Способ вскрытия головного мозга по Вирхову
Мозг располагается помещается на мелкой тарелке, блюдетарелке, блюде или столике, полушариями кверху. Последние слегка раздвигают пальцами левой руки. На внутренней поверхности одного из полушарий, приблизительно, на 1 см выше мозолистого тела и параллельно его краю, небольшим ножом, поставленным косвенно, с уклоном кнутри, проводят неглубокий разрез. Разрез этот должен проникнуть в полость бокового желудочка. Когда последнее достигнуто, вводят в разрез нож, лезвием кверху, и осторожно вскрывают им передний и задний рога. При этом отмечают количество и качество содержимого желудочка, а также состояние эпендимы и сосудистого сплетения. Вскрыв боковой желудочек с одной стороны, делают то же самое и с другой.
Затем проводят спереди назад несколько продольных разрезов через мозговые полушария с обеих сторон для определения состояния мозговой ткани. Указанные разрезы не следует доводить до конца, то-есть рассекать мозг на отдельные части, не соединенные друг с другом, мозг должен составлять одно целое.
После исследования полушарий мозга приподнимаютъ двумя пальцами левой руки мозолистое тело, рассекают его через отверстие Монро поперек, снизу вверх, отворачивают отрезки кпереди и кзади вскрывают третий желудочек и делают ряд поперечных, параллельных друг другу, глубоких разрезов через крупные серые узлы мозга.
Для вскрытия четвертого желудочка и мозжечка, между бугорками четверохолмия и через верхний червячек делают продольный разрез, проникающий в полость четвертого желудочка. Полушария мозжечка вскрываются плоскостными разрезами.
Варолиев мост и продолговатый мозг вскрываютъ несколькими поперечными разрезами, на небольшом расстоянии друг от друга. Сосуды, лежащие на основании их, чтобы они не мешали, следует при этом удалить или отстранить в сторону.
«. Способ Вирхова имеет перед другими то огромное преимущество, что при нем не ускользает от осмотра ни одна важная и значительная по объему часть мозга, и в то же время не нарушается связь между отдельными частями, так что, если мозг не слишком мягок, и вскрытие его произведено с осторожностью, его можно сложить и придать ему, приблизительно, прежний вид. Точно также при этом способе вполне доступны осмотру содержимое желудочков, эпендима и сосудистые сплетения. Поэтому, в большинстве случаев, где не требуется впоследствии производить подробное микроскопическое исследование мозга, этот способ следует предпочесть всем другим. Необходимо, однако, сказать, что вследствие нежности мозговой ткани относительное положение отдельных частей при описанном способе значительно нарушается, и потому для тех случаев, когда мозг хотят сохранить, или где в мозге предполагаются тонкие, невидимые простым глазом изменения, он мало пригоден. «
Источник
Способ вскрытия головного мозга Науменко В.Г.-Грехова В.В.
Способ предложен в 1964 году. [1]
Вскрытие костей черепа проводят обычным циркулярным распилом с последующим откидыванием свода.
Осмотр головного мозга
Определяют состояние твердой оболочки: сохранность или разрывы ее (особенно по ходу костных трещин), отсутствие или наличие эпидуральной гематомы с описанием ее вида, размеров в трех измерениях и локализации по отношению к долям мозга. Эпидуральная гематома нередко образует вдавление на поверхности мозга, при этом наблюдается смещение больших полушарий в противоположную сторону с ущемлением гиппокамповой извилины на стороне гематомы. Локализацию, размеры и глубину вдавления обязательно указывают. Отмывают кровь с поверхности оболочки, по возможности отыскивают место разрыва сосуда. Отмечают выраженность, просвечиваемость рельефа мозга, кровенаполнение и степень напряжения оболочки (напряженная оболочка не захватывается пинцетом в складку).
Описывают состояние синусов и впадающих в них вен.
Исследуют субдуральные гематомы, которые чаще всего имеют вид пластинчатых кровяных свертков и располагаются на выпуклой поверхности полушарий; отмечают их локализацию, протяженность, толщину и вес.
Наиболее опасны субдуральные гематомы в области основания мозга и варолиева моста. Не достигая большого объема, они могут быстро приводить к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращения в базальных цистернах мозга.
После снятия твердой оболочки для обнаружения свежих или старых геморрагии осматривают межполушарную щель мозга, особенно его поперечную цистерну и область вены Галена.
Если пострадавшему была сделана трепанация черепа, подробно указывают локализацию, размеры, форму трепанационного отверстия, степень выбухания (пролабирования) мозга в костный дефект, состояние краев пролабирующего участка, отсутствие или сохранность на нем мягких оболочек или наличие спаечного процесса. Внимательно осматривают кожно-костный лоскут, закрывающий трепанационный дефект (на нем могут быть следы травмы). При отсутствии костного лоскута его нужно истребовать у хирурга и исследовать в качестве вещественного доказательства, о чем сделать соответствующую запись.
Исследование костей свода и основания черепа проводят до и после удаления твердой мозговой оболочки; оно отличается некоторыми особенностями, которые требуют специального освещения.
Исследование мозга по извлечении его из полости черепа включает (поэтапно) взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, изъятие частей мозговой ткани для гистологического исследования (с обозначением мест, из которых взят материал), микроскопическое исследование. Наружный осмотр в ряде случаев позволяет обнаружить значительную патологию.
Осматривают мягкие мозговые оболочки, рельеф поверхности больших полушарий, ствола и мозжечка. Устанавливают цвет мягких оболочек, прозрачность, толщину, состояние поверхностных вен мозга. Большого внимания заслуживают субарахноидальные геморрагии. При травме они часто имеют ограниченнолокальный характер. Снаружи такие кровоизлияния покрыты паутинной оболочкой. Необходимо подробное протоколирование субарахноидальных кровоизлияний с указанием их локализации, размеров и распространенности по бороздам, в базальные цистерны. При этом следует стремиться к обнаружению источника таких кровоизлияний, что иногда бывает трудно. При подозрении на разрыв оболочечного сосуда или аневризмы желательно отмыть гематому струей воды, предварительно сняв паутинную оболочку.
Подробно исследуют пиакортикальные кровоизлияния, имеющие вид пятен, состоящих из мелкоточечных геморрагии, которые не смываются водой. Указывают локализацию, распространенность и размеры этих кровоизлияний. Оба вида кровоизлияний, выраженных в разной степени, постоянно наблюдаются при черепно-мозговой травме. Оценка их локализации и распространенности может явиться, дополнительным критерием при определении механизма травмы.
Очень важен осмотр и оценка состояния рельефа поверхности мозга, где могут быть выявлены морфологические признаки интрацеребральной гипертензии. Отмечают степень сглаженности рельефа борозд и извилин больших полушарий, выбухание гиппокамповых извилин с наличием или отсутствием на поверхности странгуляционной борозды от давления краем тенториального отверстия; состояние мозжечковых миндалин — их выбухание, наличие на поверхности странгуляционной борозды от ущемления в большом затылочном отверстии. При значительной гипертензии можно наблюдать небольшую поперечную странгуляционную бороздку на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга, а также выбухание прямых извилин лобных долей с вдавлением их в дырчатую пластинку решетчатой кости.
При осмотре контузионных очагов указывают на локализацию, размеры и сохранность над ними мягких оболочек (целость их в зоне контузионных очагов может быть сохранена).
Затем определяют состояние крупных сосудов основания мозга: виллизиев круг с отходящими от него крупными ветвями, бассейн основной артерии, при этом необходимо иметь в виду анатомические варианты развития сосудов, атеросклеротические изменения и аневризмы.
Методика разрезов головного мозга
Большое значение имеет методика разрезов мозга. От нее зависит полнота исследования и правильность взятия материала для гистологического исследования.В настоящее время получил распространение метод, состоящий из серии фронтальных разрезов, которые обеспечивают осмотр всех отделов мозга. Из методов фронтальных разрезов наиболее употребительны способы Питре и Фишера, которые сводятся к 6 (Питре) и 7 (Фишер) разрезам, проводимым в определенных плоскостях. Продольная ось мозга представляет ломанную линию, поскольку стволовой отдел расположен под некоторым углом к большим полушариям. Поэтому для достижения строгой поперечности разрезов больших полушарий и стволового отдела последний отделяют пересечением на уровне ножек мозга, т. е. среднего мозга. Последующие поперечные разрезы полушарий и стволового отдела проводят раздельно. Указанный первый разрез позволяет исследовать состояние среднего мозга, области сильвиева водопровода и ножек мозга, что при травме головы имеет важное значение, поскольку стволовые геморрагии, быстро приводящие к детальному исходу, локализуются главным образом в среднем мозгу.
Второй разрез проводят перпендикулярно к продольной оси больших полушарий мозга на уровне его воронки; мозг кладут на стол основанием вверх. Этот разрез позволяет оценить состояние больших полушарий, желудочков, подкорковых узлов, проводниковых систем, гипоталамической области. Третий разрез должен быть направлен поперечно оси стволового отдела мозга через середину варолиева моста и мозжечок.
При этом разрезе возможно обозрение варолиева моста, его покрышки, дна IV желудочка, его полости, полушарий мозжечка и их ядер. Дальнейшие разрезы проводят по показаниям в зависимости от особенностей случая, но обязательно параллельно сделанным ранее.
Источник
В головной мозг — через 1 прокол. Нейрохирургические операции без трепанации черепа
«Бомбу замедленного действия» представляют собой аневризмы сосудов головного мозга, а именно выпячивание истонченного участка стенки кровеносного сосуда. Разрыв аневризмы представляет угрозу для жизни в виде геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния. Проявляется резкой, внезапно начавшейся, головной болью (кинжальной), так проявляется спазм сосудов реагирующих на излившуюся кровь
Хирургическая операция является единственным эффективным методом лечения аневризмы сосудов головного мозга. Получив результаты обследований пациента, врач принимает решение о тактике проведения операции. Так как, последствия разрыва аневризмы сосудов головного мозга часто носят летальный характер, проведение оперативного вмешательства может сохранить жизнь пациенту. Оперативное лечение возможно провести как «открытым», так и малоинвазивным способом в зависимости от показаний. «Открытые» операции требуют трепанации черепа, долгой микрохирургической операции и клипирования аневризмы – исключения ее из кровотока.
«Современные технологии эндоваскулярной нейрохирургии дают возможность делать эти операции без трепанации черепа. Через бедренную артерию по всему организму мы проводим специальные катетеры, заходим в аневризму и устанавливаем в нее специальные спирали, после чего аневризма «выключается» (атрофируется) из кровотока и таким образом исчезает риск кровоизлияния», – поясняет заведующая отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Татьяна Леонидовна Дашибалова.
Бескровные операции – не новинка для бурятских нейрохирургов и рентгенхирургов, в Республиканской клинической больнице им. Н.А.Семашко их выполняют около 8 лет. Однако существуют аневризмы, которые невозможно оперировать открытым методом, в этом случае приходит на помощь метод эндоваскулярной окклюзии (эмболизации). Для передачи бесценного практического опыта в РКБ на один день из Новосибирска приехал один самых известных нейрохирургов России, к.м.н., Виталий Сергеевич Киселев, работающий в ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии». Врачи-рентгенхирурги Арюна Цыденова и Зоригто Балханов с участием Виталия Киселева успешно выполнили эндоваскулярные операции у 5 пациентов со сложными аневризмами. Одному из пациентов был установлен специальный поток перенаправляющий стент с эмболизацией полости аневризмы.
С раннего утра и до позднего вечера в операционной кипела работа. Пристально вглядываясь в мониторы, команда врачей и медсестер устраняла опасные аневризмы. Все манипуляции проводятся под рентген-телевизионным контролем под большим увеличением. Сначала хирург делает прокол в области передней поверхности бедра вблизи паховой связки для доступа к бедренной артерии, в артерию устанавливается интродьюсер – небольшая эластичная трубочка с клапаном, через которую затем проводятся все остальные инструменты, не травмируя стенку артерии. После этого вводится специальный катетер – более длинная и узкая трубочка со специфической конфигурацией её кончика – проводится при помощи проводника в интересующие артерии, через катетер доставляют контрастное вещество, которое хорошо визуализируется под рентгеновским излучением, проводится трехмерная ангиография с компьютерной реконструкцией изображения в объеме, находится аневризма. Далее в полость аневризмы также с помощью проводника вводят микрокатетер.
На втором шаге, как только кончик микрокатетера окажется в полости аневризмы, из микрокатетера высвобождается микроспираль, которая изменяет свою форму, и в виде беспорядочного мотка проволоки занимает собой полость аневризмы. При больших размерах аневризмы может понадобиться несколько спиралей. Заполненная проволочной спиралью аневризма выключается из кровотока и постепенно зарастает соединительной тканью, то есть, исключается возможность ее разрыва.
На заключительном этапе инструменты последовательно извлекаются из сосудистого русла, область пункции бедренной артерии ушивается специальным устройством. Сутки после вмешательства пациент наблюдается в реанимации.
Ежегодно в России примерно у 15 человек из каждых 100 тысяч происходит разрыв аневризмы (выпячивания стенки сосудов мозга), и около 15% таких больных погибает, не успевая доехать до больницы. У половины пациентов кровоизлияние повторяется в течение последующих шести месяцев — в этом случае смертность достигает 70%. И хотя частота таких аномалий высока — их можно диагностировать с помощью МРТ в сосудистом режиме, КТ с контрастированием, а благодаря современным технологиям пациент возвращается домой уже через пару дней после операции.
Источник
