7.3. Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки является одним из
важных этапов резекции желудка. Известно, что наиболее частым и тяжелым осложнением при резекции желудка является несостоятельность швов, которая в 90% приходится на культю двенадцатиперстной кишки и только 10% случаев бывает несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки приводит к диффузному перитониту, образованию дуоденальных
свищей с обильным выделением содержимого кишки и часто к летальному исходу.
К настоящему времени описано большое количество (более 100) различных способов ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Все они делятся на две группы: ушивание при неизмененной и достаточной длине культи и ушивание при пенитрирующих, низкорасположенных язвах с воспалительными и рубцовыми изменениями стенки кишки.
При достаточной длине культи (2,5-3см) формирование культи не представляет особых трудностей.
Наиболее часто применяется способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки с использованием швов по Мойнихену. (Рис. 10).
После отсечения двенадцатиперстной кишки над зажимом, края разреза обрабатывают иодом и прошивают сплошным кетгутовым обвивным швом над зажимом. Стенки шва накладывают на расстоянии 0,5см друг от друга, туго не затягивая нить. Затем зажим извлекают, кетгутовый шов затягивают и завязывают.
В качестве второго ряда применяется кисетный шов (по Мойнихену), кисет виде Т-образного шва (по Русанову) или два полукисета (по Слониму).
Если позволяют условия накладывается третий ряд серозо- мышечных швов.
Наиболее предподчительно первый ряд швов накладывать аппаратным способом с последующим наложением кисета или двух полукисетов.
Способ Ниссена — применяется при пенитрации язвы в головку поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка мобилизуется до дна
язвы и отсекается открытым способом. Узловые швы первого ряда накладываются так, что бы они захватывали нижний край дна язвы, заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, оставшуюся на поджелудочной железе и переднюю стенку кишки через все слои.
Второй ряд серозо-серозных узловых швов накладыватся на левый край дна язвы и серозо-мышечный слой передней стенки двенадцатиперстной кишки. Второй ряд прикрывает первый ряд и основание язвы за счет передней стенки двенадцатиперстной кишки. Третий ряд швов накладывается на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и листок брюшины на поджелудочной железе. (Рис 11).
Способ С.С.Юдина (улитки).
После мобилизации двенадцатиперстной кишки до уровня локализации язвы на передней стенки выкраивают клиновидный лоскут с
основанием, направленным книзу. Избыток слизистой иссекают и начиная от дна язвы, зашивают просвет кишки скорняжным швом, образуя капюшон. Этой же нитью прошивают капюшон насквозь, вследствии чего он сворачивается в виде «улитки» и тампонирует дно пенитрирующей язвы. Концом той же нити прошивают край язвы и капсулу поджелудочной железы. Культю двенадцатиперстной кишки подшивают к капсуле поджелудочной железы по краю язвы. (Рис. 12).
Способ Сапожкова или «манжетки» обычно применяется при низких дуоденальных язвах. Двенадцатиперстная кишка не мобилизуется, а рассекается в поперечном направлении через язву. Кровоточащие сосуды лигируются. Стенку двенадцитиперстной кишки разделяют на серозно-мышечный и слизисто-подслизистые цилиндры. Серозо-мышечный цилиндр смещается в дистальном направлении – образуется монжетка из слизисто-подслизистой оболочки высотой 3-4 см. На ее основание накладывается кисетный шов, цилиндр монжетки инвагинируется в просвет кишки и кисетный шов затягивается. Дополнительно сверху накладывается второй кисетный шов. Мышечный слой ушивается узловыми швами и культя перитонизируется брюшиной, покрывающей кишку и поджелудочную железу.(Рис.13).
При формировании культи двенадцатиперстной кишки может быть осложнение в виде прошивания общего желчного протока и сужение или прошивание фатерова соска. Эти осложнения во время операции могут остаться незамеченными, а последствия их бывают очень тяжелыми.
Прошивание общего желчного протока возможно только выше верхнего края поджелудочной железы, так как ниже общий желчный проток расположен позади поджелудочной железы и в шов не попадает. При формировании культи двенадцатиперстной кишки пальпаторно и визуально всегда следует определять верхний край поджелудочной железы и при необходимости наложения швов выше поджелудочной железы надо быть особенно внимательным.
Прошивание или сдавление фатерова соска возможно лишь в том случае, когда он расположен близко к пилорусу, а иногда даже и в области антрального отдела желудка. Чтобы избежать этого осложнения до операции следует эндоскопическим методом определять положение фатерова соска, а при высоком его расположении ушивать культю по открытой методике с обследованием на глаз начального отдела двенадцатиперстной кишки.
Источник
Способы укрытия культи 12 перстной кишки
Необходимым условием для закрытия «трудной» двенадцатиперстной кишки является нормальное состояние передней стенки двенадцатиперстной кишки без признаков отека или фиброза. Операция Nissen представляет собой простой и эффективный способ лечения язвы двенадцатиперстной кишки, расположенной на задней стенке и пенетрирующеи в поджелудочную железу.
На рисунке изображено ложе язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрациеи в поджелудочную железу. Первый шов (первого ряда узловых швов) накладывают шелковым, хлопковым или другим нерассасывающимся материалом. Как показано на рисунке, с одной стороны шов захватывает свободный край двенадцатиперстной кишки (передняя стенка), а с другой стороны — нижний край язвы. В. На этом рисунке показано несколько швов, наложенных, как описано выше (пункт А).
Схематичный разрез панкреатодуоденальнои зоны для более детальной иллюстрации операции Nissen. А. На рисунке изображен первый ряд швов, соединяющий свободный край передней дуоденальной стенки с нижним краем пенетрирующеи язвы. Если добавочный панкреатический проток открывается в ложе язвы, этот ряд швов накладывать не следует (см. рис. ниже). На рисунке также изображены второй ряд швов между передней дуоденальной стенкой и верхним краем язвы, и первый шов третьего ряда (не затянут), включающий, с одной стороны, переднюю дуоденальную стенку, а с другой стороны, капсулу поджелудочной железы с участком ее паренхимы.
В. На этом схематическом разрезе также представлены три ряда швов, описанных в пункте А. Здесь добавочный панкреатический проток (Santorini) открывается в ложе язвы и первый ряд швов не может быть наложен. Если шов наложен, в образовавшуюся полость следует вставить тонкую резиновую трубку с несколькими отверстиями со стороны ложа язвы, через которые будет осуществляться отток панкреатического секрета из добавочнго протока в полость двенадцатиперстной кишки. Эту трубку двумя хлопковыми швами фиксируют к дуоденальной стенке и одним или более хлопковыми швами —к слизистой двенадцатиперстной кишки.
Катетеризационная дуоденостомия
Оперируя на «трудной» двенадцатиперстной кишке, послеоперационную катастрофу можно предотвратить, установив интрадуоденальный катетер. Основной целью катетеризационной дуоденостомии является интрадуоденальная декомпрессия. Катетеризационная дуоденостомия используется многими хирургами с 1933 года и нашла значительную поддержку в работах Welch и Rodkey в 1954 году.
Резиновый катетер 16F установлен в просвет двенадцатиперстной кишки до уровня средней трети ее нисходящей части. Культя двенадцатиперстной кишки закрыта отдельными хлопковыми или шелковыми швами, для контроля герметичности проведен гидравлический тест. Катетер выводят через небольшой разрез и прочно фиксируют к коже во избежание случайного выдергивания пациентом.
А. Культю двенадцатиперстной кишки можно закрыть также кисетным швом (используют хлопок или шелк) В Катетер и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки окутывают большим сальником для лучшей защиты дуоденостомы. С. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки и катетер почти полностью обернуты сальником Верхний участок сальниковой обертки фиксирован несколькими швами к париетальной брюшине вокруг катетера и ниже- к двенадцатиперстной кишке для предотвращения разворачивания сальника и нарушения его защитной функции. Катетер выведен через небольшой разрез и надежно фиксирован к коже. До ушивания разреза брюшную полость необходимо дренировать двумя дренажами Penrose, установленными в подпеченочном пространстве и выведенными из брюшной полости через небольшие разрезы.
Операция Alfred Strauss
Операция Alfred Strauss очень эффективна дуоденальных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, но ее следует выполнять с высокой технической точностью и осторожностью во избежанпе развития серьезных осложнений.
Проведена ревизия двенадцатиперстной кишки, при которой обнаружена большая дуоденальная язва, пенетрирующая в поджелудочную железу. Решено оперировать по Strauss. Преимуществом этой техники является выполнение разреза справа налево, а не слева направо, что позволяет сохранить несколько миллиметров задней стенки двенадцатиперстной кишки ниже язвы, а это, в свою очередь, облегчает процесс закрытия двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Vautrin-Kocher. С помощью поперечной холедохостомии и проведения билиарного зонда установлены расположение фатерова сосочка и ход общего желчного протока. Введение зонда в проток дает возможность определить расположение протока относительно язвы.
С помощью зажима Babcock двенадцатиперстную кишку подтягивают вверх; одновременно двумя другими зажимами Babcock выполняют тракцию двенадцатиперстной кишки вправо. Указательным и средним пальцами левой руки позади двенадцатиперстной кишки и расположенным напротив большим пальцем хирург пальпаторно находит нижний край язвы и проводит изогнутый зажим Billroth тотчас ниже язвы от передней к задней поверхности, как изображено на рисунке.
А. Производят тракцию вверх за резиновый катетер. Пунктирной линией показан уровень предстоящего рассечения двенадцатиперстной кишки. Линия имеет косое направление для сохранения максимально большого участка передней дуоденальной стенки. Эта стенка должна быть неизмененной, для того чтобы можно было подшить ее к очень короткой задней стенке. В. Культя двенадцатиперстной кишки отсечена и закрыта узловыми швами без особых затруднений. Верхний сегмент двенадцатиперстной кишки ножницами отделяют от краев язвы; пенетрирующии участок остается интактным. Так как он находится вне зоны воздействия желудочной секреции, заживление наступает быстро.
На схематичном разрезе панкреатодуоденальной зоны показана язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, и ее взаиморасположение с общим желчным протоком, а также главным и добавочным протоками поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка отсечена в косом направлении непосредственно под нижним краем язвы.
Чтобы продолжить резекцию желудка, проксимальный сегмент двенадцатиперстной кишки прикрывают салфеткой и удерживают большим треугольным зажимом Duval. Билиарный зонд замещают тонкой трубкой с коротким Т-образным окончанием и ушивают поперечный холедохостомическии разрез хромированным кетгутом 3-0. Закрытие поперечного холедохотомического отверстия не приводит к развитию стриктуры общего желчного протока.
Источник
Способы укрытия культи 12 перстной кишки
А. После того как игла вытянута из двенадцатиперстной кишки, ее культю закрывают швом по типу кисетного. Концы нити затягивают и завязывают. В. Если хирург сомневается в надежности полученного шва, можно добавить еще 2-3 узловых шва, как показано на рисунке. С. Завершают ушивание культи двенадцатиперстной кишки классическим кисетным швом. D. Для погружения первого кисетного шва второй кисетный шов затягивают.
Если культя двенадцатиперстной кишки ушита правильно, в оментопластике нет необходимости. Лишь в случае сомнения в надежности ушивания культи его дополняют оментопластикой, как показано на рисунке.
Простое и надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки производят с помощью узловых двухрядных шелковых или хлопковых швов.
А. Первый ряд швов накладывают, захватывая всю стенку двенадцатиперстной кишки. Некоторые хирурги предпочитают выполнять этот шов хромированным кетгутом. В. Ушивание дополняют рядом инвагинирующих шелковых или льняных серозно-мышечных швов. С. Линия швов завершена.
Некоторые хирурги ушивают двенадцатиперстную кишку двойным кисетным шелковым или хлопковым швом. А. Наложен кисетный шов. В. Наложен второй кисетный шов, первый шов инвагинируют. С. Культя двенадцатиперстной кишки ушита. Таким способом можно ушивать культю двенадцатиперстной кишки только при малом ее диаметре.
У больных с широкой двенадцатиперстной кишкой некоторые хирурги накладывают два полукисетных шва. А. Наложены два полукисетных шва: один на правой стороне, другой — на левой. В. Первый полукисетный шов завязан, левый подготовлен к затягиванию и завязыванию. С. Завязаны оба полукисетных шва. Ушивание двенадцатиперстной кишки завершают наложением инвагинирующих серозно-мышечных швов.
Часто используют методику ушивания культи двенадцатиперстной кишки по Мауо, проиллюстрированную на рисунке.
А. Двенадцатиперстная кишка закрыта зажимом Crile. Накладывают непрерывный обвивнои шов, проводя нить вокруг зажима Crile. В. Зажим Crile раскрывают и удаляют, потягивая за оба конца нити, которые затем завязывают. С. Ушивание двенадцатиперстной кишки завершают инвагинирующими узловыми серозно-мышечными швами.
Двенадцатиперстную кишку можно ушить сшивающим аппаратом ТА-55. Это возможно в тех случаях, когда стенка кишки не утолщена вследствие отека, фиброза или воспалительной инфильтрации. Накладывают степлер, затем смыкают его бранши и «выстреливают». Перед удалением инструмента параллельно ему накладывают зажим со стороны удаляемого участка кишки, двенадцатиперстную кишку пересекают скальпелем или прямыми ножницами. Если вывернутая слизистая кровоточит, с помощью электроскальпеля осуществляют гемостаз, затем сшивающий аппарат удаляют. Большинство хирургов, ушивая культю двенадцатиперстной кишки аппаратом, не накладывают поверх механического шва ряда узловых швов. В таких случаях вместо погружного шва производят оментопластику.
После пересечения и ушивания двенадцатиперстной кишки желудок перегибают кверху, чтобы полностью освободить его для резекции. Следующий шаг— перевязка и пересечение левой желудочной артерии. Хирург вводит указательный палец между краем малой кривизны и левым желудочным сосудистым пучком, выделяя сосудистый пучок из его ложа, как показано на рисунке. Отведя в сторону левый желудочный сосудистый пучок, хирург правой рукой проводит изогнутый зажим, в который ассистент вкладывает хлопковую или шелковую нить. Эту первую нить завязывают на дистальном конце сосудистого пучка, который будет удален вместе с резецированной частью желудка. Затем проводят еще две нити, которые завязывают на проксимальной части пучка.
Затем сосудистый пучок пересекают между дистальным швом, который будет удален вместе с препаратом, и двумя остающимися проксимальными швами, как показано на вставке.
Малая кривизна желудка обычно изогнута «на себя». Этот скручивающий эффект более выражен при хронических каллезных язвах данной локализации. При выполнении резекции желудка часто используют прием состоящий в «раскручивании» малой кривизны таким образом, чтобы она достигла своей истинной длины, что позволяет более точно выполнить резекцию. Для того чтобы развернуть малую кривизну, хирург захватывает дистальную культю перевязанных правых желудочных сосудов левыми большим и указательным пальцами умеренно натягивая ее кверху, как показано на рисунке.
При этом часто повреждаются некоторые коллатеральные ветви левой венечной вены и, реже, коллатеральные ветви соответствующей артерии. Эти травмированные коллатеральные ветви кровоточат и должны быть захвачены зажимами с целью гемостаза, как показано на рисунке Проксимальную культю левых желудочных сосудов можно найти на рисунке по ее расположению и по оставленной длинной черной нити, которой перевязаны эти сосуды. Когда выпрямление малой кривизны завершено обширная зона желудка, свободная от брюшины, становится доступной обзору. Ее легко определить по продольным мышечным волокнам, ограничивающим малую кривизну. Этот участок будет перитонизирован.
Малая кривизна перитонизирована узловыми шелковыми или хлопковыми швами; определен уровень резекции (половина или 70%). При гемигастрэктомии желудок пересекают на уровне третьей коллатеральной ветви коронарной желудочной артерии. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется пересекать желудок на уровне первой коллатеральной ветви коронарной артерии, чтобы быть уверенным, что удалена вся слизистая антрального отдела желудка. Первая коллатеральная ветвь коронарной артерии расположена примерно на 3 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода. При выполнении резекции 70% желудка уровень пересечения будет находиться в этом месте.
После выбора уровня резекции верхнюю часть эластичного двойного зажима Finochietto накладывают на 2 см выше избранного уровня.
Наложена верхняя часть зажима Finochietto, первый ассистент подтягивает кверху поперечную ободочную кишку и ее брыжейку. Затем находят первую петлю тощей кишки, дуоденоеюнальныи переход, связку Трейтца Первая петля тощей кишки захвачена гладким зажимом Foerster.
Хирург накладывает нижнюю часть зажима Finochietto на петлю тощей кишки, удерживаемую двумя зажимами Babcock. На вставке показано правильное расположение зажима. Его не следует накладывать слишком близко к брыжеечному краю тощей кишки, что может стать причиной сдавления сосудов брыжейки. Зажим не следует располагать и слишком близко к противоположному краю кишки, так как это будет препятствовать формированию гастроеюноанастомоза. Верхнюю часть зажима Finochietto накладывают на желудок, что можно видеть на заднем плане.
Источник
