Способы удаления паховой грыжи у женщин

Как проходит операция по удалению паховой грыжи

Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета

7 статей

Паховая грыжа – один из наиболее часто встречающихся видов грыж. В течение жизни вероятность появления паховой грыжи составляет около 27% у мужчин и 3% — у женщин.

Это делает операции по удалению (а точнее – устранению) паховой грыжи одной из наиболее частых в ежедневной хирургической практике.

Рис 1. Гигантская пахово-мошоночная грыжа [1]

Почему надо оперировать паховую грыжу? У нее, как и любой другой грыжи передней брюшной стенки только один путь – с течением времени она будет только увеличиваться в размерах, достигая гигантских размеров (рис. 1) и ущемится.

Ущемление грыжи (рис. 2) – грозное осложнение, которое требует операции в 100% случаев. Без операции ущемленная грыжа почти всегда – летальное заболевание. Оптимальный срок ее выполнения – 6 часов от момента ущемления. Далее развиваются необратимые изменения ущемленного органа (гангрена кишки или сальника и т.д.), что делает необходимым удаления части органа. А это, в свою очередь, увеличивает риск осложнений – несостоятельности анастомоза и перитонита.

Чтобы не допустить этого, оптимально выполнить пластику грыжи в плановом порядке.

Виды операций

Рис 2. Ущемление грыжи с развитием некроза и перфорации кишки

Какие же на сегодняшний день варианты операции по удалению паховой грыжи наиболее распространены в нашей практике? Принципиально – их два: открытая и лапароскопическая. Последние годы в большинстве случаев мы отдаем предпочтение лапароскопии в лечении паховой грыжи, но для открытой пластики тоже есть свое определенное место.

Преимущества лапароскопической операции паховой грыжи

• Минимальная травматичность. Операция выполняется из трех небольших проколов передней брюшной стенки – 15 мм, и два по 5 мм. Из этих доступов мы можем выполнить пластику справа, слева, и даже с двух сторон, если у пациента двусторонняя паховая грыжа
• Надежность. Используется пластика сеткой размерами не менее 10х15 см, что позволяет перекрыть не только грыжевой дефект, но и все потенциальные места выхода грыж в этой области в будущем (в том числе бедренную грыжу).

Многочисленные исследования показывают одинаково хорошие результаты с точки зрения риска рецидива (повторного образования грыж) при обоих вариантах операции. В то же время лапароскопическая пластика нам представляется надежнее из-за более широкого перекрытия грыжевых ворот, с одной стороны; и «внутреннего» расположения сетки.

Рис. 3 Принцип лапароскопической операции лечения грыжи на понятном примере

Всегда привожу аналогию сетчатого импланта с пробкой для ванны или раковины (рис. 3): представьте, что Вы пытаетесь закрыть отверстие снизу – и тогда вода пытается «оторвать» пробку (в нашем случае – сетку); или изнутри – в этом случае вся масса воды (внутрибрюшное давление) лишь плотнее прижимает пробку и герметизирует отверстие (грыжевой дефект).

Быстрая реабилитация. Срок госпитализации обычно не превышает одних суток, а еще через несколько дней пациенты возвращаются к обычному образу жизни.

Недостатки у лапароскопической пластики тоже безусловно есть

• Необходимость общей анестезии (наркоза). Открытую пластику можно выполнить под местной или регионарной (спинномозговой) анестезией, для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями это важно. В таких случаях мы выбираем открытую операцию.
• Она технически сложнее. Хирургов экспертного уровня в лапароскопической герниопластике по прежнему не так много. Кроме того, сложность операции многократно увеличивается при очень больших грыжах или если пациенту ранее выполнялась операция в этой зоне (удаление предстательной железы, например) – при этом рубцовые изменения делают сложной дифференцировку анатомических слоев и структур.
• Стоимость. Лапароскопическая пластика намного дороже за счет использования высокотехнологичного оборудования и расходных материалов. Мы применяем трехмерные сетчатые импланты (3dMax, США) больших размеров для надежной пластики грыжи, они недешевы. К тому же требуется герниостепплер – одноразовое устройство для фиксации сетки.

Рис. 4 Операция при паховой грыже роботом Da Vinci

В то же время, на наш взгляд, преимущества лапароскопической операции при паховой грыже значительно превосходят разницу в стоимости. Более того, сейчас у нас появилась возможность выполнять роботические операции для лечения грыж. Это еще намного дороже, но в сложных случаях (как описанные выше) лечение грыжи роботом Da Vinci оправдывает стоимость операции и уменьшает риск осложнений.

Какие существуют противопоказания для удаления паховой грыжи

Решение о любой операции – это «весы», на одной чаше которых риски операции, а на другой – риски заболевания, которое мы планируем устранить.
В случае паховой грыжи риски операции минимальны: операция малотравматичная, даже в открытом варианте исполнения, а местную анестезию нормально переносят абсолютное большинство пациентов, даже с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Мы рекомендуем воздержаться от операции разве что при беременности, и пациентам с тяжелой почечной, а также печеночной недостаточностью и асцитом. В последнем случае крайне высок риск рецидива грыжи.

Ущемленная грыжа – абсолютное показание к операции. «Абсолютное» означает, что любые противопоказания перестают играть свою роль в этой жизнеугрожающей ситуации.

Основные этапы операции грыжесечения при паховой грыже

Открытая операция пластики паховой грыжи
В большинстве случаев открытой операции, мы используем методику Лихтенштейна с имплантацией полипропиленовой сетки. Есть методики без использования сетчатого импланта, но их применение рекомендовано у молодых пациентов, а им мы лучше подходит лапароскопическая пластика.

Основные этапы операции Лихтенштейна:

• Под местной или спинномозговой анестезией производим разрез параллельно и тотчас выше паховой сладки, рассекаем кожу, подкожную клетчатку и вскрываем паховый канал
• Находим грыжевой мешок, аккуратно отделяем его от элементов семенного канатика, после чего вскрываем, оцениваем содержимое (органы, которые были в грыжевом мешке) и вправляем их обратно в брюшную полость. Мешок отсекаем и ушиваем его у основания.
• Переходим непосредственно к пластике: ушиваем поперечную фасцию, дефект в которой и есть место выхода грыжи. Сверху укладываем сетчатый имплант и фиксируем его к прочным соединительнотканным структурам по периметру с помощью швов.

Рис. 5 Этапы пластики паховой грыжи по Лихтенштейну [2]

Ушиваем рану последовательно и послойно, накладываем кожные швы.

Рис. 6 Открытая пластика при большой паховой грыже у пожилого пациента

Лапароскопическая операция при паховой грыже

Принципиально существует два подхода к лапароскопической герниопластике при паховых грыжах: TEP (totally extraperitoneal) – внебрюшинный доступ и его дальнейшее развитие eTEP (расширенный внебрюшинный доступ); и TAPP (transabdominal preperitoneal) – когда мы работаем со стороны брюшной полости.

Исторически мы делаем TAPP, и, честно говоря, не видим необходимости менять эту отработанную методику. Результаты и возможности этих двух вариантов лапароскопической операции сравнимы; TEP чуть быстрее, но зато TAPP позволяет оценить паховую область с другой стороны и выявить возможно пока никак не проявляющую себя вторую паховую грыжу, что бывает не так редко – около 20% [3] – и сразу ее устранить.

Основные этапы лапароскопической операции при паховой грыже:

• Установка специальных портов для эндовидеокамеры и инструментов. Обычно видеокамеру вводим через 15 мм разрез у пупка, порты для инструментов – справа и слева от него.
• Осмотр брюшной полости, выявление возможных других изменений, грыжи с противоположной стороны и т.д.
• Рассечение брюшины и получение доступа в предбрюшинное пространство, создание площадки для установки сетчатого импланта. Крайне важно создание большого пространства для имплантации, иначе большую сетку правильно установить не получится, а это прямой путь к рецидиву грыжи.
• Выделение грыжевого мешка. При этом очень тщательно и аккуратно, с использованием оптического увеличения, отделяем его от семявыносящего протока и гонадных сосудов (рис. 7).

Рис. 7 Отделение семявыносящего протока от грыжевого мешка

Рис. 8 Этап установки импланта. Обратите внимание, что грыжевые ворота расположены по центру

Рис. 9 Внешний вид после лапароскопической операции при паховой грыже (швы внутрикожные, рассасывающиеся)

Подготовка к операции

Перед операцией пациент проходит полное обследование в медицинском центре. Назначают лабораторные и аппаратные диагностические мероприятия – анализы крови и мочи, УЗИ, ЭКГ, рентгенограмму, при необходимости – КТ или МРТ. Их цель – определить состояние здоровья больного и выявить сопутствующие патологии, требующие коррекции перед операцией. При выявлении патологий, препятствующих проведению операции, будет назначено лечение для компенсации заболеваний.

Перед операцией мы рекомендуем:

• Соблюдение специальной диеты за сутки до операции. Можно есть только легкую пищу, не перегружающую пищеварительный тракт.
• Легкий ужин накануне.
• Нужно побрить живот – от паха до реберных дуг.
• В день хирургического вмешательства нельзя есть (совсем) и пить (допустимо небольшое количество негазированной воды не позднее, чем за 3 ч до операции.
• Если пациент регулярно принимает какие-либо лекарства, их прием нужно согласовать с хирургом и анестезиологом. В большинстве случаев, терапию не прерывают.
• Вам понадобятся компрессионные чулки (надеть нужно утром) и плотные плавки (после операции)

Реабилитация после операции

После операции пациента переводят в палату стационара. Практически сразу после операции можно вставать и самостоятельно перемещаться. После операции возможна легкая тошнота. Принимать пищу можно через несколько часов. В первые несколько дней возможна небольшая болезненность в месте проведения вмешательства. Для купирования боли назначают обезболивающие препараты. В постоянном наблюдении в клинике нет необходимости, но у каждого нашего пациента есть круглосуточная связь с оперирующим хирургом.

Рекомендации в послеоперационном периоде

Необходима регулярная замена стерильной повязки на местах прокола и обработка швов антисептиком (после душа).
Следует отказаться на время от газированных напитков и пищи, которая вызывает повышенное газообразование в кишечнике.
Нельзя поднимать тяжести в течение двух недель после лапароскопической операции, в течение последующих 3 месяцев – ограничение нагрузки (не более 10 кг).
При появлении покраснения, боли, кровоточивости из мест проколов необходимо обратиться к врачу.
Если соблюдать все рекомендации врача, то можно рассчитывать на быстрое восстановление после операции по устранению паховой или бедренной грыжи.

Источник

Паховая грыжа

Что такое паховая грыжа?

Паховая грыжа возникает, когда содержимое брюшной полости – чаще всего большой сальник или часть тонкой кишки – выходит из живота через слабое место внизу брюшной стенки. Живот — это область между грудью и бедрами. Область нижней брюшной стенки также называется паховой или паховой областью.

Два типа паховых грыж

• косые паховые грыжи, которые вызваны дефектом брюшной стенки, который является врожденным или присутствует при рождении
• прямые паховые грыжи, которые обычно возникают только у взрослых мужчин и вызваны слабостью мышц брюшной стенки, которая развивается со временем

Паховые грыжи встречаются в паховом канале в области паха.

Что такое паховый канал?

Паховый канал — это проход через брюшную стенку. У людей есть два паховых канала — по одному на каждой стороне нижней части живота. У мужчин семенные канатики проходят через паховые каналы и соединяются с яичками в мошонке. В семенных канатиках находятся кровеносные сосуды, нервы и проток, называемый семенным, который переносит сперматозоиды от яичек к половому члену. У женщин круглые связки, которые поддерживают матку, проходят через паховые каналы.

Что вызывает паховые грыжи?

Причина паховых грыж зависит от типа паховой грыжи.

Косые паховые грыжи. Дефект в брюшной стенке, который присутствует при рождении, вызывает косую паховую грыжу.

Во время развития плода в утробе матери образуется слизистая оболочка брюшной полости, которая распространяется в паховый канал. У мужчин семенной канатик и яички спускаются изнутри брюшной полости и через брюшную оболочку к мошонке через паховый канал. Затем слизистая оболочка живота обычно закрывается от входа в паховый канал за несколько недель до или после рождения. У женщин яичники не выпадают изнутри брюшной полости, а слизистая оболочка брюшной полости обычно закрывается за пару месяцев до рождения.

Иногда слизистая оболочка живота не закрывается должным образом, оставляя отверстие в брюшной стенке в верхней части пахового канала. Через это отверстие жир или часть тонкой кишки могут попасть в паховый канал, вызывая грыжу. У женщин яичники также могут скользить в паховый канал и вызывать грыжу.

Косые грыжи являются наиболее распространенным типом паховой грыжи. Косые паховые грыжи могут появляться у 2-3% детей мужского пола; однако они гораздо реже встречаются у девочек, встречаясь менее чем у 1 процента.

Прямые паховые грыжи. Прямые паховые грыжи обычно встречаются только у взрослых мужчин, поскольку старение и стресс или напряжение ослабляют мышцы живота вокруг пахового канала. Предыдущая операция на нижней части живота также может ослабить мышцы живота.

У женщин этот тип паховой грыжи бывает редко. У женщин широкая связка матки выступает в качестве дополнительного барьера за мышечным слоем в нижней части брюшной стенки. Широкая связка матки представляет собой лист ткани, поддерживающий матку и другие репродуктивные органы.

У кого чаще развивается паховая грыжа?

У мужчин гораздо чаще развиваются паховые грыжи, чем у женщин. Около 25 процентов мужчин и около 2 процентов женщин разовьются паховые грыжи в течение жизни. У некоторых людей с паховой грыжей на одной стороне будет или будет развиваться грыжа на другой стороне.

У людей любого возраста могут развиться паховые грыжи.

Однако они могут появиться позже в жизни. У недоношенных детей выше вероятность развития косой паховой грыжи. Прямые грыжи, которые обычно встречаются только у взрослых мужчин, гораздо чаще встречаются у мужчин старше 40 лет, потому что мышцы брюшной стенки ослабевают с возрастом.

Люди с семейным анамнезом паховых грыж более склонны к развитию паховых грыж. Исследования также показывают, что люди, которые курят, имеют повышенный риск паховых грыж.

Каковы признаки и симптомы паховой грыжи?

Первым признаком паховой грыжи является небольшое выпячивание на одной или, реже, на обеих сторонах паха — область чуть выше складки паха между нижней частью живота и бедром. Выпуклость может со временем увеличиваться в размере и обычно исчезает, когда человек ложится.

Другие признаки и симптомы могут включать

• дискомфорт или боль в паху — особенно при напряжении, подъеме, кашле или физических нагрузках — которые улучшаются во время отдыха
• такие чувства, как слабость, тяжесть, жжение или боль в паху
• опухшая или увеличенная мошонка у мужчин или мальчиков

Косые и прямые паховые грыжи могут скользить в брюшную полость и выходить из нее в паховый канал. Врач может переместить их обратно в живот с помощью легкого массажа.

Каковы осложнения паховых грыж?

Паховые грыжи могут вызвать следующие осложнения:

• Невправимость. Невправимая грыжа возникает, когда часть жира или тонкой кишки изнутри живота застревает в паху или мошонке и не может вернуться в брюшную полость. Медицинский работник не может массировать грыжу обратно в живот.
• Ущемление. Когда невправимая грыжа не лечится, кровоснабжение тонкой кишки может быть затруднено, вызывая «ущемление» тонкой кишки. Этот недостаток кровоснабжения является экстренной ситуацией и может привести к смерти части кишечника.

Ищите немедленного решения?!

Люди с симптомами невправимой или ущемленной грыжи должны немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью. Ущемленная грыжа — опасное для жизни состояние. Симптомы невправимой или ущемленной грыжи включают

• боль в области выпячивания и болезненность при осмотре
• внезапная боль, которая быстро ухудшается и не проходит
• не отхождение стула и газов
• тошнота и рвота
• лихорадка

Как диагностируются паховые грыжи?

Врач диагностирует паховую грыжу исследуя:

• медицинскую и семейную историю
• применяя физическое обследование
• дополнительные методы диагностики, включая рентген и УЗИ брюшной полости

Медицинская и семейная история. Изучение медицинского и семейного анамнеза может помочь врачу диагностировать паховую грыжу. Часто симптомы, которые описывает пациент, являются признаками паховой грыжи.

Физическое обследование. Физическое обследование может помочь диагностировать паховую грыжу. Во время медицинского осмотра медицинский работник обычно осматривает тело пациента. Врач может попросить пациента встать и кашлять или напрягаться, чтобы врач мог почувствовать выпуклость, вызванную грыжей, когда она входит в пах или мошонку. Врач может осторожно попытаться вправить грыжу обратно в правильное положение в области живота.

Визуальные тесты. Хирург обычно не использует визуализационные тесты, включая рентген, для диагностики паховой грыжи, если только:

• пытается диагностировать ущемление или признаки кишечной непроходимости
• не может почувствовать паховую грыжу во время физического обследования, особенно у пациентов с избыточным весом
• неясно, вызывает ли грыжа или другое состояние опухоль в паху или другие симптомы

Специально обученные специалисты проводят визуализацию в клинике.

Радиолог — врач, который специализируется на медицинской визуализации — интерпретирует изображения. Пациент обычно не нуждается в анестезии.

Тесты могут включать следующее:

• Рентген брюшной полости. Рентгеновское излучение — это изображение, записанное на пленку или на компьютер с использованием небольшого количества излучения. Пациент будет лежать на столе или стоять во время рентгенографии. Техник устанавливает рентгеновский аппарат на брюшную полость. Пациент задержит дыхание, пока техник делает снимок, чтобы изображение не было размытым. Техник может попросить пациента изменить положение для получения дополнительных снимков.
• Компьютерная томография (КТ). КТ-сканирование использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий для создания изображений. Для компьютерной томографии технический специалист может дать пациенту раствор для питья и инъекцию специального красителя, называемого контрастным веществом. Медицинский работник вводит контрастное вещество в вену, и инъекция заставляет пациента чувствовать тепло в течение одной или двух минут. Контрастная среда позволяет врачу видеть кровеносные сосуды и кровоток на рентгеновских снимках. КТ требует, чтобы пациент лежал на столе, который скользит в устройство в форме туннеля, где техник снимает рентгеновские снимки. Медицинский работник может дать детям успокоительное, чтобы помочь им заснуть во время теста.
• УЗИ брюшной полости. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое одновременно создает и принимает безопасные, безболезненные звуковые волны от органов, чтобы получить изображение их структуры.

Как лечатся паховые грыжи?

Удаление паховой грыжи с помощью хирургического вмешательства – единственный вариант лечения паховых грыж, которое может предотвратить невправимость или ущемление. Врачи рекомендуют операцию для большинства людей с паховыми грыжами и особенно для людей с грыжами, которые вызывают симптомы. Исследования показывают, что мужчины с грыжами, которые вызывают мало или вообще не имеют симптомов, могут безопасно отложить операцию до тех пор, пока их симптомы не увеличатся. Мужчины, которые откладывают операцию, должны следить за симптомами и регулярно посещать врача. Медицинские работники обычно рекомендуют хирургическое вмешательство для младенцев и детей, чтобы предотвратить невправимость. Для невправимых или ущемленных грыж необходима срочная или экстренная операция.

Общий хирург — врач, специализирующийся на абдоминальной хирургии, выполняет операцию по удалению грыжи в больнице или хирургическом центре. Время восстановления варьируется в зависимости от размера грыжи, используемой техники, а также возраста и состояния здоровья человека.

Операция по поводу грыжи называется — герниопластика. Два основных типа операций:

• Герниопластика по Лихтенштейну. Во время открытой операции по удалению грыжи пациенту проводят местную анестезию в области живота с седацией. Однако, у некоторых пациентов может быть:
  • седация с помощью блокады позвоночника, при котором медицинский работник вводит анестетики вокруг нервов позвоночника, делая тело онемевшим от поясницы вниз
  • общая анестезия
• Хирург делает разрез в паху, перемещает грыжу обратно в брюшную полость и укрепляет брюшную стенку швами. Обычно хирург также укрепляет слабую область синтетической сеткой, чтобы обеспечить дополнительную поддержку.
• Лапароскопическое удаление грыжи. Хирург выполняет лапароскопическое восстановление грыжи пациенту под общим наркозом. Хирург делает несколько маленьких сантиметровых надрезов в нижней части живота и вставляет лапароскоп — тонкую трубку с прикрепленной крошечной видеокамерой. Камера отправляет увеличенное изображение изнутри тела на видеомонитор, предоставляя хирургу изображение грыжи и окружающих тканей крупным планом. Наблюдая за монитором, хирург восстанавливает грыжу с помощью синтетической сетки.

Люди, которые подвергаются лапароскопическому восстановлению грыжи, обычно имеют более короткое время восстановления, чем те, у кого было открытое удаление грыжи. Тем не менее, хирург может определить, что лапароскопия — не лучший вариант, если грыжа большая или у человека ранее была операция на тазовой области.

Большинство взрослых испытывают дискомфорт и нуждаются в обезболивающих средствах после лечения открытой грыжи или лапароскопического грыжи. Интенсивная активность и подъем тяжестей ограничены в течение нескольких недель. Младенцы и дети также испытывают некоторый дискомфорт; однако они обычно возобновляют нормальную деятельность через несколько дней.

Операция по исправлению паховой грыжи вполне безопасна, а осложнения встречаются редко. Люди должны связаться со своим врачом, если появляются какие-либо из следующих симптомов:

• покраснение вокруг или дренаж из разреза
• лихорадка
• кровотечение из разреза
• боль, которая не облегчается лекарствами или боль, которая внезапно ухудшается

Возможные долгосрочные осложнения включают:

• длительная боль в паху
• рецидив грыжи, требующий повторной операции
• повреждение нервов возле грыжи

Как можно предотвратить паховые грыжи?

Люди не могут предотвратить слабость в брюшной стенке, которая вызывает косые паховые грыжи. Тем не менее, люди могут предотвратить прямые паховые грыжи, поддерживая здоровый вес и не куря.

Люди могут предотвратить ухудшение паховых грыж или предотвратить повторение паховых грыж после операции

• избегая поднятия тяжестей
• используя ноги, а не спину, при подъеме предметов
• предотвращая запоры и напряжения при дефекации
• поддерживая здоровый вес
• не курить

Диета и питание

Исследователи не обнаружили, что еда, диета и питание играют роль в возникновении паховых грыж. Человек с паховой грыжей может предотвратить симптомы, употребляя пищу с высоким содержанием клетчатки. Свежие фрукты, овощи и цельное зерно с высоким содержанием клетчатки и могут помочь предотвратить запор и напряжение, которые вызывают некоторые из болезненных симптомов грыжи.

Хирург предоставит инструкции по питанию, диете и питанию после операции по поводу паховой грыжи. Большинство людей пьют жидкости и едят легкую диету в день операции, а затем возобновляют свое обычное питание на следующий день.

Резюме

В этой статье мы рассмотрели определение и симптомы паховых грыж.

У мужчин гораздо чаще развиваются паховые грыжи, чем у женщин.

Удаление паховой грыжи с помощью хирургического вмешательства – единственный вариант лечения паховых грыж.

Люди могут предотвратить повторение паховых грыж после операции.

Источник