Лекция 8. Группы крови. Переливание крови
Для современной хирургии характерно широкое использование переливания крови. Переливание крови – это операция трансплантации ткани (крови) от здорового человека (донора) больному (реципиенту) с лечебной целью. Переливание крови без смертельных осложнений стало возможным после открытия групп крови (1901 г. Ландштейнер, 1906 г. Яновский) и резус-фактора (1940 г. Ландштейнер и Винер).
Имеются 4 основные группы крови: 1 – 2 – 3 – 4. Они отличаются содержанием агглютиногенов А и В и агглютининов a и b. Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах. Агглютинины, или антитела a и b находятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином a, а также агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации – это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании их с сывороткой другого человека.
Группы крови имеют следующий состав:
1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины a и b (О a b);
2 группа: содержит агглютиноген А, агглютинин b (Аb);
3 группа: содержит агглютиноген В, агглютинин a (Вa);
4 группа: содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет (АВо).
Раньше придерживались закона Оттенберга, согласно которому склеиваются эритроциты перелитой донорской крови. Согласно этого закона реципиенту с первой группой разрешалось переливать донорскую кровь только 1 группы, реципиенту со второй группой донорскую кровь 2 и 1 групп, реципиенту с третьей группой – донорскую кровь 3 и 1 групп, реципиенту с 4 группой – донорскую кровь всех 4 групп. Однако в последние годы доказано, что каждая группа строго индивидуальна. Так, агглютиноген А имеет 2 подгруппы: А1 и А2, таким образом, II группа крови может быть А1b или А2b, IV группа А1Во или А2Во. К тому же стал известным обратный закон Оттенберга: при больших объемах переливания крови возможно склеивание эритроцитов реципиента. Поэтому в настоящее время разрешено переливать только одногруппную кровь.
Кровь любой группы может быть либо резус-положительной, либо отрицательной, в зависимости от присутствия резус-фактора (Rh-фактор). Около 85% людей имеют этот фактор, или резус-положительны, 15% не имеют его, или резус-отрицательны. Но в последние годы стало известно, что есть 5 основных (Д, С, с, Е, е) и множество неосновных подгрупп резус-фактора. Подгруппа Д встречается в 85%, остальные – в убывающем порядке с>Е>С>е. Поэтому имеет в клинике большое значение определение групп крови и резус-фактора.
Определение группы крови
1. Прямой метод: с использованием стандартных сывороток:
сыворотка 1 группы содержит агглютинины a и b;
сыворотка 2 группы – агглютинин b,
сыворотка 3 группы – агглютинин a;
сыворотка 4 группы (контрольная) агглютининов не содержит.
Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.
2. Обратный метод: с использованием стандартных эритроцитов:
стандартные эритроциты 1-й группы агглютиногенов не содержат (0), 2-й группы – содержат агглютиноген А, 3-й группы – агглютиноген В, 4-й группы – А и В.
3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.
4. С использованием цоликлонов: известны 2 цоликлона: анти-А и анти-В.
Группы Анти А Анти В
1. В водяной бане:
В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку, смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в водяную баню на 7 – 10 минут при температуре 45 – 48 градусов. Если происходит агглютинация, то кровь резус-положительна.
На дно пробирки наносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. При наличии агглютинации кровь резус-положительна.
3. Лабораторные методы:
Это желатиновая проба, непрямая проба Кумбса, определение резус-фактора в присутствии полиглюкина, альбумина и др.
Действие перелитой крови:
1. Заместительное действие – в случаях массивной кровопотери, хронической анемии. В этих случаях лечебный эффект связан с увеличением ОЦК, увеличением дыхательной поверхности эритроцитов, улучшением кислородного обмена.
2. Гемостатическое действие – за счет вливания с кровью факторов свертывания крови, особенно при прямом переливании крови или переливании свежезаготовленной крови.
3. Дезинтоксикационное действие – за счет вливания с кровью белков плазмы, абсорбирующих токсические вещества.
4. Иммунобиологическое действие – за счет содержания в крови антител.
5. Стимулирующее действие – за счет белков плазмы, усиливается обмен веществ, стимулируется регенерация тканей.
Показания к переливанию крови:
1. Острая кровопотеря.
2. Шок (геморрагический, травматический, ожоговый).
3. Хроническая анемия.
4. Большие травматичные оперативные вмешательства.
5. Острые интоксикации.
6. Нарушения свертывающей системы крови.
7. Угнетение иммунных сил организма.
8. Нарушения трофики и регенерации тканей.
Противопоказания к переливанию крови:
1. Недостаточность кровообращения II – III ст.
2. Тромбоэмболические поражения.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения.
5. Печеночная недостаточность.
6. Аллергические заболевания.
7. Хроническая почечная недостаточность.
Основные принципы современной трансфузиологии
1. Считается ошибочным переливание цельной крови, так как переливание крови – это, как указано выше, операция – трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика: компонентная гемотерапия, то есть переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь.
2. Принцип «один донор – один реципиент», то есть для лечения 1 больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.
3. Переливание одногруппной крови, то есть больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.
4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции – анестезиологом или хирургом, не участвующими в проведении наркоза или операции.
5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на ВИЧ, гепатит, сифилис.
Критерии годности крови к переливанию.
1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.
2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замораживании крови и т. д.
3. Макроскопически: кровь должна быть трехслойной: внизу — эритроциты, прослойка лейкоцитов, сверху — плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза, то есть красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев необходимо отстоять кровь.
4. Сохранение герметичности флакона. Не допускается переливание крови из 1 флакона нескольким больным, при наличии трещин во флаконе, из скрытых ранее флаконов.
Методы переливания крови
1. Непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже – внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.
2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.
3. Обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.
4. Обратное переливание собственной крови, существует в 2-х видах:
Аутогемотрансфузия – когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.
Реинфузия – переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Реинфузия противопоказана при повреждении желудочно-кишечного тракта с смешиванием его содержимого с изменившейся кроью.
5. Плазмаферез – изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.
Порядок переливания крови
При переливании крови врач обязан провести:
1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и в истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.
2. Пробу на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2 – 3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течение 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.
3. Полиглюкиновый метод – в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3 – 4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.
4. Проба на резус-совместимость.
5. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10 – 15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для капельного переливания остальной дозы донорской крови.
Оформление документации при переливании крови
1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания).
2. Трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред», а в истории болезни – в виде протокола переливания крови, либо в «Листке регистрации переливания трансфузионных средств».
3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, трехкратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения.
4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.
Источник
Способы переливания крови
В современной хирургической практике основными способами переливания крови являются внутривенный и внутриартериальный (внутрикостный в настоящее время практически не применяется). В подавляющем большинстве кровь вводят в организм реципиента внутривенно капельно. К внутриартериальному нагнетанию крови прибегают лишь при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности.
По виду используемой крови методы переливания делятся на две различные группы:
— аутогемотрансфузия (переливание собственной крови);
— переливание донорской крови. Преимуществом аутогемотрансфузии является
отсутствие иммунологических реакций на переливаемую кровь. Она может осуществляться двумя способами: а) трансфузия собственной, заранее заготовленной крови; б) реинфузия крови.
Первый способ применяется при плановых операциях, сопровождающихся массивными кровопотерями. Пользуются либо однократным методом забора крови, либо ступенчатым поэтапным. Противопоказаниями к заготовке крови для последующего переливания являются исходная анемия и тяжелые сопутствующие заболевания.
При однократном заборе крови до начала операции проводят эксфузию в объеме 400 — 500 мл, возмещая ее кровезамещающим раствором. Переливание крови проводят в конце операции после завершения основного по травматичности этапа или в раннем послеоперационном периоде. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.Ступенчато-поэтапный метод позволяет накопить значительные (800 мл и более) объемы крови путем чередования эксфузии и трансфузии заготовленной заранее аутокрови (так называемый метод «прыгающей лягушки»): например, у больного забирают 400 мл крови, заместив ее кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через несколько дней забирают 600 мл, параллельно возмещая кровопотерю предварительно забранными 400 мл и кровезаменителями. Еще через несколько дней аналогичным образом осуществляют забор 800 мл крови с возвращением 600 мл и введением плазмозамещающих средств. В результате в распоряжении врача оказывается достаточный запас свежей крови.
Реинфузия крови — это переливание больному его собственной крови, излившейся в полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.
При использовании этого метода кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или стерильными трубками и добавляют в нее стабилизатор (гепалир, глюгицир и др.) затем кровь фильтруют через 4-6 слоев марли и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно.
Противопоказаниями к реинфузии являются: нахождение крови в полости более 12 часов, так как появляется возможность дефибринирования и инфицирования; сопутствующее повреждение полых органов (желудок, кишечник). Наиболее широко метод реинфузии применяется при нарушенной внематочной беременности и разрыве кисты яичника, разрыве селезенки, внутриплевральном кровотечении, травматичных операциях на костях таза, бедренной кости, позвоночнике.
При переливании донорской крови можно пользоваться прямым (непосредственным) и непрямым (посредственным) способом. Кроме того, выделяют обменное переливание крови.
Прямым называется такой способ непосредственного переливания от донора реципиенту, при котором переливается только цельная кровь без стабилизаторов и консервации. Возможны следующие технологии переливания крови:
а) прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой (непрерывный способ);
б) взятие у донора с помощью шприца (20 мл) крови и максимально быстрое ее переливание реципиенту (прерывистый способ);
в) прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.
Преимуществами прямого метода являются: отсутствие консерванта и переливание свежей, теплой крови, сохраняющей свои функции; недостатками — риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, переливание недостаточно проверенной донорской крови, риск инфицирования донора. По причине указанных недостатков, прямое переливание крови в классическом виде в современной практике не применяется. При необходимости делают переливание теплой донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь в бутылочку или пакет со стабилизатором и непос-
редственно после забора эту кровь переливают реципиенту в другом помещении.
Таким образом, получается, что момент забора крови у донора и трансфузия реципиенту разделены во времени и пространстве, что исключает всякий риск заражения.
Непрямое переливание представляет собой основной метод гемотрансфузии. Он исключает опасность инфицирования, отличается простотой выполнения, несложным техническим оснащением и помогает избежать отрицательного психологического эффекта, который оказывает на больного присутствие донора.
Данный метод дает возможность заготовки больших количеств донорской крови, которую можно использовать как в плановом, так и в экстренном порядке. Заготовка крови в специальные пакеты (флаконы) с консервантом осуществляется в плановом порядке на станциях и в отделениях переливания крови, составляют так называемый банк крови, который хранится в определенных условиях и используется по мере необходимости.
К отрицательным моментам этого метода относится то, что в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторое целебные свойства, а консерванты могут вызвать побочные реакции у реципиента.
Обменное переливание используется при гемолитической желтухе новорожденных (Кп-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжелых отравлениях. При этом, наряду с переливаниемдонорской крови, осуществляется эксфузия собственной крови реципиента.
Источник
