Способы пластики грыж брюшной стенки

Способы пластики грыж брюшной стенки

Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами продолжает оставаться актуальной проблемой абдоминальной, реконструктивной и косметической хирургии. Современная герниология располагает большим опытом применения различных способов операций при послеоперационных вентральных грыжах. С применением лапароскопических малоинвазивных технологий количество методик герниопластики продолжает постоянно увеличиваться.

Два основных типа пластики послеоперационных вентральных грыж

1. Герниопластика собственными тканями без использования сетчатого импланта. При данной методике грыжевое отверстие в передней брюшной стенке стягивается и ушивается с помощью нитей. Однако стянуть и ушить удается не очень большие грыжевые ворота. Кроме того, важно отсутствие сопутствующих заболеваний у пациента. Такой метод вмешательства имеет высокий процент рецидивов, который доходит до 40%.
2. Герниопластика с использованием сетчатого импланта. В настоящее время золотым стандартом лечения послеоперационных вентральных грыж является пластика передней брюшной стенки с использованием сетчатого импланта. Используемый для пластики грыж синтетический материал должен отвечать необходимым требованиям и обладать биосовместимостью, прочностью, резистентностью к инфекции. Естественно, что шовный материал должен отвечать тем же физико-химическим характеристикам.

Три основных варианта расположения протеза при пластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки

А. Над апоневрозом или методика «onlay». В этом случае выполняется сшивание дефекта передней брюшной стенки край в край, а затем поверх шва укладывается сетчатый имплант и подшивается отдельными швами к апоневрозу.

В. В апоневрозе между прямыми мышцами или методика «sublay». При данной методике сетчатый имплант располагают в апоневрозе во влагалище прямых мышц живота. При данной методике достигается лучший результат хирургического лечения, вероятность рецидива сводится к минимуму. края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или к задней стенке влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край.

С. Методика «inlay». При данной методике сетчатый имплант располагают под передней брюшной стенкой. Этот вариант применяется в основном в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за риска развития сердечно-легочных осложнений.

Лапароскопия послеоперационных грыж

Малоинвазивные лапароскопические технологии также нашли применение в лечении послеоперационных вентральных грыж. С помощью видеокамеры и двух-трех инструментов через небольшие проколы (2 см) на брюшной стенке осуществляется погружение грыжевого содержимого обратно в брюшную полость. Предварительно перед установкой сетки устраняют все сращения внутренних органов с брюшиной и ликвидируют грыжевые ворота. На дефект передней брюшной стенки укладывается сетчатый имплант со стороны брюшной полости и фиксируется к нему с помощью герниостеплера.

Данная методика относительно молодая по сравнению с традиционными методами пластики послеоперационных грыж. Выполнение данного вида операции стало возможным благодаря разработке и внедрению в медицинскую практику специальных сеток. Одна сторона такой сетки, которая обращена к внутренним органам, покрыта специальной пленкой, которая препятствует сращению органов брюшной полости с сеткой. Другая же сторона сетки плотно срастается с передней брюшной стенкой.

Преимущества лапароскопической герниопластики

Преимуществом данной операции является меньшая травма, наносимая брюшной стенке, а значит, более ранняя активизация пациента и косметический эффект.

Противопоказания

Проведение лапароскопической герниопластики противопоказано пациентам:

• с ожирением,
• с сердечно-легочной патологией,
• а также ранее перенесших несколько оперативных вмешательств на брюшной полости.

Герниопластика больших грыж

У пациентов с длительное существующими большими послеоперационным грыжами со временем может уменьшаться объем брюшной полости. Частота рецидивов у этих больных достигает 53%.

При оперативном лечении рассматриваемой категории больных (лиц с большими вентральными и послеоперационными грыжами) добиться хороших результатов с помощью стандартной операции не удается.

Для пластики брюшной стенки у этой категории больных используется передняя или задняя методика разделения компонентов брюшной стенки (anterior components separation technique – ACST и posterior components separation technique – PCST) как открытым, так и эндоскопическим способом. Разделение компонентов брюшной стенки позволяет увеличить объема брюшной полости и избежать развития в послеоперационном периоде развития серьезных осложнений.

Основные методики разделения компонентов брюшной стенки

Больные, нуждающиеся в применении этих методик, должны быть оперированы в специализированных отделениях.

Источник

Лечение грыж передней брюшной стенки

5.00 (Проголосовало: 1)

• Что такое грыжа?
• Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?
• Как образуются грыжи?
• Из чего состоит грыжа?
• Какие бывают грыжи?
• Какие у грыжи симптомы?
• Чем опасна грыжа?
• Лечение грыжи
• Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?
• Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?
• Как протекает послеоперационный период?
• Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?
• Иллюстрации

Что такое грыжа?

Грыжа — это выпячивание органов и тканей через естественные или искусственные отверстия, возникающие в «слабых» местах передней брюшной стенки. Все органы, которые находятся в структуре грыжи покрыты париетальной брюшиной — тонкой пластинкой, которая выстилает брюшную полость изнутри.

Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?

Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев боковых мышц и располагающейся продольно в центре прямой мышцей живота. Мышечные структуры покрыты соединительнотканными прослойками – листками апоневроза. Снаружи мышечный каркас покрыт подкожно-жировой клетчаткой и кожей, а изнутри выстлан специальным гладким слоем эпителиальной ткани – брюшиной. Все структуры вместе удерживают органы внутри брюшной полости.

Как образуются грыжи?

Грыжи возникают в области «слабых мест» передней брюшной стенки, под воздействием внутрибрюшного давления. Факторы, вызывающие его повышение, называются производящими и к ним относят: физическую нагрузку, кашель, роды и все те случаи, когда напрягается брюшной пресс.

«Слабое место» — это участок брюшной стенки, где наиболее истончена мышечно–апоневротическая часть. Это может быть место прикрепления мышц к апоневрозу или физиологические отверстия (паховые кольца, пупочное кольцо).

Повышенный риск возникновения грыж наблюдается у людей с предрасполагающими факторами: с синдромом слабости соединительной ткани, при повреждении нервов, иннервирующих брюшную стенку, а также при наличии послеоперационных рубцов.

Из чего состоит грыжа?

Все грыжи, независимо от локализации и размеров, имеют общее строение и состоят из следующих компонентов:

1. Грыжевые ворота – это дефект передней брюшной стенки, преимущественно, в апоневрозе. Через них внутренние органы выходят из живота и оказываются под кожей. Если грыжевые ворота широкие, то через них содержимое может свободно возвращаться в брюшную полость.
2. Грыжевой мешок – листок растянутой брюшины, покрывающий органы, вышедшие за пределы брюшной полости через грыжевые ворота. Грыжевой мешок покрыт несколькими оболочками, к ним относятся также подкожная клетчатка и кожа.
3. Содержимого грыжевого мешка – это внутренние органы или отдельные их части, выходящие за пределы брюшной полости, через грыжевые ворота.

Какие бывают грыжи?

В зависимости от анатомического расположения выделяют наружные и внутренние грыжи. К наружным относятся:

• Пупочная грыжа.
• Паховая грыжа.
• Грыжа белой линии живота.
• Послеоперационная грыжа.
• Параколостомическая грыжа.
• Поясничная грыжа.
• Промежностная грыжа.
• Запирательная грыжа.
• Грыжи мечевидного отростка.
• Седалищная грыжа.

Отдельно рассматривают грыжи, которые образуются внутри брюшной полости. При таких грыжах внутренние органы могут располагаться в карманах брюшины или проникать в грудную полость через отверстия диафрагмы.

В зависимости от размеров грыжи подразделяются на:

• Малые : грыжевые ворота менее 4 см
• Средние : грыжевые ворота от 4 до 10 см
• Большие : грыжевые ворота более 10 см

Также различают грыжи по степени развития:

• начальные – в слабом месте брюшной стенки определяется небольшое углубление — пусковой фактор для формирования грыжи;
• канальные – внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие;
• полные – внутренние органы прошли через грыжевые ворота и располагаются под кожей.

По клиническому течению грыжи подразделяются на:

• вправимые – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
• невправимые.
• ущемленные – состояние, при котором грыжевые ворота передавливают структуры вышедшего органа, что приводит к нарушению его кровоснабжения и может приводить к некрозу. Выделяют: эластичное ущемление, каловое ущемление, пристеночное ущемление, ретроградное ущемление, ущемление Меккелева дивертикула, грыжа Брока.

Какие у грыжи симптомы?

На начальных этапах грыжа может проявляться возникновением неприятных ощущений или незначительной боли при физической нагрузке, в месте грыжеобразования. По мере истончения апоневроза или ослабления тканей передней брюшной стенки, появляется безболезненное выпячивание, исчезающее при надавливании на него. С каждым новым эпизодом повышения внутрибрюшного давления, грыжевые ворота будут увеличиваться в размере, а мешок- растягиваться от увеличения объема содержимого.

Для наружных грыж живота, протекающих без осложнений, характерны такие общие симптомы как: наличие грыжевого выпячивания, неприятные ощущения в области грыжи, нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

Чем опасна грыжа?

Любая грыжа опасна развитием осложнений. Самое грозное осложнение грыжи – это ущемление. Оно возникает, когда нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка и происходит омертвление тканей.

Не менее тяжелым осложнением является кишечная непроходимость. В результате длительного нахождения кишечных петель внутри грыжевого мешка происходит их пережатие, нарушение продвижения по ним кишечного содержимого и формирование кишечной непроходимости.

Очень важно понимать, что развитие осложнений может произойти внезапно, на фоне полного благополучия: в отпуске, на даче, во время путешествия – в тех ситуациях, когда квалифицированная медицинская помощь труднодоступна или недоступна вовсе. Лечение осложнений грыж требует экстренного вмешательства, а промедление может приводить к резкому ухудшению состояния человека и значительно ухудшать прогноз от запоздалого лечения.

Поэтому лучше избавиться от грыжи до развития осложнений.

Лечение грыжи

Полностью избавиться от грыжи возможно только хирургическим способом. Существуют также консервативные методы облегчения состояния при грыже, однако их использование возможно исключительно при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям к плановому хирургическому лечению относятся тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные процессы в запущенных стадиях, остро протекающие заболевания и беременность. Важно отметить, что осложненные грыжи необходимо оперировать в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Чем меньше размер грыжи, тем проще операция как для хирурга, так и для пациента. В свою очередь, лечение гигантских грыж представляет собой большую проблему хирургии и нуждается в применении нестандартных подходов ее ликвидации.

Герниоплатика (грыжесечение) — название операции по «ликвидации» грыжи с пластикой дефекта передней брюшной стенки.

Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?

Методы пластики бывают натяжными и ненатяжными.

Натяжным называется вид пластики, выполняемый собственными тканями пациента. Этот метод получил такое название, потому что, для ликвидации грыжевого дефекта, ткани необходимо «подтянуть» и сшить друг с другом.Сформированное натяжение тканей может явиться причиной болевого синдрома после операции и следствием возможного рецидива.На современном этапе развития медицины, данный способ закрытия грыжевых дефектов значительно уступает ненатяжным методикам.

Ненатяжная пластика подразумевает использование современных сетчатых протезов для укрепления передней брюшной стенки. Протез представляет собой полипропиленовую сеть, которая за счет своей гибкости, прочности и высокой степени «прорастаемости» тканями показала свою надежность и безопасность при использовании в пластике грыж. Сетчатые протезы бывают разных размеров, от маленьких диаметром 5 см для пупочных грыж, до больших 50 х 50 см для гигантских послеоперационных грыж. Современные трехмерные сетчатые системы позволяют не только укрепить грыжевой дефект в виде «заплатки», но полностью заполнить его, значительно снижая риск рецидива. В некоторых ситуациях устанавливается специальная сетка, поверхность которой покрыта специальным составом, позволяющим ей безопасно контактировать с органами брюшном полости и избежать образования спаек между ними.

Операция грыжесечения открытым способом состоит из нескольких этапов:

• Выделение грыжевого мешка. Производится разрез кожи над грыжевым выпячиванием, грыжевой мешок освобождается от окружающей его подкожно – жировой клетчатки. Выделяются «грыжевые ворота».
• Вскрывается грыжевой мешок, производится оценка состояния содержимого грыжевого мешка, при отсутствии осложнений содержимое погружается в брюшную полость.
• Грыжевой мешок иссекается, прошивается и погружается в брюшную полость.
• Восстанавливается целостность (выполняется пластика) передней брюшной стенки.

Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?

На данный момент, лапароскопическая герниопластика является операцией выбора для лечения различного типа грыж. Эта операция выполняется через проколы в передней брюшной стенке. Хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и, при помощи дополнительно введенных манипуляторов, освобождает грыжевой мешок от содержимого. Вторым этапом хирург отделяет брюшину грыжевого мешка от тканей передней брюшной стенки, рассекает его и укладывает на грыжевые ворота специальный сетчатый протез. Затем, сверху сетка укрепляется ранее отделенной брюшиной.

Благодаря этому протез не образует сращений с внутренними органами. Данный метод пластики позволяет избежать натяжения тканей и во много раз снижает вероятность рецидива.Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке способствует комфортному течению послеоперационного периода.

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопического грыжесечения болевой синдром практически не ощущается и поэтому легко контролируется использованием таблетированных обезболивающих.

О выполненной операции напоминает лишь дискомфорт в области небольших проколов на передней брюшной стенке.

Выписка из стационара при неосложненном течении производится на 2-3 сутки. Сроки возвращения к трудовой деятельности, в среднем, не превышают 10-14 суток.

Для традиционной открытой операции характерна боль в послеоперационном периоде. Однако проведение комплексного обезболивания в стационаре, позволяет снизить ее выраженность и комфортно чувствовать себя на протяжении всего периода восстановления.

После выписки из стационара вам будет рекомендовано ограничить физические нагрузки на срок, который определит ваш лечащий врач на основании сложности проведенного лечения.

Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?

Вы всегда можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии для проведения хирургического лечения.

Квалифицированные специалисты регулярно выполняют лапароскопические вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. В некоторых случаях, мы также используем традиционные открытые способы операций.

В ККМХ лечение грыж проводится как на платной основе, так и по полису ОМС.

Записывайтесь на консультацию по телефону +7 (499) 11-03-222.

Иллюстрации

Вид передней брюшной стенки мужчины с паховой грыжей:

• Послеоперационный рубец после устранения правосторонней паховой грыжи 6 лет назад. Пластика по Лихтенштейну.
• Левосторонняя паховая грыжа.

Вид передней брюшной стенки мужчины с пупочной грыжей

Пациент И. 75 лет. Передняя брюшная стенка мужчины с гигантской послеоперационной грыжей. За 8 лет грыжевой дефект распространился на четыре анатомические области.

• Гигантская послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
• Колостома.

Пациент И. 75 лет. 1 месяц после выполнения симультанной операции: устранения гигантской послеоперационной грыжи с пластикой сетчатым протезом и восстановления непрерывности кишечника.

Один из этапов хирургического лечения гигантской грыжи передней брюшной стенки. Фиксация сетчатого трансплантата на место грыжевого дефекта. Цифрами указаны слои передней брюшной стенки и сетчатый протез.

1. Кожа
2. Волокна прямой мышцы живота
3. Апоневроз прямой мышцы живота
4. Подкожная жировая клетчатка
5. Сетчатый протез

Источник