Способы пластики грыжевых ворот при прямой грыже

Виды герниопластики

Существуют следующие виды герниопластики:

• натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
• ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
• при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Проводят операцию несколькими способами:

• открытый;
• эндоскопический (лапароскопический).

Этапы грыжесечения:

1. Разрез тканей и организация доступа к грыже.
2. Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
3. Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна

Герниопластика по Лихтенштейну обеспечивает малую травматичность оперативного лечения, отвечает хирургическим принципам лечения паховых грыж, обеспечивает пластику пахового канала без натяжения и без сопоставления разнородных тканей (мышца — сухожилие), благодаря чему не наблюдается нарушения кровотока в семенном канатике, обеспечивается гладкое послеоперационное течение, уменьшаются сроки реабилитации пациентов и скорее восстанавливается трудоспособность.

Эндоскопическая герниопластика

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект
Потребность в использовании протеза для пластики паховых грыж была признана еще в XIX столетии. Были испытаны различные материалы, включая собственные ткани пациента. Так, оптимальной в применении для этой цели считали широкую фасцию спины, которую использовали в качестве шовного материала, с пластикой «на ножке» или в виде свободного трансплантата. К сожалению, выяснилось, что со временем ткань фасции ослабевает, а при инфицировании – отторгается.

В 1975 году Стоппе первый доложил о паховой герниопластике с использованием сетчатого протеза (сетка для грыжи), располагаемого преперитонеально. Основной смысл методики состоял в том, чтобы совмещать ткани без натяжения. Последующие годы были потрачены на поиск материала, не вызывающего отторжения, нагноения и других осложнений.

Требования, которым должен отвечать материал для идеального эндопротеза:

1. химическая инертность;
2. механическая прочность;
3. легкая стерилизуемость;
4. водопроницаемость и прорастаемость тканями организма;
5. достаточная прочность к внутрибрюшному давлению или внешнему воздействию;
6. стимулирование прорастания фибробластами (в противовес реакции отторжения или секвестрации);
7. не вызывать реакции воспаления или отторжения;
8. трансформация в нужную форму;
9. способность волокон не запутываться и не разъединяться;
10. не вызывать аллергию или гиперсенсебилизацию;
11. отсутствие канцерогенных свойств;
12. не ощущаться пациентом в качестве инородного тела (быть достаточно жестким и твердым);
13. не изменять физические свойства под воздействием тканевой жидкости.

Было доказано, что в наибольшей степени этим качествам соответствует полипропилен. Он гипоаллергичен и не обладает канцерогенным действием. Эндопротез из этого материала (сетка для грыжи) быстро приживляется (за счет врастания в него фибробластов), а вероятность рецидивов при его использовании колеблется от 0 до 0,5%.

Фиксация сетки может проводиться как с использованием аналогичной по химическому составу нити, так и специальных автоматических аппаратов (степлеров). Механизация фиксации имплантатов позволяет значительно упростить и ускорить этап реконструкции пахового канала. Кроме того при проведении пластики пахового канала возможно применение полимерных сеток не требующих их непосредственной фиксации. Этот эффект достигается за счет увеличения толщины и веса имплантата (Herniamesh) или введения в состав сетки химических веществ, образующих физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim).

Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя следующие моменты:

1. Для предотвращения образования сером при имплантации необходимо избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой.
2. Протез должен располагаться между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.
3. Протез должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8 см при послеоперационных грыжах. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов.
4. Всегда необходимо фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. После фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет компенсировать повышения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в результате формирования рубца.
5. Необходимо избегать прямого контакта протезов, изготовленных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника, врастания сетки в органы и формирования кишечных свищей.
6. Следует применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании больших по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны.
7. Не использовать имплантаты из нерассасывающихся материалов при контаминированных операциях.
8. Избегать применения мультифиламентных шовных материалов для фиксации макропористых протезов, что связано с высоким риском инфицирования

Осложнения

Раневая инфекция

Грыжесечение относится к чистым операциям, которые не требуют профилактической антибиотикотерапии. Многие годы считалось, что использование сеток увеличивает риск развития раневой инфекции. Детальный анализ последних лет показал, что в большинстве случаев это осложнение развивается из-за использования мультифиламентного шовного материала типа шелка. Следует рекомендовать однократное внутривенное введение антибиотика по ходу операции, особенно у пациентов старше 60 лет.

Серома

Серома — скопление серозной жидкости в хирургической ране в зоне «мертвого пространства», остающегося в тканях после ушивания. Серомы формируются и после обычной герниопластики, но чаще после использования сетки, как реакция на травму и инородное тело. Состав серомы –лейкоциты, эритроциты, макрофаги, тучные клетки, сыворотка крови из поврежденных венозных и лимфатических капилляров.

Как правило, серома появляется на 3 или 4 день после оперативного вмешательства. В зоне операции появляется опухолевидное выпячивание без признаков воспаления, что позволяет опасаться раннего рецидива грыжи. Местно определяется флюктуация, УЗИ подтверждает клинический диагноз скопления жидкости в зоне раневого канала. В этой ситуации предпочтительна консервативная выжидательная тактика, серома полностью рассасывается через 2-3 недели. Пункция или открытие раны бессмысленны, так как не предотвращают отделения серозной жидкости, а способствуют неизбежному инфицированию раны.

Гематома

Это осложнение требует санации раны, путем ее вскрытия и дренирования. Кровоизлияния могут наблюдаться на значительном расстоянии от раны, например, на противоположной стороне. Если кровотечение происходит в мошонку, дренаж может быть затруднен из-за пропитывания ткани органа кровью.

Невралгия

Это осложнение в той или иной степени наблюдают у 15% — 20% пациентов, перенесших грыжесечение, в виде болей, парастезии, гиперстезии на сроках до 6 месяцев после операции. Признаки невралгии включают боль или чувство жжения в паху, потерю кожной чувствительности в определенных зонах. Предположение, что лапароскопическая герниопластика уменьшит вероятность развития невралгии, не подтвердились.

Компания Abiss предлагает материалы (сетки) для герниопластики (сетки для лечения грыж) своего производства.

Источник

Методы лечения

Натяжная методика (Tension) или пластика собственными тканями (Tissue-based)

Старый, классический метод лечения, как косых, так и прямых паховых грыж. Принципиально существует 2 вида пластики (закрытия дефекта паховой области в месте выхождения грыжи): задняя пластика и передняя пластика пахового канала. Из сотен модификаций данной операции, наибольшее распространение в мире получили пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу ( E. Shouldice), операция Бассини, Холстеда (Holsted ), Купера (Cooper). В России наиболее часто выполняемая операция — пластика по Постемски. Передние пластики практически не использовались из-за их крайней ненадежности и большого процента рецидива. Исключение составлял СССР и в дальнейшем Россия и постсоветское пространство, где и по настоящее время для лечения паховых грыж активно используются передние пластики. На сегодняшний день в мире натяжные операции выполняются примерно в 20% случаев.

Ненатяжная пластика (Tension-free)

Операция Лихтенштейна

Несмотря на уже почти тридцатилетний разрозненный опыт использования полипропиленовых протезов в хирургии грыж, в мире не существовало единого взгляда на данную проблему. Не было единого мнения ни по показаниям ни по техники исполнения данных операций. Лишь в 1986 году Irving Lichtenstein впервые систематизировал и четко описал все этапы ненатяжной пластики при паховых грыжах. А в 1986 году он вместе со своими коллегами опубликовал данные по 1000 проведенным по данной методике операциям с нулевым количеством рецидива грыжи. При этом в данном отчете он отметил, что эта техника операции имеется неоспоримые преимущества: почти полное отсутствие боли после операции, минимальные сроки госпитализации, незамедлительный возврат к активной трудовой деятельности сразу после операции, отсутствие риска повреждения мочевыводящих путей, осложнений со стороны легких и сердечно — сосудистой системы, экономический эффект лечения. Все заявленное на тот момент противоречило действительности. И даже было опубликовано официальное письмо группы известнейших хирургов, прямо обвинявших Лихтенштейна в обмане и манипуляции цифрами. Но к 1992 году был опубликован отчет по 3019 пациентам, оперированным по поводу паховых грыж в других специализированных грыжевых центрах. Процент рецидива составил всего 0.2%. В 1995 году миру был предоставлен отчет уже по 16 000 операций по данной методике, проведенной 72 хирургами неспециализированных клиник. Процент рецидива составил менее 0.5%. С этого момента операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в лечении паховых грыж. И в истории герниологии (наука о грыжах) Ирвин Лихтенштейн навсегда остался хирургом, который полностью поменял взгляд на данную проблему и перевел операцию по поводу паховых грыж в разряд амбулаторных вмешательств. Особенности операции:

1. разрез кожи 10 см
2. укрепление задней стенки пахового канала сетчатой пластиной позади семенного канатика
3. сетка фиксируется по всему периметру непрерывным швом см. рисунок

Преимущества:

1. низкий процент рецидива — 0.5 — 1%
2. невыраженный болевой синдром
3. возможность выполнения в амбулаторных условиях
4. возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
5. короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней — 1 месяц)

Обтурационный метод ( Mesh Plug Operative Technique)*

*Русскоязычное название данной методики впервые применено в нашем центре в 2000 году врачом-хирургом Ширяевым Е.А. История становления данного метода лечения паховой грыжи начинается с 1968 года , когда тот же Ирвин Лихтенштейн впервые применил скрученную виде цилиндра сетку Marlex для пломбировки (обтурации) грыжевых ворот (отверстия , через которое выходит грыжа) во время операции по поводу бедренной и рецидивной паховой грыжи. Следующий этап развития методики приходится на конец годов. Хирург Артур Жильбер (Arthur Gilbert) экспериментируя с предложенной Лихтенштеном методикой при лечении косых паховых грыж модернизировал форму затычки (Plug) . Вместо цилиндра он стал использовать сетчатый протез виде зонтика. Этап стандартизации и широкого внедрения данного метода лечения паховых грыж начинается с 1989 года благодаря работам I.M.Rutkow и A.W.Robbins (США). Изучив успешный опыт Жильбера по использованию протеза в виде зонтика или конуса и активно используя данный метод они со временем пришли к выводу, что данный техника может использоваться при всех типах паховых и бедренных грыж. При этом они использовали протезы, подготовленные вручную. Весной 1993 года, они совместно с компанией C.R. Bard Company разработали и внедрили в производство уже готовый к использованию набор для «обтурационной» пластики. В 2000 году именно в нашем центре впервые в нашей стране данная методика выполнена и внедрена в широкую практику. Особенности операции:

рис. 1

Источник