Способы свободной кожной пластики у животных

Пластика кожи

Пластическая и реконструктивная хирургия — это область хирургии, разрабатывающая оперативные методы лечения больных с дефектами тканей, деформациями и нарушениями функции различных частей тела.

Слово «пластика» произошло от греческого «plastikos», означающего изменение формы. Термин же «пластическая хирургия» был введен Дезольдом в 1798 году.

Реконструктивная пластическая хирургия направлена на восстановление поврежденных участков тела, в том числе исправление физических врожденных дефектов, например, заячьей губы или расщепленного твердого неба (волчья пасть), травм от укусов или ожогов, удлинение конечности после неудачного остеосинтеза и т.д.

История пластической хирургии уходит в глубину веков. В ней могут быть выделены 3 условных периода: эмпирический, период формирования основ пластической хирургии и современный.

Эмпирический период (I в. п. э.— середина XIX в.). Характеризуется выполнением единичными хирургами пластических вмешательств без истинного понимания сущности происходящих при этом процессов. (1) Хочется отметить, что в России, ветеринарная пластическая хирургия к сожалению переживает только эмпирический период.

Биология заживления ран

Заживление ран-это нормальная физиологическая функция, суть которой заключается в восстановлении целостности тканей после травмы. Это сложный процесс, характеризующийся макроскопическими, микроскопическими и биохимическими процессами. Значительные достижения в области молекулярной технологии, повысили уровень нашего понимания в области этих процессов. Основываясь на этих знаниях, врач может принимать решения о будущих вариантах лечения и корректировать процесс заживления ран.

Заживление ран описано в фазах ( гемостаз, воспаление, восстановление клеток, созревания), основанных на микроскопическом изменении. Эти фазы имеют соответствующие макроскопические изменения, которые может наблюдать врач.

Закрытие первичных ран

Заживление ран начинается почти сразу после разреза кожи. Первоначально образуются сгустки крови, которые герметизируют рану, а так же являются каркасом для миграции клеток. Фаза заживления начинается примерно через 6 часов после травмы. Белые клетки крови мигрируют в рану, что бы начать санацию. Так же освобождаются цитокины, факторы роста и другие химические вещества, которые стимулируют рост и восстановление тканей. Затем в ране начинает накапливаться коллаген, наибольший темп накопления коллагена происходит между 7 и 14 днем после травмы.

Заживление раны может зависеть от целого ряда факторов: это движение, напряженность краев раны, плохое кровоснабжение, анемия, недостаточность питания, кортикостероиды, радиация и противоопухолевые препараты. Системные заболевания, такие как: сахарный диабет, печеночная или почечная недостаточность, вирусный иммунодефицит кошек, вирусный лейкоз кошек и т. д.

Время заживления может увеличиваться в том случае, когда рана отечна или инфицирована, так же содержащие посторонние предметы или некротизированные ткани.

В общем, первичное закрытие кожных дефектов скорее всего окажется успешным, если следовать следующим принципам: бережная обработка поврежденных тканей, точный гемостаз, сохранение адекватного кровоснабжения, строгая асептика, избежание напряженности краев раны, осторожное сближение краев раны и исключение появления полостей. У кошек и собак кожные раны часто закрывают послойно ( отдельно ушивается подкожная клетчатка для уменьшения кровотечения, и уменьшения напряжения краев раны, что уменьшает время эпителизации) и отдельно ушивается кожа.

Коррекция кожных дефектов

А. Техника наложения швов на дефект с разной длиной краев раны. Используется в том случае, если разница между длиной краев незначительна. Швы накладываются дальше друг от друга по длинной стороне и ближе друг к другу по более короткой. B. Наложение швов по правилу половин. Швы накладывают посередине дефекта, затем по тому же принципу на оставшиеся дефекты и так далее до полного его закрытия. C. Наложение швов от концов к центру с центральным удалением образовавшегося кожного кармана. D. Наложение швов от одного конца к другому с удалением кожного кармана с одного края E. Наложение швов от центра к концам с удалением кожных карманов на обоих концах F. Удлинение короткого края дефекта с помощью дополнительных разрезов по краям раны.

Техники хирургического закрытия дефектов неправильной формы.

Для закрытия небольших дефектов кожи существует множество различных техник. Основоположником этих техник по праву считается Ю.К. Шимановский, который в книге «Операции на поверхности человеческого тела» (1868) систематизировал все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта. Согласно этой книге каждый дефект кожи, в зависимости от формы, можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или как более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта. Исходя из этого, Ю. К. Шимановский разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов в зависимости от их формы. Труд Ю. К. Шимановского и до настоящего времени не потерял своей ценности как руководство для хирургов, занимающихся восстановительными операциями.

Хирургические принципы

Правила реконструкции раны опираются на основные принципы, которые были выдвинуты американским хирургом У. С. Холстедом. К ним относятся:

• Бережная обработка поврежденных тканей.
• Точный гемостаз
• Сохранение адекватного кровоснабжения
• Правила асептики.
• Сшивание тканей без натяжения.
• Тщательное сопоставление краев раны.
• Отсутствие «мертвых зон».

Практикующие врачи должны строго придерживаться этих принципов. Действия хирурга без учета жизнеспособности ткани неизбежно приведут к неудаче.

Современная практика показала, что важной составляющей успешного заживления раны является комплексный подход к лечению, предполагающий учет общего состояния животного, выявление сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на регенерацию тканей. (например синдром Кушинга, вирусный иммунодефицит кошек), темперамент животного, контакт и взаимопонимание с владельцами.

Факторы, влияющие на закрытие дефекта.

Эластичность кожи и, следовательно, легкость, с которой раны могут быть реконструированы, варьируется у разных видов животных. У собак и кошек очень эластичная кожа, которая сводит к минимуму растягивающие силы, действующие на раны. Подвижность кожи собак и кошек объясняется двумя факторами. Во-первых, в коже проходят многочисленные кожные артерии, которые снабжают относительно большие участки кожи. Кожа, таким образом, может свободно перемещаться по подлежащим тканям без ущерба для ее кровоснабжения. Во-вторых, собаки и кошки имеют хорошо развитую систему кожной мускулатуры.

Линии Лангера

Кожа на спине и боковых поверхностях туловища податлива в краниокаудальном и дорсовентральном направлениях. Иссечение и закрытие мелких ран в этих областях не являются критической проблемой для хирурга. При удалении больших участков кожи и формировании овальных дефектов разрез лучше всего делать по линиям Лангера – это облегчает мобилизацию краев раны для их точного сопоставления.

В 1862 г. К. Лангер впервые описал линии кожи, и сейчас уже всем известно, что качество будущего рубца зависит от направления оси раны по отношению к этим линиям. Если эти направления совпадают, то рубец будет менее заметным. Чем больше отклоняется ось раны от линий Лангера, тем хуже становится характеристика рубца. Как известно, линии Лангера направлены перпендикулярно оси движения мышц. Если эти движения происходят в различных направлениях, то оптимальным направлением разреза будет равнодействующая этих сил. Сложнее определить линии Лангера в тех зонах конечностей и туловища, где естественные складки отсутствуют. В этом случае может быть использован простой тест. Хирург двумя руками сдвигает участки кожи в изучаемой зоне навстречу друг другу. Если появляются правильные тонкие складочки, параллельные друг другу, то направление движения рук совпадает с движением мышц, а складки соответствуют правильному расположению разрезов. Если параллельные складки не возникают, а морщинистость несистематическая, неопределенная, то направление выбрано неверно.

Для большинства хирургических ран ведущим фактором является натяжение тканей на линии швов. Именно от этого показателя зависят кровообращение в тканях, образующих стенки раны (а следовательно — и вероятность развития инфекции), и качество будущих рубцов (ширина, толщина и др.).

Чрезмерное напряжение тканей во время закрытия раны, отек, образование гематом и увеличение деятельности фермента коллагеназы могут приводить к затянувшемуся заживлению раны, расхождению швов и некрозу кожи.

Наличие свободной кожи на шее и туловище у собак и кошек позволяет хирургу закрыть множество дефектов кожи, используя только подсечение краев раны дефекта. Условием успешного подсечения кожи является сохранение кровоснабжения.

Дефект мягких тканей в области грудной клетки у собаки, породы джек-рассел терьер после некорректного лечения кусаной раны.

Вид животного через 7 дней после операции.

Закрытие кожных дефектов в областях лишенной большого количества свободной кожи ( например голова и дистальные отделы конечностей) может создавать определенную сложность для хирурга, не обладающего специальными навыками и техникой перенесения лоскутов.

Трансплантация свободного полнослойного лоскута в область плюсны.

Закрытие кожных дефектов в областях лишенной большого количества свободной кожи ( например голова и дистальные отделы конечностей) может создавать определенную сложность для хирурга, не обладающего специальными навыками и техникой перенесения лоскутов.

Источник

Пластическая хирургия для домашних животных. Интервью с хирургом

О пластической хирургии, её техниках и важности в хирургическом лечении онкологических заболеваний мы поговорили с хирургом клиники «Биоконтроль» Ильёй Алексеевичем Смирновым.

— Речь у нас с вами пойдёт о технике пластических операций?

— Речь пойдёт о реконструктивной хирургии.

— Это реконструктивная хирургия мягких тканей?

— Не только мягких тканей. Эндопротезирование сустава — тоже реконструктивная хирургия. Это раздел хирургии, который подразумевает исправление дефектов и восстановление функций органов и тканей, которые были нарушены в результате травмы, хирургического вмешательства или врождённой аномалии. Реконструктивная хирургия тесно связана с пластической, можно сказать, что большинство операций носят реконструктивно-пластический характер, подразделяясь на эстетические и собственно реконструктивные.

— Эстетические — это когда не нравится нос?

— Да, но это чаще у людей, когда пациент сам инициирует хирургическое вмешательство для исправления чего-то в своём внешнем виде. В ветеринарной хирургии мы занимаемся исправлением того, что в первую очередь стало не функционально, и уже во вторую — не красиво.

— В связи с чем бывает возникают такие потери — и функций и внешнего вида?

— Например, из-за врождённых аномалий. Расщепление твёрдого нёба и заячья губа — они и эстетически выглядят ненормально, и вдобавок имеют функциональные нарушения. При расщеплённом нёбе у животного могут быть проблемы с приёмом пищи и с респираторными инфекциями ввиду попадания пищи куда не надо. Это бывает и при заячьей губе, поскольку дефект может быть не только внешним, на коже, но и на нёбе, и в области резцовых костей.

По причине травм. Это термические и химические ожоги, а так же травмы с ампутациями или обширными ранениями. Либо осложнения после таких травм, например, в виде некроза кожи.

В результате хирургических операций. Реконструктивная пластика применяется после удаления объёмных новообразований и радикальных операций, когда потребовалось удалить много здоровых тканей. Для того, чтобы восстановить целостность тканей, восстановить функцию этой области и закрыть дефект кожи. Для этого существует несколько способов.

— Какие это способы?

— Вариантов получается три. Первый — это закрытие возникшего дефекта с помощью местных тканей. Это наиболее простая техника. Банальный пример — после удаления новообразования возникший дефект закрывается с помощью окружающей эту рану ткани. То есть производится стягивание краёв раны, но при этом, грубо говоря, края раны «подрываются». Отделяется подкожно-жировая клетчатка и таким образом края кожи мобилизируются. В результате они легче стягиваются. Соседний участок кожи может быть мобилизован и без отделения, а только при помощи послабляющих разрезов. Это первый способ, самый простой.

Второй способ — это использование лоскутов на питающей ножке. Этот способ позволяет закрывать дефекты не только прилегающей кожей, но и отдалёнными участками кожи. То есть сам дефект тканей и лоскут будут разделены участком здоровой ткани, через который прокладывается этот лоскут. Этот участок кожи и подлежащих тканей вплоть до слоя мышечного, который тоже может использоваться в таком лоскуте, питается от того места, откуда его взяли, соответствующими сосудами.

— А место, откуда взят этот лоскут, так же стягивается, как в первом случае?

— Да, донорская зона, откуда берётся лоскут, закрывается с помощью местных тканей, а лоскут перемещается на реципиентный участок, где не хватает ткани, и замещает дефект этой области.

И третий способ — свободная пластика кожи. Это закрытие дефектов именно кожи. Такая техника не использует подлежащих тканей, но она может использоваться для закрытия относительно больших или даже очень больших дефектов. Отличается она тем, что питание этого свободного кожного лоскута осуществляется не через питающий сосуд, а просто через раневой экссудат. То есть практически диффузией веществ из операционной раны к свободно пересаженной коже.

— А откуда эту кожу можно брать?

— Кожа берётся с тех участков, где она эластичная, где её можно взять достаточно много и после легко закрыть дефект. У животных это обычно боковая поверхность грудной клетки или брюшной стенки. Это также может быть область бедра, где кожи достаточно много. Часто берут с грудной клетки, где достаточно подвижное и широкое место и после взятия лоскута края легко можно стянуть.

— Для этого есть какие-то специальные инструменты?

— Обычно в ветеринарии не используются специальные инструменты для приготовления таких лоскутов. В гуманной медицине используются специальные дерматомы, которые берут лоскуты нужной толщины, и лоскуты могут даже не включать все слои дермы. То есть дефект, который возникает после взятия кожи дерматомом, порой даже не обязательно ушивать, он может самостоятельно восстановиться. У животных такие техники, во всяком случае у нас, не применяются, ввиду определённых анатомических особенностей кожи.

— Как такие лоскуты пересаживаются и приживаются?

— Обычно берутся лоскуты, которые включают в себя эпидермис и дерму, но не имеют подлежащих тканей, то есть подкожную жировую клетчатку от таких лоскутов полностью отделяют, чтобы она не затрудняла заживления. Техника свободной пластики хороша тем, что она позволяет закрывать более обширные дефекты кожи, нежели другие варианты пластик. Более того, взятым лоскутом можно закрыть дефект по площади больший, чем площадь самого пересаживаемого лоскута. Для этого лоскут специальным образом перфорируется и превращается в своеобразную сетку, которую можно растянуть и закрыть им гораздо большую площадь.

Лоскут накладывается, подшивается как по краям, так и в местах отверстий, чтобы кожа не двигалась относительно подлежащих тканей. У этого метода есть важное условие: в месте, куда пересаживается кожа, должно быть достаточное количество подлежащих мягких тканей, или грануляционной ткани, которая уже наросла ранее. Иначе пересаженной коже просто неоткуда будет питаться, поскольку у неё нет собственного кровоснабжения.

— Какие виды пластики вы применяете в вашей работе?

— Разумеется, все. В нашей клинике в большинстве случаев данные операции проводятся для закрытия дефектов тканей после удаления новообразования. При мастэктомии мы используем первый способ — просто ушиваем рану с помощью местных тканей, с подрыванием краёв раны и стягиванием. Варианты поворотных лоскутов на питающей ножке, то есть второй способ, используются также достаточно часто, поскольку этот способ расширяет наши возможности в пользу радикальности операции.

— Например, какие это операции?

— Обычно это иссечение различных опухолей мягких тканей, в основном в области конечностей, от середины конечности и ниже. Когда есть возможность дотянуть лоскуты до этих дефектов.

— А третий способ где чаще применяется?

— Третий способ чаще применяется в местах, куда нельзя дотянуть лоскут и невозможно применить другую технику операции.

— Наверно, это тоже онкологические операции?

— Нюанс такой, что не всегда при онкологических операциях можно этот метод применить. Потому что часто нам приходится удалять много подлежащих тканей, и как раз по этой причине свободному лоскуту неоткуда питаться. Поэтому чаще всего при онкологических диагнозах мы используем либо пластику местными тканями, либо лоскуты на питающей ножке. Они лучше всего для этого подходят. Свободная пластика больше подходит для ожогов и обширных дефектов после некроза, когда подлежащих тканей и грануляционной ткани много, и есть от чего питаться свободному лоскуту.

— Какие ещё особенности надо учитывать хирургу, проводящему реконструктивные пластические операции?

— Такие операции требуется заранее планировать. Учитывать объём, который придётся удалить, и откуда наиболее оптимально взять кожу. Как стягивать дефект и как позиционировать свободный лоскут или лоскут на ножке. В общем, всё надо себе представлять чисто геометрически, учитывая силовые линии кожи.

— Что за силовые линии?

— Дело в том, что на различных участках тела нагрузка на кожу идёт по определённым линиям. Если делать разрезы вдоль линии натяжения, то нагрузка на шов будет меньше, заживление такого шва будет проходить быстрее и проще, и рубец от шва будет более ровный и аккуратный. Если шов сделать поперёк линии натяжения, то силы натяжения будут больше воздействовать на шов, могут возникнуть проблемы с заживлением раны и рубцевание будет более грубым.

— Как долго заживают послеоперационные раны после реконструктивной пластики?

— При адекватной технике срок заживления после первых двух способов, то есть при пластике местными тканями и при использовании лоскута на питающей ножке, примерно одинаковый — в течение двух-трёх недель. Редко, когда быстрее.

А при свободной пластике, за счёт того, что это не сплошной и активно питающийся пласт кожи, а по сути сетчатый трансплантат, кожа заживает дольше. Поскольку сначала дефекты кожи заполняются грануляционной тканью, а потом постепенно и послойно начинает нарастать кожа. Поэтому заживление ран после свободной пластики обычно занимает месяц-два. Но, надо сказать, это в любом случае быстрее, нежели такие раны заживали бы по вторичному натяжению, то есть без проведения пластики.

— Правда ли, что после пластики по первому или второму типу за послеоперационными швами может ухаживать сам владелец?

— Да. В уходе за послеоперационными швами не используются агрессивные антисептики — достаточно хлоргексидина. При хорошем кровоснабжении участка кожи всё заживает как обычный шов. Разумеется, обязательно назначается антибиотикотерапия, чтобы избежать бактериальных осложнений.

— Какие особенности ухода за послеоперационной раной после операции третьего типа?

— На таких ранах используются специальные повязки, которые создают определённую благоприятную среду для питания донорской кожи. Обычно это повязки, которые меняются не ежедневно, а где-то раз в два-три дня. Это полностью закрытая повязка.

— То есть в любом случае перевязкой занимается наше отделение реабилитации? В домашних условиях это невозможно?

— В домашних условиях очень редко когда владельцы сами занимаются такой перевязкой. Как минимум несколько первых перевязок проводят в условиях отделения реабилитации.

Важно, чтобы в первые две недели врач контролировал процесс заживления.

— Как часто вы используете эти техники в своей работе?

— Первый вариант пластики, местными тканями, мы применяем ежедневно, так как каждый день мы проводим по нескольку мастэктомий. Для нас такие операции давно являются рутинными, но и в них есть множество нюансов. Мы ведь не просто линейно стягиваем ткани, а стараемся их мобилизировать, для того, чтобы они легче ушивались. И, между прочим, от некоторых правил при мастэктомии приходится отступать. Как раз шов, который накладывается при мастэктомии, идёт абсолютно поперёк всех силовых линий кожи.

— Этого требует сама операция?

— Да, здесь что-то технически поправить нельзя. При определённых операциях есть показания к отступлению от правил. Что касается более сложных пластик, то операции лоскутом на питающей ножке выполняются не ежедневно, но сейчас намного чаще. Поскольку пришло понимание того, что такая техника помогает более радикально выполнять иссечение новообразований и не отступать от радикальности операции в пользу того, чтобы потом легче зажило. Эта техника позволяет получить у онкологических пациентов долгосрочный и лучший результат в плане хирургического иссечения опухолей.

— Расскажите о какой-нибудь операции, которую вы провели с помощью одной из обсуждаемых техник.

— Например, операция, которая проходила полтора года назад. Собака — крупный метис, девочка. У неё была саркома мягких тканей в области бедра и седалищного бугра — место плохое, потому что седалищный бугор создаёт определённое лишнее натяжение.

По окончанию операции

— Там использовали поворотный лоскут?

— Да, мы использовали лоскут на питающей ножке, который в основу свою включает как раз крупный осевой сосуд и его ветви. Несмотря на большой дефект и сильное натяжение ткани, из-за которого мы через две и через четыре недели после операции проводили небольшие ушивания дефектов кожи, всё зажило благополучно.

Через месяц после операции

— И сейчас на движениях это никак не сказывается?

— Не сказывается. Что ещё важно отметить — у данного пациента через полтора года после операции не наблюдается рецидива опухоли и метастазирования. То есть опухоль была иссечена полностью и результаты оправдывают радикальность проведённой операции.

Источник