Рефераты по медицине
Местная анестезия
Министерство здравоохранения РФ
ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра общей хирургии
Методические рекомендации
Местная анестезия
Тюмень 2006
Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета.
Составители: доцент Горбачев В.Н. , профессор Кечеруков А.И., профессор Цирятьева С.Б., доцент Алиев Ф.Ш., к.м.н. Чернов И.А., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н.
Изложены понятие о местной анестезии, ее классификация, дана характеристика анестетиков, показания и противопоказания к местной анестезии. Детально рассматривается техника проведения различных видов местной анестезии, осложнения, их профилактика и лечение. Рассматриваютсявопросыпредоперационнойподготовки больных.
Предназначено для студентов 3 курса лечебного факультета
Местная анестезия
Современная хирургия немыслима без местной анестезии. Развитие местной анестезии способствует развитию хирургии, переходу ее на качественно новый уровень. В последние два десятилетия особенно быстро развивалась регионарная анестезия, она заняла достойное место в современной анестезиологии в виде основного метода или компонента общей анестезии. Развитию регионарной анестезии способствовало накопление доказательных данных «за и против» методов общей анестезии при внеполостных вмешательствах, а также повышение безопасности регионарных методов обезболивания, что в свою очередь связано с научно-техническим прогрессом и внедрением высоких технологий в клиническую медицинскую практику. В частности: в настоящее время выпускаются и доступны иглы, позволяющие выполнять центральные и периферические блоки с минимальной травматизацией тканей; появление одноразовых наборов для выполнения блокад снизило риск инфекционных осложнений; освоение техники катетеризации эпидурального, субарахноидального и периневрального пространств открыло возможность выполнения продлённых блокад; синтезированы новые эффективные и менее токсичные местные анестетики для интратекального и эпидурального введения, что повысило безопасность, надёжность и качество регионарных блокад.
Студент должен знать.
1. классификацию способов обезболивания
2. виды местной анестезии
3. показания к проведению местной анестезии
4. противопоказания к проведению местной анестезии
5. классификацию местной анестезии
6. характеристику препаратов для местной анестезии
Студент должен уметь.
1. Провести премедикацию перед обезболиванием
2. Орошение анестетиками полости носоглотки
3. Собрать набор инструментов для местной анестезии
Студент должен иметь представление. О механизме местной анестезии.
План изучения темы:
1. История местной анестезии;
2. Преимущества и недостатки местной анестезии;
3. Разновидности местной анестезии;
4. Основные методы регионарной анестезии;
5. Препараты применяющиеся для местной анестезии
6. Осложнения регионарной анестезии;
7. Контрольные вопросы для проверки знаний;
8. Ситуационные задачи;
История местной анестезии
Использование жира крокодила, крокодиловая кожа, порошок мрамора — «камень мемфиса», индийская конопля, опий, белена, цикута, мандрагора, аммиак, фенол, Erythroxylon Coca
A. Wood изобрел полую иглу, лечил (не без успеха) невралгию путём инъекции морфия и опия около нервных стволов.
Первым местным анестетиком, используемым в клинике, был кокаин, алкалоид, выделенный из листьев Erythroxylon сoca
В.К. Анреп – открыл обезболивающее действие кокаина
K. Keller — описание кокаина для местной анестезии
В.Холстед (W. Halstedt) впервые использовал кокаин для проводниковой анестезии для удаления зуба
русский хирург А. В. Орлов использовал для местного обезболивания 0.25—0,5% раствор кокаина.
Н. Д. Монастырский сообщил об успешном применении инфильтрационной анестезии кокаином при брюшных и других крупных операциях.
А.И. Лукашевич — проводниковая анестезия
L. Corning — действие кокаина на спинной мозг
W. Halstedt — проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва
J. Conway — введение кокаина в гематому при переломах
H. Quincke выполнил первую люмбальную пункцию у ребёнка с острой гидроцефалией
американец G. Grile, выполняя эндоневральную инъекцию кокаина в зараннее обнажённые нервы (nn. ischiadicus, femoralis, plexus brachialis), производил под такой анестезией ампутацию конечностей).
A.Bier, который 16 августа 1897 г. выполнил безболезненную резекцию голеностопного сустава, введя 0,5% раствор кокаина в подпаутинное пространство.
A. Sicard F. Cathelin — описание каудальной (эпидуральной анестезии через hiatus sacralis)
H. Braun — добавление к раствору местного анестетика адреналина
А.Эйнхорн (A. Eincyorn) — открытие (синтез) новокаина
G Forestier описал срединный доступ к эпидуральному пространству в межостистых промежутках.
W. Steckel – каудальный блок для анестезии родов
D. Kulenkampff – чрезкожная блокада плечевого сплетения
А.В.Вишневский – местное обезболивание по методу тугого ползучего инфильтрата.
выходит книга А. В. Вишневского «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата».
H. Hingson — длительная каудальная анестезия
N. Lofgren — получен ксилокаин
Комбинированная субарахноидально-эпидуральная анестезия (а описана ещё раньше – в 1937 г.)
Появление местного обезболивания, не вдаваясь в глубокую древность, следует связать с открытием кокаина В. К. Анрепом (1880) и Коллером (1884). Местное обезболивание с помощью кокаина разделилось на инфильтрационную анестезию, развитие которой обычно связывают с именами Реклю и Шлейха, и проводниковую, активно разрабатываемую Брауном. Однако еще в 1887 г. русский хирург А. В. Орлов использовал для местного обезболивания 0.25—0,5% раствор кокаина. Н. Д. Монастырский (1887) сообщил об успешном применении инфильтрационной анестезии кокаином при брюшных и других крупных операциях. Предложение Брауна (1903) вводить вместе с кокаином адреналин расширило возможности местной анестезии, значительно снизив всасывание кокаина в кровяное русло. Открытие новокаина Эйнгорном (1905) ознаменовало начало нового плодотворного этапа в развитии местного обезболивания. Новокаин быстро завоевал симпатии хирургов, оперирующих под местным обезболиванием, из-за малой токсичности, достаточной обезболивающей силы и стойкости при стерилизации. Он получает самое широкое распространение и быстро вытесняет кокаин из арсенала обезболивания. Применение новокаина значительно улучшило результаты спинномозговой анестезии, предложенной Биром в 1897 г.
По принятому в то время методу инфильтрационной анестезии обезболивающий эффект наступал лишь после диффузии введенного раствора анестетика, что требовало от хирурга выжидания перед нанесением разреза. Для лучшего безболивающего эффекта хирурги применяли обычно концентрированные растворы, нередко токсичные. Все эти недостатки местной инфильтрационной анестезии препятствовали ее применению в большой хирургии. А. В. Вишневский, разработал метод инфильтрационной анестезии, обеспечивающий прямой контакт анестезирующего вещества с нервом — метод тугой инфильтрации тканей. Нагнетаемый под давлением анестезирующий раствор продвигался по анатомическим футлярам и фасциальным щелям человеческого тела. Этот метод был назван «методом ползучего инфильтрата». Метод тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому отличался от обычной инфильтрации тканей обезболивающим раствором по ходу их разреза по методу Реклю—Шлейха, когда путем множественных инъекций все слои и ткани пропитываются раствором анестетика; анестезия наступает не скоро. По методу А. В. Вишневского раствор новокаина, нагнетаемый из одного-двух вколов иглы, проникал в футляры, межфасциальные промежутки и щели, в межклеточные пространства, образуя обширные новокаиновые пласты. Раствор новокаина, распространяясь по футлярам, под фасциями и другими оболочками, как бы сам «находит» нервные ветви и окончания, омывает их, вызывая немедленное обезболивание. В методе А. В. Вишневского выявилась еше одна положительная сторона: «гидравлическая препаровка» тканей, облегчающая хирургу проведение операции в сложных анатомических условиях. При многих операциях тугой ползучий инфильтрат, разрыхляя ткани и сращения между органами, бережно отодвигает их друг от друга. Он предложил введение слабого, 0,25% раствора новокаина, не вызывающего токсических явлений.
В 1932 г. выходит книга А. В. Вишневского «Местное обезболивание по методуползучегоинфильтрата».К 1929 г. местная анестезия становится основным видом обезболивания в нашейстране.Огромный вклад в разработку и дальнейшее развитие метода А. В. Вишневского внес его сын, ближайший сотрудник и помощник, Александр Александрович Вишневский. Ему как главному хирургу фронта в Великую Отечественную войну довелось широко использовать и внедрять методы лечения раненых, разработанные А. В. Вишневским, в том числе и местное обезболивание. По данным А. А. Вишневского (1970), более 80% всех хирургических вмешательств у раненых и пострадавших на фронте было выполнено под местной анестезией по способу ползучего инфильтрата.
Идея регионарного обезболивания возникла раньше, чем появились препараты для её осуществления. Первая попытка стволовой анестезии была сделана ещё в 1853 г. изобретателем полой иглы A. Wood, который пытался (и не без успеха) лечить невралгию путём инъекции морфия и опия около нервных стволов.
Первым местным анестетиком, используемым в клинике, был кокаин, алкалоид, выделенный из листьев Erythroxylon сoca в 1860 г. Именно его ввел в обл. n. alveolaris inferior W. Halstedt в 1985 г.приудалении зуба, положив, таким образом, начало регионарной анестезии.
В 1897 г.американецG.Grile, выполняяэндоневральную инъекцию кокаина в заранее обнажённые нервы (nn. ischiadicus, femoralis, plexus brachialis), производил под такой анестезией ампутацию конечностей). В начале 90-х годовG.Pertes применил уже чрезкожную блокадуседалищногонерва, а В.Ф.Войно-Ясенецкий (1912 г.), W.Keppler и П.С.Бабицкий (1913 г.), F.Hartel (1916 г.), O.Labat (1920г.)-усовершенствовали эту технику. Начиная с этого времени вплоть до 40-х годов – период интенсивного освоения и внедрения проводниковой анестезии.
В 1890 г. H. Quincke выполнил первую люмбальную пункцию у ребёнка с острой гидроцефалией, находящегося в коматозном состоянии. Менее чем за год он произвёл люмбальную пункцию ещё у 11 пациентов и дал подробное описание этой процедуры. С этого времени субарахноидальное пространство стали использовать как инфузионный канал для терапии различных заболеваний, однако эта идея оказалась не конструктивной.
Основоположником субарахноидальной анестезии (СА) в клинике является немецкийхирургA.Bier, который 16 августа 1897 г.выполнилбезболезненную резекцию голеностопного сустава, введя 0,5% раствор кокаина в подпаутинное пространство. (С целью объективной оценки, прежде чем рекомендовать новый метод анестезии для широкого применения, A.Bier и его ассистент A.Hilden-brandt решили испытать этот вид обезболивания на себе, сделав инъекции кокаина в субарахноидальное пространство друг другу. Эксперимент удался, но оба исследователя перенесли тяжёлую головную боль, а A.Hildenbrandt, судя по описываемой имсамимклинике, еще и менингит.) Почти весь комплекс возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде (головная боль, тошнота, рвота, боль в спине) получил А. Bier и у своих первых пациентов. Выступая на конгрессе немецких хирургов в 1901г. он предостерегал от увлечения «кокаинизацией» спинного мозга. Тем не менее, метод стал чрезвычайно популярен во многих странах Европы, в Северной Америке и даже в Аргентине. Его стали использовать не только при операциях на нижних конечностях, но и в хирургии живота, грудной клетки и даже шеи.
В 1901г. A. Sicard иF.Cathelin одновременно и независимо друг от друга опубликовали результаты своих работ по введению местных анестетиков в эпидуральное пространство через hiatus sacralis, положив тем самым начало внедрения ЭА в клиническую практику.
В 1906 г. GForestierописалсрединный доступ к эпидуральному пространству вмежостистых промежутках.
В начале 20-х годов XX века испанский хирург F.Pagas подытожил принцип действия и дал подробное описание различных методик выполнения ЭА, сформулировал её достоинства и опасности. К середине 30-х годов ЭА получила признание и достаточно широкое распространение как за рубежом, так и в нашей стране. СА и ЭА применяются практически с одинаковой частотой, передавая по очереди пальму первенства друг другу.
Следует отметить особую роль русских учёных-хирургов П.А.Герцена, В.Ф.Войно-Ясенецкого, П.С.Бабицкого, В.А.Шаака и Л.А.Андреева, С.С.Юдина и др. в развитии всех методов регионарной анестезии.
Преимущества местной анестезии:
б) простота методики (не требуется участия других лиц, наличия сложной аппаратуры);
а) невозможно управлять функциями организма при обширных травматических операциях, особенно на органах грудной полости;
б) трудно произвести ревизию при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;
в) не всегда можно добиться полного обезболивания (операции в области рубцово измененных тканей и др.);
г) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.
Разновидности местной анестезии:
а) поверхностная (терминальная),
в) регионарная (проводниковая)
ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия).
В клиническом течении всех видов местной анестезии выделяются следующие стадии:
1) введение анестезирующего вещества;
2) выжидание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тканей);
3) полное обезболивание;
4) восстановление чувствительности.
Поверхностная, или терминальная, анестезия возможна только при операциях и манипуляциях на слизистых оболочках, которые смазывают или орошают раствором анестетика. Поэтому этот метод в основном применяется в офтальмологии, отоларингологии и урологии. Для анестезии используют 0,25—3% растворы дикаина, 5% раствор ксикаина, 10% раствор новокаина. Для поверхностной анестезии кожи применяют метод замораживания хлорэтилом.
В хирургической клинике поверхностная анестезия наиболее часто применяется при бронхологических исследованиях (бронхоскопия, бронхография, бронхоспирометрия) и лечебных процедурах (эндотрахеальные вливания лекарственных веществ), а также эзофагоскопии, гастроскопии и дуоденоскопии.
Всеобщее распространение получил метод инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. В основе его лежит послойная тугая инфильтрация тканей с учетом распространения раствора новокаина по фасциальным футлярам — «тугой ползучий инфильтрат».
Используются слабые растворы новокаина — 0,25 и 0,5% растворы до 1 и более литра на операцию, причем большая часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интоксикацию. 0,25% раствор новокаина готовят на слабо гипотоническом растворе по прописи А. В. Вишневского.
5,0 Natrii chloridi
0,075 Kalii chloridi
0,125 Сalcii chloridi
1000,0 Aq. destill.
Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского включает следующие этапы:
o внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тонкой иглы с образованием «лимонной корочки»;
o тугая инфильтрация подкожной клетчатки;
o после разреза кожи и подкожной клетчатки введение новокаина под апоневроз;
o после рассечения апоневроза инфильтрация мышц;
o после вскрытия брюшной полости инфильтрация париетальной брюшины.
При анестезии по А. В. Вишневскому «операция идет при постоянной смене ножа и шприца. Наряду с полным обезболиванием, тугой ползучий инфильтрат обеспечивает и гидравлическую препаровку тканей.
Достоинства регионарноых методов анестезии
1. Надёжная интраоперационная анестезия за счёт фармакологического контроля боли на спинальном или периферическом уровне.
2. Эффективная вегетативная блокада с минимальным влиянием на гомеостаз, эндокринно-метаболическая стабильность, предотвращение патологических рефлексов из операционного поля.
3. Возможность использования управляемой седации различной степени, а не выключение сознания, что обязательно при проведении общей анестезии.
4. Сокращение восстановительного периода после анестезии, повышение комфортности послеоперационного периода (отсутствие тошноты, рвоты, снижение потребности в наркотиках, раннее восстановление ментальной функции и двигательной активности).
5. Снижение частоты послеоперационных лёгочных осложнений, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта по сравнению с тем, что происходит после комбинированной общей анестезии.
6. Уменьшение риска возникновения тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).
7. Сохранение контакта с пациентом во время операции.
8. После ортопедических и травматологических вмешательств, выполняемых в условиях регионарной анестезии, оптимизированы условия для иммобилизации повреждённой конечности.
9. Ещё более значимым представляется преимущество регионарной анестезии в акушерстве: роженица психологически присутствует при родах в условиях полной аналгезии, отсутствует депрессия плода, возможен ранний контакт матери и новорожденного.
10. Регионарная анестезия исключает риск развития злокачественной гипертермии, триггером которой являются релаксанты и ингаляционные анестетики.
11. Регионарная анестезия обладает меньшим потенциалом индукции системной воспалительной реакции и иммунодепрессивным эффектом по сравнению общей анестезией.
12. Экологическая целесообразность применения регионарной анестезии – снижение «загрязнения» операционных.
13. При использовании регионарной анестезии отмечено статистически достоверное укорочение сроков пребывания больных в ОИТ и длительности госпитального лечения.
В целом следует отметить, что широкое применение регионарной анестезии позволяет на рациональной основе ограничить «всепоказанность» комбинированного эндотрахеального наркоза и избежать тем самым нежелательных последствий этого метода.
Основные методы регионарной анестезии
Периферические блокады:
П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я
В н у т р и к о с т н а я*
Р е г и о н а р н а я в н у т р и в е н н а я*
Центральные сегментарные блокады:
С у б а р а х н о и д а л ь н а я (спинальная, субдуральная)
Э п и д у р а л ь н а я (перидуральная)
*внутрикостная и внутривенная регионарные анестезии практически не применяются и представляют в настоящее время лишь исторический интерес.
Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995).
П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я (стволовая и анестезия сплетений) считается самой безопасной. Основными показаниями для проводниковой анестезии являются оперативные вмешательства на конечностях (ортопедия, травматология, оперативная флебология, операции на артериях и т.д.) и в челюстно-лицевой области, которые включают весь диапазон хирургических вмешательств, начиная от стоматологии и кончая сложнейшими реконструктивными операциями.
При проведении стволовой и анестезии сплетений необходимо чётко знать анатомо-топографическое расположение нервных сплетений или нервных стволов, чётко ориентироваться в постоянных опознавательных пунктах (костные выступы, артерии, мышцы) и уметь оценивать сопротивление тканей.
Анестезия плечевого сплетения по Куленкамфу.
Положение больного на спине с головой, повернутой в противоположную сторону. Над ключицей в области ее середины пальпируют подключичную артерию. Кнаружи и кзади от нее расположены ветви плечевого сплетения. Иглу вводят на 1 см выше середины ключицы кнаружиотпульсирующей артерии. Иглу продвигают до упора в I ребро, затем несколько оттянув иглу назад, меняют ее направление, и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече иглы с нервным стволом больной испытывает неприятные ощущения в руке. При наступлении такого момента через иглу вводят 20—50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин, сопровождаясь длительным параличом.
Паравертебральная анестезия.
Задача анестезии — блокировать нервы при выходе их из межпозвоночных отверстий. При операциях на толстой кишке паравертебральную анестезию проводят в поясничной области. Больной находится в сидячем положении с наклоненным вперед туловищем. На уровне I поясничного позвонка на расстоянии 3 см от средней линии вводят иглу дли ной 10 см строго сагиттально до упора в поперечный отросток. Ощутив местное сопротивление, иглу оттягивают кзади, и, пытаясь на щупать концом иглы верхний край поперечного отростка, проводят иглу над ним, направляя ее кнутри под углом 20° к сагиттальной плоскости. Пройдя над поперечным отростком 0,5 см, убеждаются путем аспирации в том, что игла не попала в сосуд, и вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаина. Таким же способом проводят паравертебральную анестезию на других уровнях.
Парасакральная анестезия по Брауну.
Применяется при операциях на органах малого таза. Положение больного на спине с сильно согнутыми и приведенными к животу бедрами. Длинную (10—15 см) иглу вкалывают сбоку копчика и продвигают к перед ней поверхности крестца до упора в костное препятствие на уровне второго сакрального отверстия. Затем иглу оттягивают несколько назад и опускают наружный конец ее книзу. При продвижении иглы острие ее упирается в верхний край первого сакрального отверстия. Убедившись в этом, вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Подобным образом, последовательно меняя положение острия иглы, вводят обезболивающий раствор на уровне второго, третьего и четвертого сакрального отверстий с одной стороны, а затем в эти же области — с другой. В общей сложности расходуют около 200 мл 0,5% раствора новокаина.
Чрескожная блокада чревных нервов по К а п и с у.
Положение больного сидячее с сильно наклоненным вперед корпусом. Длинной (10—15 см) иглой производят укол у нижнего края XII ребра в точке, расположенной на расстоянии 7 см от средней линии. Нащупав нижний край XII ребра, периферический конец иглы отклоняют кнаружи так, чтобы игла образовала с сагиттальной плоскостью 30—45°. При этом несколько опускают наружный конец иглы. Продвигают иглу вглубь тканей в указанном направлении до упора в наружную поверхность XII грудного позвонка, ощущая при этом костное сопротивление. Затем иглу извлекают назад на 1 см, павильон ее сдвигаютксредней плоскости и продвигают острие иглы вперед, пока не исчезнет ощущение кости; оно теряется в месте перехода боковой поверхности позвонка в переднюю примерно на глубине 9—10 см. В этом месте в ретроперитонеальной ткани проходят оба чревных нерва. После пробной аспирации шприцем, убедившись в правильном положении иглы, вводят 30—-40 мл 0,5% раствора I новокаина.
Внутрибрюшная блокада чревных нервов по Брауну.
После вскрытия брюшной полости приподнимают левую долю печени, желудок оттягивают книзу. Через натянутый малый сальник пальцем нащупывают аорту выше отхождения от нее общего ствола чревной артерии. Надавливая на малый сальник в этом месте, прижимают его к лежащему под ним XII грудному позвонку. При этом палец проникает между аортой и полой веной, раздвигая их. В этом месте по пальцу вводят длинную иглу, острие которой упирается в переднюю поверхность XII грудного позвонка. Затем оттянув иглу несколько назад и убедившись в правильном ее положении (отсутствие крови), на нее насаживают шприц и вводят 50^70 мл 0,5% раствора новокаина. Введенный раствор, распространившись в ретроперитонеальном пространстве, обмывает оба чревных нерва. Через 5—10 мин наступает анестезия продолжительностью до 1Уг ч-
Анестезия чревных нервов по Брауну невыполнима при рубцовых и спаечных процессах в ретроперитонеальной области.
Конечности придают возвышенное положение, накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. Производят послойную анестезию в эпифизарном отделе одной из костей вблизи сустава. Короткой бировской иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани до кости и затем вращательными движениями продвигают иглу через кортикальный слой кости на глубину 1—1,5 см. Мандрен из иглы удаляют. К игле присоединяют шприц. Аспирация в шприц костного мозга свидетельствует о правильном местонахождении иглы. Количество раствора, необходимого для получения анестезии, различно и зависит от анестезируемой области.
Сегмент конечности, на котором производится операция
Уровень наложения жгута
Место введения иглы
Количество 0,25-0.5% раствора новокаина (мл)
Источник
