Способы резекции желудка их модификации преимущества недостатки

a. Техника операции по Billroth II позволяет осуществить обширную резекцию желудка без натяжения гастроеюнальных швов.
b. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки послеоперационные пептические язвы анастомоза после резекции по Billroth II, встречаются реже, чем после резекции по Billroth I.
c. У больных с дуоденальной язвой, которым необходима резекция желудка, но имеются грубые патологические изменения двенадцатиперстной кишки, часто легче ушпть ее культю, используя технику, которая будет описана далее, чем анастомозировать ее с желудком.

d. Только по Billroth II можно восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта у больных с нерезектабельной дуоденальной язвой, у которых выполняют резекцию «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk.
e. Язвы анастомоза следует оперировать по Billroth II.
f. Для восстановления пассажа пищи при резекции желудка по поводу рака необходимо оперировать по Billroth II.

Недостатки резекции желудка по Billroth II

а. Вероятность развития демпинг-синдрома несколько выше после резекции Billroth II, чем после резекции по Billroth I.
b. После резекции по Billroth II возможно развитие синдрома приводящей петли, хотя это осложнение и является редким.
c. Возможны идругие осложнения, например, внутренняя грыжа, которые встречаются редко.

Показания к резекции желудка по Billroth II

Как было сказано выше, резекция по Billroth II имеет больше показаний, чем по Billroth I, так как ее можно выполнять при язвах желудка любой локализации: вдистальной, средней или проксимальной трети. Резекция по Billroth II чаще показана при пептических язвах. Если резекцию половины желудка производят по Billroth II, ее необходимо дополнить стволовой ваготомией. Если резекция по Billroth II включает 70% желудка, в стволовой ваготомии нет необходимости за исключением случаев тяжелого язвенного диатеза. Как было указано выше, резекция по Billroth II показана при язвах анастомоза также, как и резекция «на выключение» при дуоденальных язвах.

Наконец, резекция по Billroth II показана при раке желудка, поскольку позволяет выполнить более обширную резекцию желудка и регионарных лимфоузлов, а также более обширную резекцию двенадцатиперстной кишки, чем при операции по Billroth I. Этот момент очень важен, поскольку привратник не препятствует прорастанию опухоли на двенадцатиперстную кишку при раке пилороантрального отдела желудка. С другой стороны, радикальная резекция при раке должна включать удаление перидуоденальных лимфоузлов и некоторых перидуоденальных кровеносных сосудов, что может привести куменыпению остаточного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки. Кроме того, местные рецидивы опухолей желудка чаще наблюдаются вблизи первичной опухоли, что может приводить к непроходимости анастомоза при резекции по Billroth I, но гораздо менее вероятно при резекции по Billroth II.

Источник

Резекция желудка

Невзирая на создание и многочисленные клинические испытания новых препаратов и терапевтических методик, на сегодняшний основным и наиболее эффективным лечебным методом по-прежнему остается хирургический. В этой статье мы расскажем, что такое резекция желудка, какие разновидности этой операции бывают и в каких случаях проводятся.

Разновидности операции

Резекция желудка — это оперативное вмешательство, в ходе которого удаляется часть желудка, после чего восстанавливается путь прохождения пищи по пищеварительному каналу с помощью создания анастомоза (соединения) между культей желудка и тонким кишечником. Анастомоз накладывается между желудком и тощей или двенадцатиперстной кишкой.

Выделяют несколько разновидностей операции, различающиеся в зависимости от некоторых факторов:

Объем резецируемого участка:
- экономная — удаляется от третьей части до половины органа;
- типичная (обширная) — удаляется до двух третей желудка;
- субтотальная — удаляется 4/5 желудка;
- тотально-субтотальная — резецируется 90% органа;
- гастрэктомия — удаление желудка полностью.
Локализация и размеры новообразования:
- субтотальная резекция — в нижнем отделе;
- гастрэктомия — в средней или верхней части;
- субтотальная проксимальная резекция — локализованная в верхнем отделе опухоль незначительных размеров.
Расположение опухолевого очага:
- пилоантральная — резекция области привратника и пещеристой части;
- антрумэктомия;
- проксимальная резекция;
- дистальная резекция;
- резекция кардиальной области;
- частичная резекция;
- циркулярная резекция.

В случае диагностики заболевания на начальных этапах возможно удаление онкообразования с помощью эндоскопической операции. Сегодня во многих странах резекция желудка преимущественно проводится лапароскопическим (закрытым) способом. Так, в Японии лапароскопическая резекция в последние годы стала стандартом. При этом в обязательном порядке выполняется лимфодиссекция — удаление регионарных лимфатических узлов в комплексе с клетчаткой. Таким образом, удалив первичный опухолевый очаг и прежде прочих органов подвергающиеся метастазированию регионарные лимфоузлы, удается максимально избежать рецидивов и ухудшения состояния.

Способы проведения операции

Резекция желудка проводится двумя способами:

резекция желудка по Бильрот 1 — культя желудка соединяется анастомозом «конец в конец» с двенадцатиперстной кишкой. Преимуществами данного типа является сохранение нормального функционирования пищеварительной системы, более простое выполнение. К недостаткам относятся частое развитие послеоперационного анастомозита (воспаление области анастомоза), противопоказания в случае рака желудка;
резекция по Бильрот 2 — культи желудка и двенадцатиперстной кишки зашиваются, желудок соединяется с тощей кишкой с помощью гастроэнтероанастомоза «бок в бок». Показана в случае онкозаболеваний органа.

Показания

Как и в случае прочих оперативных вмешательств, в случае резекции желудка различают абсолютные и относительные показания. К числу первых относятся рак желудка, подозрения на злокачественное перерождение желудочной язвы, повторяющиеся кровотечения из желудка и кишечника. Относительные показания включают незаживающую на протяжении длительного времени или перфорированную язву.

Хирургическое лечение остается наиболее эффективным, обеспечивает длительную ремиссию. Оперативное удаление новообразования применяется как при 0 стадии (неинвазивный рак), так и при последующем прогрессировании заболевания. При решении о необходимости операции учитывают стадию онкозаболевания, гистотип и размеры опухоли. К примеру, на 3 стадии пациенту проводят неоадъювантный (предоперационный) курс химиолучевой терапии, а к хирургическому лечению переходят после уменьшения размеров новообразования и вовлеченных в злокачественный процесс лимфоузлов.

Подготовка к операции

Для принятия решения о необходимости и виде резекции пациенту необходимо пройти следующие обследования:

эндоскопическое исследование с одновременной биопсией для получения образца опухолевой ткани для последующего патогистологического анализа;
рентгенография желудка;
КТ органов брюшной полости и грудной клетки.

При подготовке к операции назначаются:

общий и биохимический анализы крови и мочи;
анализы на наличие вирусов гепатита В и С, ВИЧ, сифилис;
ЭКГ.

За несколько дней до процедуры пациент переводится на щадящую диету, основанную на жидкой и перетертой пище. Непосредственно перед операцией желудок промывается слабым раствором марганцовки, проводится премедикация (введение легких седативных препаратов).

Осложнения

Наиболее распространенные осложнения после резекции желудка:

анастомозит — развитие воспалительного процесса в области анастомоза;
перитонит;
послеоперационные кровотечения;
анемия;
изжога.

Питание после резекции желудка

После проведения операции затрудняется переваривание пищи, кроме того пациент ослаблен, испытывает боли. Чтобы максимально упростить процесс переваривания и смягчить возникающее после еды ощущение дискомфорта, лечащий врач подбирает определенную диету и режим питания.

Диета после резекции желудка основывается на следующих принципах:

пациенту рекомендовано дробное питание — пища должна приниматься малыми порциями, не меньше 5 раз в день;
за один раз можно выпивать не большее 200 граммов жидкости (в ином случае нагружается пищеварительная система);
продукты отвариваются, запекаются или готовятся на пару;
пища должна быть теплой, ни в коем случае слишком горячей или холодной.

Меню должно быть богато животными белками, поэтому в рацион необходимо включить нежирные сорта мяса, рыбы и молочных продуктов, яйца. Сырые фрукты и овощи можно кушать только в протертом виде. В то же время, следует максимально ограничить употребление сахара, сладостей, выпечки. Также необходимо исключить из рациона жирную рыбу и мясо, мясные и грибные отвары, соленые, острые, жареные и копченые блюда, маринады.

В ежедневный рацион пациента должны входить:

нежирные сорта мяса и птицы, такая рыба, как минтай, карп, хек, судак;
нежирное молоко, сыр и кисломолочные продукты;
овощные пюре и пудинги;
сваренные всмятку яйца, приготовленные на пару омлеты;
запеченные или перетертые ягоды и фрукты;
некрепкий зеленый и черный чай, кофе с добавлением молока или сливок, соки.

Источник

Способы резекции желудка их модификации преимущества недостатки

Для хирургического лечения язвенной болезни двенадцати перстной кишки широкое распространение получили различные виды ваготомий. Тем не менее, резекция желудка до сих пор остается одним из ведущих методов лечения не только хронической язвы желудка, но и язвы дуоденальной локализации. Следует отметь, что среди множества методов резекции желудка, а их более 80, «устояли» и имеют широкое распространение лишь две: резекция желудка на короткой петле по Гофмейстеру – Финстереру и резекция с анастомозом на длинной петле с дополнительным Брауновским соустье по Бальфуру или Ру.

Одной из тяжелых болезней оперированного желудка является пептическая язва желудочно-кишечного тракта. Если раньше возникновение пептической язвы было связано с техническими погрешностями в наложении гастроэнтероанастамоза, то в настоящее время удельный вес этих операции значительно снизился, а пептические язвы стали встречаться чаще. По данным статистики чистота их колеблется в приделах 1-1,5 % случаев при условии технически правильно выполненной резекции желудка.

Среди причин способствующих появлению пептической язвы можно выделить: экономную резекцию желудка, резекцию для выключения без демукотизации слизистой антрального отдела, технически не верно выполняется операция. Появлению язв нередко способствует неполная ваготомия в сочетании гастроэнтероанастамозом, а также болезнь Золингера – Эллесона.

Одним из преимуществ резекции желудка по Гофмейстеру – Финстереру, так считал С.С. Юдин, желудочно-кишечное соустие постоянно омывается щелочным дуоденальным содержимым, что нейтрализует остаточную соленую кислоту. Этот фактор отсутствует при операции по Больфуру. Щелочное дуоденальное содержимое попадает по межкишечному анастамозу в отводящую петлю, а желудочно-кишечной анастамоз остается без защиты. Этим объясняется и то, что после реконструктивной гастродуоденопластики появляются пептические язвы у тех больных, у которых многие годы после резекции желудка их не было.

За последние 20 лет под нашим наблюдением находилось и оперировалось 113 больных с пептической язвой анастомоза. Большинство из них в свое время были оперированы по поводу язвенной болезни желудка и ДПК. Женщин было 23 мужчин 90, в возрасте от 28 до 72 лет. Из них по два раза оперировано 21 человек, трижды — 3 и один четырежды. Выполненные операции. Резекция желудка по Гофмейстеру – Финстереру — 48, Биллирот — I — 13, по Бальфуру — 22, наложение только гастроэнтероанастамоза – 18, экономное иссечение язвы без вагатомии — 9, у 3-х тип операции установить не удалось.

Обращает внимание большой процент пептической язвы у больных с гастроэнтероанастамозами. У 12–ти был наложен как дополнение к операции ушивание перфоративной язвы ДПК, у 2-х больных после операции Б-I развилась рубцовая структура анастомозы на фоне пептической язвы и в 4-х случаях объяснение мы не нашли.

Анализ жалоб, клинической каротины, рентгенологических и гастроскопических данных, а также выписки из историй болезней показывает, что первые симптомы пептической язвы возникли до одного года у 29 больных, от года до двух – 68 и только у 16 от 3-х до 5-ти лет.

В диагностике пептической язвы исследование желудочного сока имеет исключительно важное значение. Оно должно производиться в обязательном порядке до и после операционного вмешательства. По нашим данным разницы в кислотности желудочного сока при операциях по Бальфуру и Гофмейстер – Финстереру почти не отмечено.

Заслуживает внимание тот факт, что среди больных с пептическими язвами (14 человек), была сделана ранее резекция желудка для выключения (в настоящее время этот тип операции в клинике не практикуется) следовательно, можно предположить, что у остальных больных этой группы причиной пептической язвы являлись технические погрешности. В тоже время среди больных с пептической язвой, где был наложен анастамоз по Бальфуру — (22 пациента), экономная резекция сделана в 8 случаях, а у остальных объем резекции был вполне достаточен.

Характерна локализация пептической язвы, у всех она чаще располагалась на отводящей петле, реже в самом анатстамозе, только у 3-х больных в приводящей.

В лечении пептических язв в клинике используются операции: наддиафрогмальной ваготомии — как основное в 91% случаев, и реконструктивныые операции с восстановлением пассажа по ДПК – 17 больных. Нами отмечено, что пептические язвы образованные после резекции по Бальфуру чаще сопровождаются различными осложнениями: перфорации, кровотечения, пенитрацией таких больных было – 12 человек.

Таким образом, в лечении язвенной болезни и профилактики пептических язв имеют значения четкие показания к выбору типа операций. Объем операции зависит от секреции желудочного сока и умения хирурга в выполнении адекватной и технически правильной резекции желудка.

Источник