Способы проведения когортных исследований

Метод когортных исследований

Когортное исследование основывается на результатах обследования группы лиц (когорты), находящихся (находившихся) в условиях воздействия некоего фактора, с целью установления частоты случаев развития у них ожидаемой патологии. Таким образом, этот метод применяется с целью выявления последствий для здоровья воздействия фактора, в отношении которого сформирована конкретная гипотеза (например: у лиц, контактирующих с бензолом в производственных условиях возможно развитие заболеваний крови). С целью решения задачи формируются когорты из числа лиц, не контактирующих и контактирующих с фактором (бензолом) в различных условиях, с последующей оценкой эффекта (наличие заболеваний крови). Когортные исследования могут быть как ретроспективными, так и проспективными. И в том и другом случаях в различных когортах определяют количество или уже имеющихся к моменту исследования, или вновь появляющихся, случаев заболевания (состояний) и затем сравнивают их друг с другом.

При формировании когорт важно учитывать, что многие виды патологии имеют длительный скрытый период, поэтому продолжительность проспективного исследования должна быть большой. Так, проспективное когортное исследование для изучения действия диоксина, как причины развития новообразований различной локализации требует наблюдения в течение 20 — 40 лет. Исследования существенно затрудняются мобильностью обследуемых, их переходом с одной работы на другую, изменением места жительства и т.д.

Исходя из сказанного, для решения неотложных задач по установлению причинно-следственных связей между действующим фактором и патологией рекомендуется ретроспективное обследование (конечно, если это возможно). При этом, с целью получения более достоверной информации, из групп анализа исключаются лица, контакт которых с фактором имел место относительно недавно. Проспективные исследования больше подходят для анализа скоротечных последствий острых воздействий.

В известном смысле метод когортных исследований является обратным методу исследований типа «случай-контроль» (таблица 3).

Таблица 3. Различия в подходе к формированию групп в исследованиях типа «случай-контроль» и когортных исследованиях

Исследование типа «случай-контроль» начинается с формирования групп:
Лица с заболеванием	Лица без заболевания
Когортное исследование начинается с формирования групп:	Лица, не подвергшиеся воздействию	a	b
Лица, подвергшиеся воздействию	c	d

Если заболевание у лиц, подвергшихся воздействию фактора, встречается значимо чаще, чем у лиц контрольной группы, это свидетельствует о наличии причинно-следственной связи между заболеванием и воздействием.

В соответствии с замыслом исследования количественная оценка риска воздействия фактора определяется по формуле:

где a,b,c,d — символы, соответствующие представленным в таблице. Если ОР достоверно больше 1, причинная обусловленность заболевания изучаемым фактором признается доказанной. Оценка достоверности получаемых результатов осуществляется с помощью критерия 2 . Количество лиц, подлежащих обследованию, является решающим фактором, определяющим качество работы, достоверность получаемых результатов. Поэтому размеры когорт должны быть определены исследователем до начала работы, исходя из представлений о распространенности изучаемой патологии в контрольной группе.

Методом когорт можно исследовать множественные изменения в состоянии здоровья, наступающие в результате действия фактора. Например в когорте лиц, контактировавших с этиленоксидом, может быть одновременно изучена частота случаев новообразований, заболеваний органов дыхания, кожи, нарушений репродуктивных функций и т.д.

Когортные исследования позволяют оценить как абсолютный, так и относительный риск, связанный с воздействием изучаемого фактора. Эффективность исследования зависит от частоты проявления эффекта в популяции. Если ожидаемый эффект проявляется единичными случаями на тысячу обследуемых в течение нескольких лет, то исследование превращается в трудно выполнимое.

Ретроспективные исследования во многом опираются на имеющиеся свидетельства воздействия изучаемого фактора и поэтому они должны быть по возможности максимально объективными. Следует обязательно учитывать влияние запутывающих факторов (пол, возраст, расовая и социальная принадлежность, особенности работы, продолжительность трудовой деятельности и т.д.).

Количественная характеристика воздействия вредного фактора на обследуемых является важнейшим элементом кагортного исследования. Поэтому достоверность результатов зависит от надежности и объективности химико-токсикологического мониторинга среды (состояния рабочего места). Иногда дополнительная заболеваемость (распространенность) в больших когортах может и не выявляться, если исследователи полагали, что все лица подверглись реальному воздействию, в то время как лишь часть обследуемых имела биологически значимый контакт с токсикантом.

Для обеспечения сравнимости получаемых результатов при проведении когортных исследований изучаемые патологические состояния следует кодировать в соответствии с принятой международной классификацией болезней. Рекомендуемым показателем выраженности эффекта является стандартизованная заболеваемость (см. выше). В корректно проводимом исследовании стандартизованная заболеваемость в контрольной группе близка к 1,0.

В ходе когортных исследований возможно получение парадоксальных результатов, когда заболеваемость в исследуемой группе ниже, чем в группе сравнения. Это свидетельствует о неправильном формировании контрольной группы.

3.4. Метод «поперечного среза»

Этот метод исследования иногда называют одномоментным, обзорным или выборочным. Он состоит в одновременной регистрации силы воздействия «вредного» фактора и оценке распространенности некоего изменения в состоянии здоровья среди группы лиц, случайным образом выбранных из обследуемой популяции (или всей популяции) и популяции сравнения. Метод может оказаться полезным при изучении причин хронических заболеваний, часто встречающихся в той или иной популяции. Он позволяет установить связь между действием фактора и увеличением частоты случаев заболевания (в сравнении с контролем), однако временные, причинно-следственные связи, а также тенденция развития процесса в данном случае не определяются.

Преимуществом метода является быстрая и полная характеристика возникшей проблемы.

Ограничения метода обусловлены тем, что далеко не всегда регистрируемая патология является следствием действия фактора, определяющегося в момент исследования (болезнь развилась ранее в результате действия другого фактора).

Для обработки результатов может быть привлечена методология когортного анализа или метода «случай-контроль».

В качестве примера приведем результаты расследования случая хронического отравления мышьяком, содержавшимся в питьевой воде, жителей двух деревень Западной Бенгалии. Хронические отравления мышьяком характеризуются гиперкератозом, гиперпигментацией, гепатомегалией и неврологическими нарушениями. В далеко зашедших случаях развиваются рак кожи и гангрена конечностей («черная стопа»). Некоторые из этих симптомов и были выявлены у жителей. Необходимо было решить, в какой степени симптоматика обусловлена действием As обнаруженного в воде некоторых водоносных скважин.

В процессе исследование провели:

— опрос жителей деревень (вопросы о здоровье, источнике воды, пище, работе);

— клиническое обследование жителей;

— лабораторный анализ проб воды, добытой из разных скважин.

Результаты исследования приведены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты поперечного исследования в двух деревнях

Источник

Что такое когортные исследования? Примеры

Приоритетными областями применения когортных эпидемиологических исследований являются редко встречающиеся предпосылки возникновения заболеваний, различные последствия причины патологии, выявляемые в ходе одного анализа. Такие исследования – кратчайший путь к выявлению этиологии патологий и количественному анализу рисков. Рассмотрим особенности когортных исследований, примеры и виды.

Общие сведения

Понятие «когорта» используется в медицине для обозначения группы субъектов, объединенных какими-либо признаками. В наблюдательных когортных исследованиях в эпидемиологии она всегда состоит из здоровых лиц. По условиям анализа предполагается, что вся группа или отдельная ее часть подвергается или подвергалась воздействию исследуемых факторов риска. Следовательно, внутри объединения субъектов впоследствии должны возникнуть определенные патологии.

Любое когортное исследование (социологическое, медицинское и другое) предполагает поиск причин тех или иных явлений, осуществляется от предполагаемой предпосылки к последствию.

Классификация

Существует два метода когортных исследований. Разделение происходит в зависимости от типа данных, которые изучаются.

Если группа субъектов была сформирована в настоящее время, а ее наблюдение будет в будущем, то говорят о проспективном (параллельном) когортном исследовании. В социологии этот вариант используется достаточно часто.

Когорту можно создать, если исходить из сведений о влиянии факторов риска, а также проанализировать ее до текущего момента. В этом случае говорят о ретроспективном когортном исследовании. Рассмотрим характеристику каждого из них.

Параллельное когортное исследование в медицине

Такой анализ основывается на выявлении новых случаев заболеваемости в специально отобранной группе здоровых субъектов на протяжении определенного периода.

В начале когортного исследования или после этапа наблюдения группа лиц разделяется на две подгруппы: основную и подконтрольную. Этих пар может быть несколько.

В основной подгруппе находятся субъекты, подвергающиеся или подвергавшиеся воздействию исследуемого фактора риска. В связи с этим, ее именуют экспонированной. Контрольная подгруппа формируется из субъектов, у которых влияние исследуемого фактора выявлено не было.

В конце определенного периода оцениваются различия в частоте появления болезней в обеих подгруппах, формулируются выводы о наличии или отсутствии причинной связи между факторами и болезнью.

История развития

В первых параллельных когортных исследованиях выявлялась причинная роль какого-либо фактора риска для одной патологии. К примеру, в 1949 году в Нью-Йорке проводился анализ для установления связи между краснухой у беременных и возникающими впоследствии врожденными заболеваниями, гибелью или уродством плода.

Вскоре стали проводить когортные исследования, направленные на обнаружение нескольких факторов риска для нескольких патологий (в рамках одного анализа). Классическим примером считается известное Фрамингемское исследование. Оно было начато в 1949 году. Целью этого когортного исследования было выявление факторов риска сердечно-сосудистых патологий. Схема этого анализа предполагала формирование основных и контрольных подгрупп не сразу, а после этапа наблюдения. При этом они создавались несколько раз.

Основные стадии

Параллельное когортное исследование проводится в несколько этапов:

• определяется популяция, из которой будет сформирована группа;
• выявляется факт влияния каждого исследуемого фактора риска на отдельного субъекта группы, заполняется первичная учетная документация;
• определяется период наблюдения;
• проводится динамическая оценка состояния здоровья людей, составляющих когорту;
• формируются группы сравнения (основные и контрольные);
• выполняется изучение полученной информации.

Ретроспективное исследование

Когорту, выделенную по архивным данным, именуют исторической, а исследование, соответственно, историческим или ретроспективным. Ключевой принцип анализа «от причины к последствию» остается неизменным.

Отличие между ретроспективным и параллельным исследованиями состоит во времени создания основной и контрольной подгрупп.

В связи с тем, что случаи заболеваемости уже были зафиксированы, можно разделить когорту сразу после ее формирования. На протяжении заданного периода подгруппы прослеживаются по медицинским документам, выявляются заболевшие субъекты. Далее действия аналогичны тем, которые совершаются в рамках параллельного исследования.

Специфика ретроспективного анализа

Сведения, которые получены в ходе исторического исследования, считаются не такими надежными, как выводы проспективного изучения. Это обуславливается тем, что с течением времени критерии качества обнаружения, диагностики и учета заболевших лиц, а также признаки и методы выявления факторов воздействия меняются.

При этом ретроспективное исследование отличается простотой организации. Если архивные данные о влиянии факторов риска и выявленные случаи заболеваемости надежны, приоритет отдается историческому анализу. К примеру, ретроспективный метод используется при изучении профессиональных заболеваний, патологий с выраженными клиническими симптомами, причин смерти и прочее.

Достоинства когортного анализа

Ключевым плюсом таких исследований считается возможность (зачастую единственная) получить достоверные сведения об этиологии патологий. Это особенно важно в тех случаях, когда невозможно провести эксперимент.

Когортные исследования являются единственным способом установления показателей относительного, атрибутивного и абсолютного рисков возникновения болезни, оценки этиологической доли ситуаций, связанных с предполагаемой причиной патологии.

Эти исследования позволяют обнаруживать редко встречающиеся провоцирующие факторы. При этом могут одновременно выявляться несколько причин одной или нескольких болезней.

Достоверность полученных сведений достаточно высокая. Это связано с тем, что при когортном анализе больше вероятность избежать ошибок при создании основных контрольных подгрупп, поскольку они формируются после обнаружения последствий (смерти, заболевания и другое).

Недостатки

Основным минусом когортного исследования можно назвать необходимость создания группы здоровых субъектов большой численности. Это особенно необходимо в случаях сравнительно редко встречающихся патологий. Чем реже заболевание обнаруживается, тем выше физическая невозможность образовать нужную когорту. Важные недостатки — это продолжительность и высокая стоимость исследований.

Определение популяции

В начале исследования устанавливаются признаки популяции, из которой будут отбираться лица для участия в исследовании. Когорту формируют исключительно из здоровых субъектов. При этом специалисты исходят из того, что она будет являться не просто группой лиц, а объединением, в котором ожидается возникновение заболеваний. Это предположение основывается обычно на результатах описательных эпидемиологических наблюдений, в рамках которых были выявлены различия в заболеваемости отдельных групп населения.

Определение признаков

При наличии предположений о том, что в группе возникнут патологии, предполагается, что на нее влияют определенные факторы. Признаки когорты определяются специалистами в соответствии с рабочей гипотезой о воздействии причин на вероятность развития болезней у субъектов, обладающих этими критериями. Ими могут выступать возраст, физиологическое состояние, пол, время, профессия, вредные привычки, какое-то событие, территория проживания и прочее.

Допустим, что в качестве рабочей гипотезы выступает наличие связи между сниженной физической активностью и повышенным артериальным давлением у мужчин 30-40 лет. Из этого следует, что когорту нужно создавать не из всех граждан и даже не из всех взрослых мужчин, а только из тех, кто достиг 30-40 лет.

Если исследуются факторы, заведомо не оказывающие влияние на каждого субъекта из популяции (к примеру, гиподинамия, курение, гипертензия), определяется одна популяция, а после из нее формируется одна когорта.

Если будет исследоваться причинная роль какого-либо фактора, заведомо влиявшего на всех людей, в исследовании будет участвовать 2 группы. Основную отбирают из экспонированных лиц, контрольную – из неэкспонированных, которая по всем прочим параметрам похожа на первую.

Сплошной и выборочный анализ

При сплошном исследовании когорта должна быть сформирована из всех здоровых субъектов, входящих в выбранную популяцию. Как правило, создаются генеральные группы, очень близкие к идеальным.

Для проверки предположения о связи краснухи у беременных и врожденных аномалий, зафиксированных у новорожденных, проводился сплошной проспективный когортный анализ. В опытную подгруппу вошли почти все беременности, осложненные патологией. Контрольную подгруппу составили остальные беременные (более 5 тысяч человек).

Выборочные исследования предполагают отбор репрезентативной когорты, они осуществляются не из всего населения, а из генеральной группы.

Обнаружение факта влияния фактора риска

До начала анализа факт воздействия предполагаемых причин на отдельных членов когорты является только ожидаемым. Соответственно, после выделения группы нужно определить, действовал каждый фактор риска на отдельного субъекта или нет. Все они включены в состав признаков, определяемых на подготовительной стадии исследования.

Способ выявления причин у разных лиц зависит от характера самих факторов. На практике используются опросы (прямые или беседы с родственниками), изучение архивных данных, клинические исследования (измерение давления, ЭКГ). Для медицины исследование имеет важное значение. С его помощью можно предупредить развитие некоторых болезней, свести их к минимуму.

В итоге на начальном этапе исследования на каждого субъекта будет сформирован первичный документ учета. В нем, кроме прочих признаков, указываются «факториальные» критерии. Влияние каждого фактора учитывается не только по принципу наличия/отсутствия, но и по продолжительности/силе воздействия. Разумеется, данную информацию фиксируют в учетной документации, если имеется реальная возможность ее получить.

Detect languageAfrikaansAlbanianArabicArmenianAzerbaijaniBasqueBelarusianBengaliBosnianBulgarianCatalanCebuanoChichewaChinese (Simplified)Chinese (Traditional)CroatianCzechDanishDutchEnglishEsperantoEstonianFilipinoFinnishFrenchGalicianGeorgianGermanGreekGujaratiHaitian CreoleHausaHebrewHindiHmongHungarianIcelandicIgboIndonesianIrishItalianJapaneseJavaneseKannadaKazakhKhmerKoreanLaoLatinLatvianLithuanianMacedonianMalagasyMalayMalayalamMalteseMaoriMarathiMongolianMyanmar (Burmese)NepaliNorwegianPersianPolishPortuguesePunjabiRomanianRussianSerbianSesothoSinhalaSlovakSlovenianSomaliSpanishSundaneseSwahiliSwedishTajikTamilTeluguThaiTurkishUkrainianUrduUzbekVietnameseWelshYiddishYorubaZulu

AfrikaansAlbanianArabicArmenianAzerbaijaniBasqueBelarusianBengaliBosnianBulgarianCatalanCebuanoChichewaChinese (Simplified)Chinese (Traditional)CroatianCzechDanishDutchEnglishEsperantoEstonianFilipinoFinnishFrenchGalicianGeorgianGermanGreekGujaratiHaitian CreoleHausaHebrewHindiHmongHungarianIcelandicIgboIndonesianIrishItalianJapaneseJavaneseKannadaKazakhKhmerKoreanLaoLatinLatvianLithuanianMacedonianMalagasyMalayMalayalamMalteseMaoriMarathiMongolianMyanmar (Burmese)NepaliNorwegianPersianPolishPortuguesePunjabiRomanianRussianSerbianSesothoSinhalaSlovakSlovenianSomaliSpanishSundaneseSwahiliSwedishTajikTamilTeluguThaiTurkishUkrainianUrduUzbekVietnameseWelshYiddishYorubaZulu

Text-to-speech function is limited to 200 characters

Источник