правильная техника вакцинации. Ниже приведен целый ряд рекомендаций, разработанных Наблюдательным комитетом по иммунизации (ACIP) США (1997), имеющих не менее важное значение и для практической работы по иммунизации в нашей стране.
Пути и техника введения вакцин
За некоторым исключением вакцины чаще всего вводят при помощи шприца внутримышечно или подкожно. Оральный путь введения применяется лишь при вакцинации против полиомиелита, тифа и холеры.
В то же время по многим причинам вакцины будущего должны быть все-таки предназначены для приема per os. В пользу такого пути введения вакцин говорят следующие факторы: 1) меньше риск передачи инфекций с кровью (ВИЧ, гепатиты В, С); 2) экономически этот путь дешевле, так как отсутствует необходимость шприцев и игл; 3) относительно низкая стоимость производства вакцин, 4) лучший охват населения.
Иммунологическое обоснование перорального пути введения в том, что вовлекаются элементы местного иммунитета (секреторный иммуноглобулин А), что важно при защите от инфекций, поражающих слизистые оболочки.
Среди таких создаваемых вакцин — ротавирусная, гриппозная, а также для профилактики респираторно-синцитиальной инфекции и Helicobacter pylori.
Что касается вакцин, вводимых с помощью шприца, то главное стратегическое направление в их усовершенствовании — это создание комбинированных вакцин.
Общие инструкции
1.
Персональное введение вакцин должно проводиться с минимальным риском распространения других болезней.
2.
Следует помнить, что разные вакцины не должны быть смешаны в один шприц, за исключением случаев лицензированных для такого использовыания.
3.
Во избежание необычных локальных или системных эффектов и для достижения оптимальной эффективности, практикующие врачи не должны отступать от рекомендуемых схем иммунизации.
4.
Инъекционные вакцины должны вводиться в те места, где имеется наименьший риск появления локальных неврологических или васкулярных нарушений тканей.
5.
Врачи должны придерживаться следующего правила: вакцины, содержащие адъюванты, должны преимущественно вводиться внутримышечно. При подкожном или внутрикожном введении могут возникнуть локальный отек, гиперемия, воспаление, формирование грануломы.
6.
Если при введении вакцины появляется кровь, то необходимо избрать новое место. Процесс введения вакцины должен быть повторен до тех пор, пока кровь не будет появляться (но не более 2-х раз).
Внутримышечные инъекции
Предпочтительные места для внутримышечного введения вакцин — это переднелатеральная верхняя часть бедра и дельтовидная мышца руки.
Инъекции в ягодичную область нельзя считать оптимальными для активной вакцинации новорожденных, грудных детей или взрослых. Это связано, во-первых, с риском повреждения седалищного нерва. Во-вторых, инъекции в ягодицу связывают с уменьшением иммуногенности вакцин из-за возможности попадания в глубокие жировые ткани. Если используются ягодицы для пассивной иммунизации, когда необходимо введение больших доз иммуноглобулинов, то следует избегать центральной части ягодицы. Для всех внутримышечных инъекций игла должна быть достаточно длинной, чтобы достигнуть мышечной ткани и предотвратить протекание вакцины в подкожные ткани, но и не такой, чтобы повредить нейроваскулярные структуры или кость.
Врач должен знать структурную анатомию места, куда он вводит вакцину. Длина иглы и место инъекции должны выбираться индивидуально в зависимости от возраста, объема материала для введения, размера мускулатуры и глубины мышечной поверхности, куда вводится материал.
Грудные дети (моложе 12 месяцев). Для таких детей рекомендуется введение вакцин в бедро, так как здесь наибольшая мышечная масса. Однако, в тех случаях, когда надо вводить несколько вакцин одновременно, можно использовать и дельтовидную мышцу.
Дети старше года. Если мышечная масса у них достаточная, то можно использовать дельтовидную мышцу для введения вакцины. Однако можно использовать и бедро, но в этом случае игла должна быть длиннее.
Подростки и взрослые. Рекомендуется введение вакцин в дельтовидную мышцу руки.
Внутрикожные инъекции
Обычно в/к инъекции проводят в наружную поверхность плеча. При вакцинации иглу следует вводить так, чтобы все отверстие было под кожей. Из-за небольшого количества антигена, используемого во в/к вакцинации, необходимо следить за тем, чтобы вакцину не ввести подкожно, так как результатом такого введения может быть субоптимальная иммунологическая реакция.
Подкожное введение
Подкожно вакцины вводят в бедро новорожденных или в дельтовидную область у более старших детей и взрослых. Кроме того, используется подлопаточная область.
Одновременная множественная вакцинация
Если вводится более одной вакцины одновременно или вакцина и иммуноглобулин, то лучше избегать введения двух вакцин в одну конечность, особенно, если одним из вводимых препаратов является АКДС. Однако, в тех случаях, когда приходится делать инъекции в одну конечность, то лучше это делать в бедро из-за большей мышечной массы. Инъекции должны отстоять одна от другой не менее, чем на 3-5 см, чтобы не перекрылись возможные местные реакции.
Оральное введение вакцин
Младенцы иногда не могут проглотить оральные препараты (ОПВ). Если вакцина вылилась, выплюнута или ребенка вырвало вскоре после введения (спустя 5-10 минут), то нужно дать еще одну дозу вакцины. Если эта доза также не усвоена, то повторять более не следует, а перенести вакцинацию на другой визит.
Назальная иммунизация
Иммунизация через слизистые оболочки — это перспективное направление в дальнейшем совершенствовании иммунопрофилактики. В частности, пациентам с иммунопатологией — (IgA нефропатией) проводили назальную иммунизацию АС-анатоксином. Уровень специфических антител у них достоверно повышался [178].
Отклонения от техники вакцинации
Не допускается отклонений от правильной техники вакцинации, так как это может привести к целому ряду нежелательных явлений:
Снижению иммуногенности (например, когда вакцина против гепатита В вводится в ягодицу, а не дельтовидную мышцу, или если вакцина вводится в/к, а рекомендуется в/м).
Опасности нежелательных реакций (например, если АКДС вводится п/к, а не в/м.).
Нарушению формирования протективного иммунитета из-за введение доз меньшего объема. Не допустимо также введение увеличенных доз вакцины из-за усиления местных или системных концентраций антигенов или других составляющих вакцин. Не рекомендуется использование нескольких малых доз, которые в сумме составили бы одну нужную.
Таким образом, вакцинация дозой меньшей, чем нужно, а также нестандартный путь введения или место введения вакцины требуют считать вакцинацию несостоявшейся. В таких случаях ребенка следует ревакцинировать согласно возраста. Если есть опасения, что ревакцинация может привести к риску побочных эффектов и отсутствию иммунитета, то можно провести предварительное серологическое исследование для проверки наличия сероконверсии.
