Способы резекции желудка с выключением двенадцатиперстной кишки

Для хирургического лечения язвенной болезни двенадцати перстной кишки широкое распространение получили различные виды ваготомий. Тем не менее, резекция желудка до сих пор остается одним из ведущих методов лечения не только хронической язвы желудка, но и язвы дуоденальной локализации. Следует отметь, что среди множества методов резекции желудка, а их более 80, «устояли» и имеют широкое распространение лишь две: резекция желудка на короткой петле по Гофмейстеру – Финстереру и резекция с анастомозом на длинной петле с дополнительным Брауновским соустье по Бальфуру или Ру.

Одной из тяжелых болезней оперированного желудка является пептическая язва желудочно-кишечного тракта. Если раньше возникновение пептической язвы было связано с техническими погрешностями в наложении гастроэнтероанастамоза, то в настоящее время удельный вес этих операции значительно снизился, а пептические язвы стали встречаться чаще. По данным статистики чистота их колеблется в приделах 1-1,5 % случаев при условии технически правильно выполненной резекции желудка.

Среди причин способствующих появлению пептической язвы можно выделить: экономную резекцию желудка, резекцию для выключения без демукотизации слизистой антрального отдела, технически не верно выполняется операция. Появлению язв нередко способствует неполная ваготомия в сочетании гастроэнтероанастамозом, а также болезнь Золингера – Эллесона.

Одним из преимуществ резекции желудка по Гофмейстеру – Финстереру, так считал С.С. Юдин, желудочно-кишечное соустие постоянно омывается щелочным дуоденальным содержимым, что нейтрализует остаточную соленую кислоту. Этот фактор отсутствует при операции по Больфуру. Щелочное дуоденальное содержимое попадает по межкишечному анастамозу в отводящую петлю, а желудочно-кишечной анастамоз остается без защиты. Этим объясняется и то, что после реконструктивной гастродуоденопластики появляются пептические язвы у тех больных, у которых многие годы после резекции желудка их не было.

За последние 20 лет под нашим наблюдением находилось и оперировалось 113 больных с пептической язвой анастомоза. Большинство из них в свое время были оперированы по поводу язвенной болезни желудка и ДПК. Женщин было 23 мужчин 90, в возрасте от 28 до 72 лет. Из них по два раза оперировано 21 человек, трижды — 3 и один четырежды. Выполненные операции. Резекция желудка по Гофмейстеру – Финстереру — 48, Биллирот — I — 13, по Бальфуру — 22, наложение только гастроэнтероанастамоза – 18, экономное иссечение язвы без вагатомии — 9, у 3-х тип операции установить не удалось.

Обращает внимание большой процент пептической язвы у больных с гастроэнтероанастамозами. У 12–ти был наложен как дополнение к операции ушивание перфоративной язвы ДПК, у 2-х больных после операции Б-I развилась рубцовая структура анастомозы на фоне пептической язвы и в 4-х случаях объяснение мы не нашли.

Анализ жалоб, клинической каротины, рентгенологических и гастроскопических данных, а также выписки из историй болезней показывает, что первые симптомы пептической язвы возникли до одного года у 29 больных, от года до двух – 68 и только у 16 от 3-х до 5-ти лет.

В диагностике пептической язвы исследование желудочного сока имеет исключительно важное значение. Оно должно производиться в обязательном порядке до и после операционного вмешательства. По нашим данным разницы в кислотности желудочного сока при операциях по Бальфуру и Гофмейстер – Финстереру почти не отмечено.

Заслуживает внимание тот факт, что среди больных с пептическими язвами (14 человек), была сделана ранее резекция желудка для выключения (в настоящее время этот тип операции в клинике не практикуется) следовательно, можно предположить, что у остальных больных этой группы причиной пептической язвы являлись технические погрешности. В тоже время среди больных с пептической язвой, где был наложен анастамоз по Бальфуру — (22 пациента), экономная резекция сделана в 8 случаях, а у остальных объем резекции был вполне достаточен.

Характерна локализация пептической язвы, у всех она чаще располагалась на отводящей петле, реже в самом анатстамозе, только у 3-х больных в приводящей.

В лечении пептических язв в клинике используются операции: наддиафрогмальной ваготомии — как основное в 91% случаев, и реконструктивныые операции с восстановлением пассажа по ДПК – 17 больных. Нами отмечено, что пептические язвы образованные после резекции по Бальфуру чаще сопровождаются различными осложнениями: перфорации, кровотечения, пенитрацией таких больных было – 12 человек.

Таким образом, в лечении язвенной болезни и профилактики пептических язв имеют значения четкие показания к выбору типа операций. Объем операции зависит от секреции желудочного сока и умения хирурга в выполнении адекватной и технически правильной резекции желудка.

Источник

Способы резекции желудка с выключением двенадцатиперстной кишки

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Кафедра хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Кафедра хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

Обоснование способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(6): 8-13

Брехов Е. И., Мизин С. П., Репин И. Г., Шипова А. А. Обоснование способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(6):8-13.
Brekhov E I, Mizin S P, Repin I G, Shipova A A. The substantiation of the method of gastrointestinal reconstruction after the gastric resection. Khirurgiya. 2013;(6):8-13.

В работе представлен анализ функциональных результатов хирургического лечения 289 больных, перенесших обширные резекции желудка и гастрэктомию. Проведена оценка функциональных результатов этих операций. Предложены новые методы реконструкции пищеварительного тракта после этих вмешательств. На основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов традиционных и предложенных методов хирургических вмешательств разработаны критерии выбора способа реконструкции желудочно-кишечного тракта. На основании современных методов обследования и диагностики доказаны функциональные преимущества предложенных оперативных методов.

Кафедра хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

За последние десятилетия количество оперативных, особенно резекционных, вмешательств на желудке в стационарах общехирургического профиля существенно сократилось, и это обусловлено объективными причинами. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной степени перестала быть хирургической проблемой, что связано с развитием фармакологии и внутрипросветной эндоскопии. Хирургическому лечению подлежат лишь осложненные формы язвенной болезни: стеноз выходного отдела желудка, пенетрирующие язвы и (значительно реже) язвенные кровотечения, рецидивирующие, несмотря на эндоскопические манипуляции и консервативное лечение.

Рак желудка в структуре онкологических заболеваний продолжает занимать значительное место и остается актуальной хирургической проблемой [5, 12, 16]. Гастрэктомии и обширным резекциям желудка принадлежит основное место в лечении злокачественных новообразований этого органа 21. Однако большинство таких вмешательств выполняется в условиях онкологических отделений и стационаров. Лишь незначительное количество этих больных поступают в общехирургические отделения, где, как правило, диагностируют запущенные, осложненные формы рака желудка.

Усовершенствование методов диагностики, комбинированного лечения позволили достигнуть хороших результатов лечения этой группы больных. За более чем 100-летний период усилиями многочисленных хирургических школ удалось значительно (с 60 до 2%) снизить летальность после гастрэктомии, а 5-летняя выживаемость после выполнения радикальных резекций и гастрэктомий, по данным мировой литературы, составляет от 16 до 71% [24]. Тем не менее наблюдающиеся на сегодняшний день отдаленные и функциональные результаты этих операций не могут удовлетворять хирурга. Достигая основной цели — радикализма оперативного вмешательства, эти операции влекут за собой новую проблему. Возникают так называемые «болезни оперированного желудка», которые в значительной степени ухудшают качество жизни и снижают работоспособность, что обусловливает инвалидизацию 3,8-32% оперированных больных. Очевидно, что лечение рака желудка представляет собой не только медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему [1, 6, 10, 11, 13, 23]. Таким образом, вопросы качества жизни этой категории больных ни в коей мере не потеряли актуальности.

Все известные способы дистальной резекции желудка и гастрэктомии можно разделить на две принципиально различные группы. В основу этого деления легли базовые модификации резекций желудка, предложенные более века назад, — Бильрот-I и Бильрот-II. Претерпев на протяжении истории развития желудочной хирургии некоторые изменения и модификации, эти методы и по сей день составляют основной арсенал хирурга.

Способ Бильрот-I, обладающий явными функциональными преимуществами, связанными с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке [4, 7, 8, 13, 17, 22], в хирургии рака желудка зачастую технически невыполним.

Способ Бильрот-II, безусловно, более выгодный и надежный в отношении технического исполнения, требует обязательного выключения двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения. Это влечет за собой значительно более грубое изменение нормальных анатомо-физиологических соотношений, чем при способе Бильрот-I, и в результате более частые и более тяжелые пострезекционные расстройства.

Основным методом хирургии рака желудка остается гастрэктомия. Если при резекциях желудка в 10,5-24% наблюдений двенадцатиперстная кишка все же включается в процесс пищеварения [14, 15], то при гастрэктомии в подавляющем большинстве наблюдений этот вариант восстановления непрерывности пищеварительного тракта выполнить невозможно. Вместе с тем при гастрэктомии из процесса пищеварения исключается не только двенадцатиперстная кишка, но и 40-50 см приводящей тощей кишки.

Исключение, либо дискоординация дуоденального пищеварения при стандартных операциях приводят к различным постгастрэктомическим и пострезекционным осложнениям, таким как демпинг-синдром, синдром «приводящей петли», рефлюксная болезнь, синдром мальабсорбции. Они являются неразлучными спутниками операций по Бильрот-II, но нередко встречаются и после операций по Бильрот-I.

Таким образом, можно резюмировать:

— любая резекция желудка или гастрэктомия, завершающаяся выключением из процесса пищеварения двенадцатиперстной кишки, является инвалидизирующим вмешательством, в той или иной степени ухудшающим качество жизни больных;

— «удовлетворительные» функциональные результаты операций по Бильрот-II обусловлены значительными компенсаторными возможностями организма, а не совершенством метода. Немаловажную роль играет и отсутствие патронажа оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде;

— тотальное удаление желудка приводит к гораздо более значительным функциональным нарушениям пищеварения, чем резекция в любом объеме. Это связано с полной утратой резервуарной функции желудка и кардиоэзофагеального сфинктера.

С целью предупреждения «болезней оперированного желудка» предложено более 70 модификаций реконструктивно-пластического этапа гастрэктомии и обширных резекций. Однако, несмотря на физиологическую целесообразность, эти методики не нашли широкого применения в практике и по сей день вызывают споры в медицинском сообществе.

Противники гастропластики считают нецелесообразным удлинение и усложнение и без того непростой для больного и хирурга операции. Формирование дополнительных анастомозов повышает риск развития их несостоятельности в послеоперационном периоде, а необходимость кишечной вставки создает опасность новых, не характерных для традиционных методик осложнений: парезов, некрозов и инвагинаций кишечных трансплантатов. Не последним по важности доводом является и то, что значительно более обширное по объему вмешательство выполняют ослабленному больному.

По нашему мнению, указанные выше недостатки реконструктивно-пластических операций при раке желудка можно нивелировать путем совершенствования хирургической техники, более широкого применения механического шва, а также использования высокотехнологичных методов оперирования. Сохранение максимально эффективной системы пищеварения принципиально важно именно у больных раком желудка, так как появление дополнительных патологических синдромов в послеоперационном периоде будет отрицательно сказываться на течении основного заболевания в целом.

Аргументация сторонников органозамещающих операций основывается прежде всего на их физиологичности, что в результате обеспечивает значительно более высокое качество жизни больных.

Общепризнанной в мировой хирургической практике и, пожалуй, единственной широко применяемой является методика, предложенная Henley, Longmire и Beal, заключающаяся в интерпозиции изолированной петли тонкой кишки. Изолированная тонкокишечная вставка, безусловно, решает проблему редуоденизации при гастрэктомии. Участок тощей кишки длиной 30-35 см выкраивают между третьей и четвертой тонкокишечными аркадами, проводят через окно брыжейки мезоколон с формированием эзофаго- и дуоденоеюнальных соустий и с последующим восстановлением непрерывности тонкой кишки (рис. 1) [18]. Рисунок 1. Операция Henley, Longmire и Beal [18]. Однако эта методика, на наш взгляд, не обеспечивает достаточной резервуарной функции трансплантата.

Нами была разработана и внедрена в клиническую практику методика еюногастропластики удвоенным тонкокишечным трансплантатом на сосудистой ножке с редуоденизацией [9].

Суть операции заключается в формировании дублированного тонкокишечного резервуара длиной 12-15 см на расстоянии 25 см от связки Трейтца с редуоденизацией. Следует отметить, что энтеро-энтероанастомоз резервуара — единственное из четырех соустий, при наложении которого использовали двухрядный ручной шов, причем лишь при формировании задней губы анастомоза. Переднюю губу энтеро-энтероанастомоза резервуара формировали механическим швом и перитонизировали отдельными швами. Анастомозы с двенадцатиперстной кишкой, культей желудка либо дистальным отрезком пищевода формировали эвертированным механическим швом. На создание органозамещающего резервуара уходило в среднем 15-20 мин (рис. 2). Рисунок 2. Предлагаемая методика еюногастропластики удвоенным трансплантатом после резекции желудка.

Нередко при обширной резекции желудка мы сталкивались с невозможностью выполнить заместительную гастропластику. Чаще всего это было связано с распространением опухолевого процесса на область привратника и соответственно с невозможностью оставления достаточной культи двенадцатиперстной кишки для наложения надежного анастомоза либо с выраженными рубцовыми изменениями двенадцатиперстной кишки. Нами была изучена возможность наложения гастродуоденоанастомоза с нижнегоризонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки. Методика была предложена Леришем в 1926 г., однако применения в практике не нашла. Недостатки исходной методики были обусловлены тем, что в связи с наличием восходящей части нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, фиксированной к позвоночному столбу связкой Трейтца, содержимое культи желудка поступало не в отводящую часть, а в «слепой» приводящий отрезок двенадцатиперстной кишки. Мы проанализировали недостатки этой операции, и в клинике была разработана новая методика наложения гастродуоденоанастомоза. За основу были взяты предложения Я.Д. Витебского [2], который показал преимущества поперечных анастомозов перед продольными. При углубленном изучении данной проблемы стала очевидна перспектива объединить их с предложением E. Strong [25], который для улучшения эвакуации из двенадцатиперстной кишки рекомендовал пересекать связку Трейтца, а затем низводить восходящую часть нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Методика предложенной нами операции заключается в мобилизации и пересечении связки Трейтца у места выхода кишки из забрюшинного пространства. По нижнему краю восходящей части двенадцатиперстной кишки вскрывали брюшину на протяжении 8-10 см. Мобилизацию дуоденоеюнального отдела производили до верхних брыжеечных сосудов. Необходимым условием является сохранение первой тонкокишечной артерии. После завершения данного этапа двенадцатиперстная кишка принимает горизонтально-нисходящее положение. В дальнейшем на границе дуоденоеюнального перехода мы накладывали горизонтальный гастродуоденоанастомоз — конец культи желудка в бок кишки, анастомоз в большинстве наблюдений формировали двухрядным эвертированным механическим швом (рис. 3). Рисунок 3. Терминолатеральный гастродуоденоанастомоз (схема). Линию анастомоза низводили ниже уровня мезоколон, где фиксировали в окне брыжейки отдельными швами [3]. Таким образом мы включали в процесс пищеварения двенадцатиперстную кишку и начальные отделы тонкой кишки, избегая развития синдрома «приводящей петли».

Всего за указанный период было выполнено 289 операций, из них по стандартным методикам 204, в том числе 70 гастрэктомий, 134 обширные дистальные резекции желудка: 27 операций по методу Бильрот-I и 107 операций с использованием различных модификаций Бильрот-II (модификации Бальфура, Гофмейстера-Финстерера). Заместительная еюногастропластика была произведена 25 больным: 12 — после гастрэктомии и 13 — после обширной дистальной резекции желудка. Операции были завершены наложением терминолатерального гастродуоденоанастомоза в 60 наблюдениях (рис. 4 и 5). Рисунок 4. Распределение по типам операций. Рисунок 5. Варианты восстановления непрерывности ЖКТ.

Послеоперационная летальность составила 6,2%. После гастрэктомии умерли 6 (8,6%) больных, после резекции желудка — 11 (8,2%), после еюногастропластики — 2 (8%), после наложения терминолатерального гастродуоденоанастомоза — 1 (1,7%) больной.

При анализе послеоперационных осложнений мы не выявили различий в их структуре и частоте возникновения во всех группах больных.

Функциональные результаты операций оценивали на основании данных рентгеноскопии, эндоскопии и гастросцинтиграфии. Мы не имели возможности выполнить радиоизотопные исследования всем больным, что связано с дороговизной методики.

В период внедрения новых операций в клиническую практику гастросцинтиграфия была выполнена всем больным, перенесшим гастропластику, и 12 больным после терминолатеральной гастродуоденостомии.

Для выявления функциональных различий также были обследованы 10 условно здоровых волонтеров и 30 больных, оперированных традиционными способами.

Эндоскопическое исследование проводили больным всех групп на 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода. У всех больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II и гастрэктомию, отмечали признаки еюногастрального и еюноэзофагеального рефлюксов. У больных, оперированных по Бильрот-I, этот показатель был ниже. Мы не отмечали явлений рефлюкса после еюногастропластики и гастродуоденостомии по предложенной методике. Признаки умеренно выраженного анастомозита были выявлены у одного больного после еюногастропластики и у 2 после гастродуоденостомии, они выражались в гиперемии и отечности области анастомоза без нарушения проходимости последнего. Явлений анастомозита не было уже на 21-е сутки, что связано, по нашему мнению, с отсутствием дуоденального рефлюкса. Практически у всех больных, перенесших традиционные вмешательства, отмечали признаки анастомозита, в меньшей степени они были выражены после операций по Бильрот-I. В этих группах эпителизация области анастомоза определялась лишь к 30-35-м суткам.

При рентгенологическом обследовании мы обращали внимание на скорость и характер эвакуации контрастного вещества через анастомозы, скорость опорожнения культи желудка и искусственных резервуаров. Нормальной скоростью эвакуации мы считали 30-60 мин. После стандартной гастрэктомии контрастное вещество поступало в кишку сразу, непрерывно, причем в большинстве наблюдений отмечено заполнение приводящей петли с последующим повторным забросом контрастного вещества в пищевод. После вмешательства по Бильрот-I время опорожнения культи было нормальным у 77,08% больных, ускоренным у 4,16% и замедленным у 18,76% больных. Как правило, замедленное опорожнение было временным и проходило уже через 1 мес после операции. После операций по методике Бильрот-II у 60% больных эвакуация бариевой взвеси проходила в нормальные сроки, была замедлена у 25%, ускорена у 15% больных. Существенным являлось также и то, что часть контрастной массы поступала и в приводящую кишку, через 6-8 мин возвращалась в культю желудка и далее в отводящую кишку. После наложения терминолатерального гастродуоденоанастомоза мы не отмечали рентгенологических признаков синдрома «приводящей петли». Характер эвакуации был порционным, в 82,14% наблюдений культя опорожнялась в течение 30-60 мин, ускоренная эвакуация отмечалась в 11,26%, замедленная — в 6,6% наблюдений.

После еюногастропластики, как после резекций, так и после гастрэктомии, эвакуация контрастного вещества была замедленной у всех больных. Опорожнение трансплантата происходило порционно в течение 60-120 мин, однако замедленная эвакуация клинически не проявлялась. Мы расценивали такой характер эвакуации как результат более длительного пареза кишечной вставки по сравнению с обычной культей желудка. Это связано с широким продольным рассечением и денервацией кишки при формировании дублированной кишечной вставки. Однако уже через 6-12 мес динамика пассажа контрастного вещества у этих больных соответствовала таковой у здоровых лиц. Искусственный желудок принимал более вертикальное положение, стенки трансплантата активно перистальтировали, эвакуация имела порционный характер, патологических рефлюксов не отмечено. Результаты сцинтиграфии соответствовали полученным при рентгенологическом исследовании.

Через 5 лет у наблюдавшихся больных мы оценивали также проявления демпинг-синдрома. Последний был выявлен у 47% больных после гастрэктомии, у 41,2% больных после стандартной резекции желудка типа Бильрот-I. После еюногастропластики явления демпинг-синдрома легкой степени выявлены у 1 (5,8%) больного.

Исходя из данных анализа, можно сделать вывод, что показатели летальности и послеоперационных осложнений после резекции желудка и гастрэктомии, выполненных в клинике, не зависят от способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта и не превышают показателей, приведенных в литературе. Выполнение операции с применением еюногастропластики либо с наложением терминолатерального гастродуоденоанастомоза не ведет к увеличению числа осложнений со стороны анастомозов. Анализ отдаленных результатов этих операций свидетельствует об их значимом функциональном преимуществе перед традиционными методами.

На основании наших наблюдений мы сформулировали основные критерии выбора способа реконструкции пищеварительного тракта после обширных резекций желудка и гастрэктомии:

— выполнение реконструктивных операций при раке желудка целесообразно лишь на ранних стадиях онкологического процесса и при условии радикального с онкологических позиций вмешательства;

— при паллиативных и условно-радикальных вмешательствах операцией выбора является способ Бильрот-II с анастомозом по Брауну на длинной петле;

— при экстренных вмешательствах, выполняемых на высоте кровотечения и в условиях перитонита, реконструктивно-пластические вмешательства не показаны;

— еюногастропластика изолированным удвоенным тонкокишечным трансплантатом является предпочтительным методом восстановления желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии;

— выполнение еюногастропластики не показано при распространении опухолевого процесса на область привратника либо при выраженных рубцовых изменениях в области двенадцатиперстной кишки. Также заместительная пластика должна выполняться без натяжения; таким образом, при наличии «короткой брыжейки» тонкой кишки эта методика не применима;

— при обширных резекциях желудка целесообразно выполнение горизонтального терминолатерального гастродуоденоанастомоза;

Таким образом, достижение наилучших функциональных результатов после обширной резекции желудка и гастрэктомии возможно лишь при дифференцированном подходе к выбору способа восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Выполнение сложных реконструктивных вмешательств требует соответствующего оснащения операционной и подготовки хирургической бригады. При всех неоспоримых функциональных преимуществах предложенных методик приходится констатировать, что «идеальной» операции не существует.

Источник