МБУЗ «Стоматологическая поликлиника»
Для семинарского занятия №12.
Пластиночные протезы и их конструктивные элементы. Границы базиса съемного пластиночного протеза. Методы фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов. Виды кламмеров, их составные элементы. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации. Обоснование выбора количества зубов для фиксации протеза удерживающими кламмерами и закономерности их расположения в базисе протеза. Понятие «точечное», «линейное», «плоскостное» расположение кламмеров.
Ознакомить студентов с конструктивными основными элементами пластиночных протезов и методами их фиксации и стабилизации.
Студент должен знать:
1. Понятие пластиночные протезы и их конструктивные элементы.
2. Методы фиксации и стабилизации.
3. Виды кламмеров: удерживающий кламмер и его составные элементы.
Студент должен уметь:
1. Обосновать выбор количества зубов для фиксации протеза.
2. Обозначить границы базиса съемного пластиночного протеза на верхней и нижней челюсти.
Студент должен ознакомиться:
1. С понятием о кламмерной линии. Точечное, линейное, плоскостное расположение кламмеров.
2. Оценкой зубов и показаниями к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. К какому классу по Кеннеди относится односторонний концевой дефект?
2. Каким аппаратом определяется болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа?
3. Назовите функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.
4. Как называется способность слизистой оболочки изменять уровень рельефа при вертикальном давлении?
5. Назовите зоны податливости по Люнду.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Пластиночные протезы и их конструктивные элементы
2. Границы базиса съемного пластиночного протеза на верхней и нижней челюсти.
3. Методы фиксации и стабилизации.
4. Виды кламмеров: удерживающий кламмер и его составные элементы.
5. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации.
6. Обоснование выбора количества зубов для фиксации протеза.
7. Понятие о кламмерной линии. Точечное, линейное, плоскостное расположение кламмеров.
6. Краткое содержание занятия:
Каждый съемный протез имеет конструктивные особенности, зависящие от положения и величины дефекта, количества сохранившихся зубов, состояния их твердых тканей и пародонта, состояния слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе
Съемный пластиночный протез состоит из базиса, удерживающих элементов (кламмеров), искусственных зубов.
Базис — основа протеза, на нем укрепляют искусственные зубы и приспособления для удержания протеза во рту. Жевательное давление от искусственных зубов передастся через него на слизистую оболочку протезного ложа. Величина базиса зависит от числа сохранившихся зубов, топографии и протяженности дефекта, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого неба, величины податливости слизистой оболочки. Хорошие условия для фиксации протеза (выраженный альвеолярный отросток, выраженный свод твердого неба) позволяют уменьшить базис протеза. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис.
Границы базиса: вестибулярно на верхней и нижней челюстях граница проходит по переходной складке, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом протеза приводит к образованию пролежней. Орально на нижней челюсти, как в области отсутствующих, так и сохранившихся зубов граница протеза проходит по переходной складке, обходя уздечку языка. Дистальная граница на верхней челюсти доходит до линии «А»: альвеолярный бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает его более устойчивым.
Искусственные зубы,Применяемые для замещения дефектов зубных рядов, должны отвечать определенным требованиям. Они должны не разрушаться от жевательного давления, не быть хрупкими, быть износостойкими и цветостойкими. Большое значение имеет способ соединения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются зубы, которые монолитно соединяются с базисом протеза. Искусственные зубы изготавливают из фарфора, пластмассы. По способу крепления фарфоровые зубы в базисе протеза разделяются на крампонные, диаторические, трубчатые.
Фарфоровые зубы изготавливаются фабричным путем, комплектуются гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Кроме того, зубы имеют различимо расцветку, форму и размер.
Крампоны представляют собой металлические (золото, сталь) цилиндрические с пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых их укрепляют в базисе протеза. Крампонами снабжены главным образом передние зубы. Боковые зубы имеют диаторические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом, зубы укрепляют в пластмассовом базисе механически.
Кроме фарфоровых, широкое распространение получили пластмассовые зубы. Пластмассовые чубы легко поддаются механической обработке и монолитно соединяются с пластмассой базиса протеза, поскольку имеют с ней общую химическую природу
Фиксация пластиночных протезов обеспечивается явлениями адгезии, анатомической ретенцией и механическими приспособлениями (кламмеры, пелоты, отростки протеза).
Условия анатомической ретенции создаются естественными анатомическими образованиями, которые своей формой ограничивают свободу движений протеза во время разговора или жевания. Хорошо выраженный альвеолярный гребень, естественные зубы и выраженный свод неба препятствуют горизонтальным сдвигам протеза, альвеолярные бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед.
Наиболее надежную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления — кламмеры. Ортопеды располагают различными конструкциями кламмеров, позволяющими фиксировать протезы, используя для этого естественные зубы. Рассматривая различные разновидности кламмеров можно отметить в них общие детали, являющиеся обязательной частью почти любого из них.
Плечом кламмера называется его удерживающая часть, охватывающая коронку зуба. Плечо должно располагаться между экватором и десной, касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек и пружинить при смещении протеза.
Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся на уровне экватора опорного зуба, на его контактной стороне.
ОтростокПредназначен для крепления кламмера в протезе. Его располагают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами.
По функции различают удерживающие, опорные и опорно-удерживающие кламмеры. Предложено много видов удерживающих кламмеров. Наиболее распространены проволочный одноплечий, двуплечий проволочный, ленточный одноплечий, дентоальвеолярный и десневой кламмеры. Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от материала, из которого он сделан, длины плеча. Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной.
Для того, чтобы кламмеры на разных зубах обладали различной эластичностью, следует применять проволоку диаметром от 0.6 до 1.5 мм. При протезировании пластиночным протезом с применением различных кламмеров возникает вопрос о способе соединения кламмера с протезным базисом (лабильное, полулабильное, жесткое).
К Опорным зубам предъявляют следующие требования:
1) они должны быть устойчивы. При патологической подвижности их стоит шинировать с рядом стоящими;
2) зуб должен иметь выраженную анатомическую форму (особенно экватор). Для кламмерной фиксации не пригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, с обнажением шейки. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы:
3) зубы с хроническим околоверхушечным воспалительным очагом могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов.
Показаниями к покрытию опорных чубов коронками являются: аномальная форма зуба, разрушение его кариесом, обнажение шейки зуба, удлинение клинической коронки, гиперестезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллельность опор.
Важное значение имеет размещение кламмеров в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями. Под кламмерной линиейподразумевается воображаемая линия, проходящая через опорные зубы, на которых размещаются кламмеры. Она является осью, вокруг которой возможно вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в транверзальном, диагональном, сагиттальном направлениях. Наименее выгодным направлением следует считать сагиттальные, поскольку при нем возможны опрокидывания протеза и перегрузка опорных зубов.
Наилучшим способом крепления протеза считается двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению кламмерной линии. На нижней челюсти — трансверзальному. Однако направление кламмерной линии не всегда зависит от желаний врача, а определяется топографией дефекта и состоянием пародонта оставшихся зубов.
Точечное расположение кламмеров:В пластиночном протезе одиночный кламмер.
Линейное расположение:В протезе 2 кламмера.
Плоскостное расположение: в протезе не менее 3 кламмеров.
Наиболее оптимально — линейное и плоскостное расположение кламмеров в пластиночном протезе.
Кламмерная система может быть признана удовлетворительной, если она:
1) осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах;
2) исключает опрокидывание или вращение протеза;
3) минимально нарушает эстетические нормы, а также, если кламмеры не создают травматическую окклюзию.
Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации.
К опорным зубам предъявляется несколько общих требований. Во-первых, они должны быть устойчивыми. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов. При неполном пломбировании канала включение зуба в кламмерную систему рискованно. Во-вторых, зуб должен иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, с обнажением шейки и резким нарушением соотношений длины клинической коронки и корня. Но эти недостатки являются относительным противопоказанием. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы. В-третьих, опорные зубы должны быть параллельны друг другу. Небольшое нарушение параллельности еще допустимо при пользовании удерживающими кламмерами. При построении крепления из опор-но-удерживающих элементов необходим» строгая их параллельность. В-четвертых, надо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной поверхности, будет повышать прикус. В подобных случаях для размещения опорного элемента следует выбрать другой зуб или окклюзионную накладку превратить в окклюзионную вкладку, а на опорный зуб наложить коронку. Можно также использовать коронки с пришеечными выступами. Перечисленные условия — не единственные требования для правильного размещения кламмеров. Важное значение имеет размещение кламмеров в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями.
Под кламмерной линией подразумевается воображаемая линия, проходящая через опорные зубы. Она является осью, вокруг которой возможно вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в поперечном (трансверзальном), косом (диагональном), передне-заднем (сагиттальном) направлениях (рис. 134). Выбор ее имеет важное значение. Наименее выгодным направлением для упомянутой линии следует считать сагиттальное (одностороннее), поскольку при нем возможны опрокидывание протеза и перегрузка опорных зубов. К подобному расположению кламмеров можно прибегать только тогда, когда сохранившиеся зубы находятся на одной стороне. Фиксация протезов в этом случае несколько облегчается при глубоком небе и если на противоположной стороне сохранился хорошо выраженный альвеолярный гребень.
Наилучшим способом крепления частичного съемного протеза следует считать двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению кламмерной линии. На нижней челюсти лучшая фиксация обеспечивается тогда, когда кламмерная линия имеет поперечное направление.
Однако нужно заметить, что направление кламмерной линии не всегда зависит от желания врача, а определяется топографией дефектов и состоянием пародонта оставшихся зубов.
При протезировании бюгельными протезами с применением опорно-удерживающих кламмеров размер протезного базиса, как правило, уменьшается. Вместе с этим понижается и устойчивость протеза. Для того чтобы предупредить его вращение или опрокидывание и в связи с этим уменьшить вредное влияние протеза на опорные зубы, применяют несколько кламмеров. Их размещают так, чтобы линии, соединяющие опорные зубы, образовали замкнутые геометрические фигуры. При этом опорные зубы должны располагаться как можно дальше друг от друга, чтобы фигура занимала как можно большую площадь.
При фиксации кламмерной системы из опорно-удерживающих элементов нагрузка на опорные зубы становится большей, нежели это бывает при использовании простых скользящих, т. е. удерживающих кламмеров. Поэтому при протезировании дуговыми протезами следует систему крепления строить на большем количестве опор. Такое крепление протеза по Вильду называется плоскостным (рис. 135) в отличие от линейного, когда имеются две опоры, или точечного, когда протез удерживается лишь одним кламмером.
В последние годы необоснованно расширены показания к покрытию опорных зубов металлическими коронками. Показаниями к изготовлению этих коронок, по нашему мнению, являются аномалийная форма зуба или разрушение его кариесом, обнажение шейки зуба, вызывающее удлинение клинической коронки, гиперестезии эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллельность опор.
Показания к покрытию опорных зубов коронками при использовании опорно-удерживающих кламмеров могут быть расширены, а при использовании только удерживающих кламмеров должны быть сужены.
Окклюзионная лапка всегда помещается в естественной или искусственно созданной бороздке зуба. Если же зубы препарируются и покрываются коронками, на жевательной поверхности их создается выемка для окклюзионной лапки.
Выбор опорных зубов в мостовидных протезах.
Идеальными опорными зубами можно назвать зубы, ограничивающие дефект, находящиеся в правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом.
Сделать правильный выбор опорных зубов можно только после клинического и параклинического обследования. При этом учитывают вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения в области дефекта, состояние пародонта зубов. О состоянии пародонта можно судить по устойчивости зубов, соотношению клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба.
Для оценки состояния пародонта зубов надо использовать данные рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, измененные в цвете, с повышенной сгораемостью и изменившие свое положение.
В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использованы после лечения все кариозные зубы и зубы с воспаленной пульпой. Зубы с хроническим верхушечными очагами — периодонтитами могут служить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех корневых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе сведений об обострении воспаления. Передние зубы (резцы, клыки) с десневыми свищами, кистами также могут быть использованы в качестве опоры, но только после резекции верхушки корня, хорошего пломбирования и достаточной длины его.
Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность I степени, а также состояние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита требуют увеличения числа пар опор мостовидного протеза путем подключения в систему соседних зубов.
Расчет нагрузки на опорные зубы
Расчет нагрузки проводят на основании жевательных коэффициентов: Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100%, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта — малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы.
Жевательные коэффициенты зубов по Н. И. Агапову:
Н. И. Агапов рекомендует принимать во внимание зубы-антагонисты. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции антагониста) к потере двух зубов.
И. М. Оксман в своей таблице учитывает и зубы мудрости, при их отсутствии за 100 % принимают 28 зубов. И. М. Оксман также считает, что потеря зуба влечет за собой потерю функции его антагониста.
Жевательные коэффициенты по И. М. Оксману
Анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. При подвижности первой степени следует оценивать зубы как нормальные (100%), при подвижности второй степени их роль оценивают вполовину (50%), а при третьей степени следует считать их отсутствующими.
Как показывают клинические наблюдения, разница в суммах коэффициентов выносливости пародонта опорных и удаленных зубов не должна превышать 1,5-2 единицы.
Способы разгрузки пародонта опорных зубов
1. Включение в конструкцию дополнительных опорных зубов.
2. Уменьшение площади жевательной поверхности (моделируют искусственный зуб не шире премоляра).
3. На жевательной поверхности не моделируют бугры.
4. Необходимо создавать контактные пункты между опорными и естественными зубами для равномерного распределения горизонтального компонента жевательного давления.
Последовательность клинических и лабораторных этапов при протезировании мостовидными конструкциями
Приемы протезирования будут изменяться в зависимости от выбранной конструкции мостовидного протеза.
Паяный мостовидный протез
1. Клиника. Обследование больного. Постановка диагноза. Составление плана лечения. Обезболивание. Препарирование опорных зубов под металлическую штампованную коронку. Длинные оси опорных зубов должны быть параллельны. Снятие оттисков. Если оттиски сняты альгинатным материалом — врач сам отливает модели.
2. Лаборатория. Изготовление металлических штампованных коронок на опорные зубы. Техник передает в клинику неотбеленные коронки на гипсовых штампах.
3. Клиника. Врач дезинфицирует коронки и проводит их припасовку в полости рта (см. требования к полной штампованной коронке). Затем в полости рта врач вводит между коронками размягченный восковой валик, больной смыкает зубы в положении центральной окклюзии и на валике получаем отпечаток антагонистов. Валик вынимаем. Затем снимаем оттиск с коронками и оттиск с антагонистов.
4. Лаборатория. Техник отливает модели, с помощью воскового прикус-ного шаблона составляет их в положении центральной окклюзии и гипсует в окклюдатор. Затем техник моделирует промежуточную часть мостовидного протеза. После этого по обычной методике отливается промежуточная часть из металла. Техник спаивает промежуточную часть с опорными коронками, отбеливает, шлифует и полирует готовый мостовидный протез.
5. Клиника. Врач осматривает готовый протез и проверяет его на модели, затем дезинфицирует и проводит припасовку протеза в полости рта. Припасованный протез фиксируется на опорных зубах цементом (Унифас). Рекомендации: не есть 1-2 часа до затвердевания цемента.
Клинические приемы при протезировании металлокерамическим протезом предусматривают: препарирование опорных зубов, определение центрального соотношения челюстей, проверку каркаса протеза в полости рта без облицовки фарфоровой массой, вторую проверку каркаса с облицовкой без глазурования и наложение протеза после глазурования.
Ответы на экзаменационные вопросы
Оттиски (слепки), их определение, классификация. Требования, предъявляемые к ним. Виды и подбор
Оттиск — обратное (негативное) изображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Термин «слепок» используется, если оттискным материалом был гипс.
Различают анатомические (ориентировочные) и функциональные оттиски. Первые снимаются стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб, а следовательно, без учета функционального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается индивидуальной ложкой с использованием специальных функциональных проб, позволяющих отразить подвижность переходной и других складок слизистой оболочки, расположенных на границе протезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, снимается с беззубых челюстей, а по показаниям — и с челюстей, частично утративших зубы.
Функциональные оттиски могут быть классифицированы по способу оформления краев оттиска и степени отжатия слизистой оболочки. В первом случае можно говорить об оттисках, края которых оформлены пассивными, жевательными и другими движениями, а также с помощью функциональных проб. Во втором — оттиски делят на компрессионные и разгружающие, т. е. снятые под минимальным давлением.
Оттиск компрессионный. Функциональный оттиск, при котором сдавливаются сосудистые поля (буферные зоны) протезного ложа. Компрессия достигается путем жевательного давления или произвольного давления рукой врача. В первом случае на пластмассовой ложке укрепляют прикусные валики и перед снятием оттиска определяют центральное соотношение челюстей.
Оттиск разгружающий. Функциональный оттиск, снимаемый при минимальном давлении. Термин неудачен, так как все оттиски снимаются с применением большего или меньшего давления.
Выделяют также двойной оттиск, с помощью которого удается получить точный отпечаток дешевого края и зубодесневого кармана.
Требования к оттискам:
Оттиск должен четко отображать рельеф протезного ложа. При выведении из полости рта оттиск не должен деформироваться. Оттиск при хранении не должен давать усадку. Оттиск должен быть способен подвергаться дезинфекции. Оттиск должен легко отделяться от модели.
Источник
