Пластика пахового канала при бедренной грыже
В результате ослабления мускулатуры брюшной стенки петли кишечника и сальника могут выйти через бедренное кольцо из брюшной полости, и в этом случае развивается патология, называемая бедренной грыжей. Помимо уже указанной причины – слабости брюшной стенки (эта особенность передается по наследству), бедренная грыжа может также возникнуть по следующим причинам:
- Резкое снижение веса.
- Наличие послеоперационных рубцов.
- Травмирование брюшной стенки.
- Тяжёлый физический труд.
- Проблемы с мочеиспусканием.
- Затяжной кашель.
- Нарушение работы кишечника (частые запоры).
Бедренная грыжа по способу образования схожа с паховой грыжей тем, что уязвимыми оказываются щели на передней брюшной стенке, которые анатомически предназначены для того, чтобы через них проходили сосуды, семенной канатик и маточные связки. Паховая грыжа проходит через паховый канал, а бедренная грыжа проходит под паховой связкой.
Диагностика, стадии и осложнения грыжи
Для того, чтобы диагностировать бедренную грыжу в первую очередь применяют рентген – ирригоскопию, при помощи которой исследуется толстая кишка. Для оценки состояния мочевого пузыря и органов брюшной полости врач также может назначить прохождение УЗИ. Помимо этого обязательно дается направление на лабораторно-клинические исследования.
Бедренная грыжа состоит из грыжевых ворот и грыжевого мешка. Развивается грыжа в несколько стадий:
- Грыжевой мешок практически не виден постороннему человеку.
- Опухоль находится внутри бедренного канала.
- Грыжа ясно различима под кожей.
На третьей стадии грыжа не просто увеличена и очевидна, но и вызывает целый ряд последствий: отеки ног, перекрывание мочетока из-за выпадения грыжи в мочевой пузырь, болезненность движений. В запущенном случае бедренная грыжа уже не вправляется в брюшную полость. Ущемление грыжи – наиболее распространенное осложнение, при котором развивается копростаз – застой каловых масс в области толстого кишечника.
Хирургическое лечение бедренной грыжи
Чаще всего бедренная грыжа лечится только хирургическим методом. Пластика пахового канала при бедренной грыже может проводится двумя способами:
1. Способ Бассини: чуть выше паховой связки хирург делает разрез вплоть до подкожной клетчатки, и, выделив грыжевый мешок, освобождает грыжевые ворота. Затем он вскрывает грыжу, изучает содержимое, удаляет мешок, а затем накладывает швы.
2. Метод Руджи – Парлавеччио: из пахового доступа хирург проникает в предбрюшинное пространство, и, найдя шейку грыжевого мешка, выводит грыжу. После этого он сшивает паховые связки, поперечную и внутреннюю косую мышцы таким образом, чтобы больше не создавались условия для грыжеобразования.
3. Способ Лихтенштейна: с использованием синтетической сетки, когда над паховой складкой делают надрез, вскрывают сам паховый канал, затем грыжевый мешок и его содержимое вправляет в брюшную полость. Затем осуществляется пластика бедренной грыжи синтетической сеткой, которая подшивается к тканям.
4. Эндохирургический метод: для оперативного вмешательства используется специальное оборудование, при помощи которого делают небольшие надрезы. В брюшную полость подается газ, и это дает возможность хирургу видеть грыжу. Точно также при помощи лапароскопии рассекается брюшина, содержимое грыжевого мешка возвращается на место, и подшивается синтетическая сетка.
Источник
Способы пластики при бедренных грыжах
Способы пластики бедренных грыж можно разделить на две группы:
1. способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;
2. способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.
Оперативный доступ – со стороны бедра.
Производят пластику внутреннего кольца бедренного канала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.
Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.
Оперативный доступ – через паховый канал, вскрывая его переднюю и заднюю стенки.
Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Недостатки: те же, что и при способе Бассини.
Операция проводится аналогично способу Руджи. Отличается тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб- ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж.
На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота
Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах:
1. полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу;
2. выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость);
3. прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;
4. закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают);
5. наложение поверх кисетного шва 3–4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.
Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота:
1. разрез кожи по срединной линии живота;
2. отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот;
3. выделение грыжевого мешка;
4. рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота;
5. обработка и удаление грыжевого мешка;
6. подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны;
7. отсепаровка кожи с пупком;
8. обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении;
9. обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом;
10. подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П- образными швами;
11. подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлени
81. Хирургическая анатомия печени (скелетотопия, синтопия, голотопия) и желчевыводящих путей. Секторальное и сегментарное строение печени, связочный аппарат печени, ворота печени. Оперативные доступы к печени и желчевыводящим путям.
Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.
1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.
2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).
Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.
Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.
Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.
Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.
Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.
От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночно- двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.
Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.
Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.
Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.
Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.
Околопупочные венынаходятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.
Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.
В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.
Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.
Источник
Способы пластики бедренных грыж
а) Показания для пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу:
— Плановые: при установлении диагноза (высокий риск ущемления из-за узкого грыжевого кольца).
— Альтернативные операции: лапароскопическая герниопластика [трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАРР) или полностью забрюшинная пластика (ТЕР)].
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив (2-10% случаев)
— Повреждение нервов/сосудов (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Возможна одновременная пластика паховой грыжи
г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный или наклонный разрез тотчас выше паховой связки, или (редко) продольный разрез.
л) Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу:
1. Доступ
2. Диссекция грыжевого мешка
4. Закрытие грыжевого дефекта
5. Пластика по Фабрициусу
6. Пластика по Куммеру
7. Пластика по Бассини.
1. Доступ. Пластика бедренной грыжи может быть выполнена через бедренный, паховый или пахово-бедренный доступ. Бедренный доступ может оказаться самым простым, но имеет значительный недостаток — не позволяет осмотреть паховый канал для исключения наличия паховой грыжи, а также проследить грыжевое содержимое до брюшной полости и в случае необходимости получить к нему доступ (например, резецировать кишку).
Поэтому бедренный доступ предпочтителен при маленькой, неущемленной грыже и при бедренной грыже у женщин, поскольку паховая грыжа у них встречается редко. Если есть сомнение, следует предпочесть паховый или пахово-бедренный доступ. Недавно бедренный доступ вновь стал популярным вследствие возможности применения аллопластических материалов, в том числе сетки.
Доступ осуществляется через продольный разрез около сосудов над самой выступающей частью грыжевого выбухания или через низкий поперечный паховый разрез. По косметическим соображениям авторы предпочитают последний.
2. Диссекция грыжевого мешка. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется и захватывается грыжевой мешок. Путем острой и тупой диссекции мешок отделяется от окружающих тканей. Грыжевой мешок тупо отделяется от бедренной вены.
3. Осмотр грыжевого содержимого и обработка грыжевого мешка. После вскрытия мешка осматривается его содержимое. Чтобы можно было оценить жизнеспособность ущемленных петель кишечника, они должны оставаться фиксированными к грыжевому мешку. Если же петли кишечника уходят в брюшную полость до обследования, требуется ее вскрытие. После вправления грыжевого содержимого основание грыжевого мешка перевязывается с прошиванием, мешок отсекается и его культя погружается в ткани.
4. Закрытие грыжевого дефекта. При закрытии дефекта бедренной грыжи необходимо избегать сужения бедренной вены. Lacuna vasorum должна свободно пропускать, по крайней мере, кончик пальца. Операция заканчивается дренированием, подкожными швами и ушиванием кожи.
5. Пластика по Фабрициусу. Бедренная вена смещается крючком латерально, и через верхнюю лонную связку (связка Купера) в латеральном направлении от лонного бугорка с помощью режущей полукруглой иглы проводятся отдельные швы. Затем швы проводятся в латеральном направлении через паховую связку; при этом каждый стежок захватывает поперечную фасцию. Далее швы затягиваются и завязываются от медиального края к латеральному (нерассасывающиеся швы 2-0).
6. Пластика по Куммеру. При модификации Куммера каудальные стежки накладываются так, чтобы они включали гребешковую фасцию и широко захватывали мышцы брюшной стенки. Этот прием может быть выполнен только у женщин, так как у мужчин в линию шва был бы включен семенной канатик.
7. Пластика по Бассини. При модификации Бассини захватывается не связка Купера, которую иногда трудно идентифицировать, а гребешковая мышца и гребешковая фасция как дорзальная опора для швов. Преимущество этой техники заключается в простоте ее выполнения, недостаток состоит в меньшей стабильности пластики.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
