Способы оценки интеллекта психиатрия
Общая психопатология
Интеллект (от лат. intellectus — понимание, познание) — обобщенная характеристика познавательных (когнитивных, умственных) способностей; способность к приобретению и эффективному использованию знаний.
Когда в быту говорят об уме того или иного человека (он умный либо, напротив, неумный), мы в целом хорошо понимаем, что это может означать, несмотря на то что существование индивидуальных различий в умственных способностях вряд ли у кого-либо вызывает сомнение, но само понятие умственных способностей (интеллекта) до сих пор является предметом дискуссий в научной среде. Можно ли говорить о некой единой, общей умственной способности, или интеллект лишь совокупность независимых познавательных функций? Можно ли достоверно оценить интеллектуальный уровень? На эти вопросы до сих пор нет однозначного ответа.
Использование специальных тестов для оценки интеллекта началось в конце XIX — начале XX в. Первоначальная задача заключалась в оценке уровня развития детей для того, чтобы определять программы их дальнейшего обучения в школе с учетом индивидуальных особенностей. В качестве меры развития интеллекта было предложено рассматривать соотношение реального хронологического возраста ребенка и его «умственного возраста». Умственный возраст определялся по выполнению заданий, которые дети того или иного возраста обычно в состоянии решить. Несовпадение умственного и хронологического возрастов считалось показателем либо умственной отсталости (умственный возраст ниже хронологического), либо умственной одаренности (умственный возраст выше хронологического). Тогда же был предложен коэффициент интеллекта (intelligence quotient, IQ): (умственный возраст/хронологический возраст) × 100%.
В последующем было разработано большое количество тестов интеллекта, как для детей, так и для взрослых. Самый известный из них тест Векслера, который существует в детском и взрослом варианте.
IQ стал определяться как соотношение балла, полученного испытуемым в том или ином тесте интеллекта, к среднему баллу по данному тесту среди тех, кто уже проходил этот тест, умноженное на 100. Соответственно, IQ=100 — соответствует средней успешности решения данного теста среди всех обследованных, меньше 100 — менее успешному результату, более 100 — более успешному результату. Как большинство биологических и физиологических параметров (например, масса тела, рост и пр.), показатели интеллекта в популяции имеют практически нормальное распределение (см. рисунок). При этом патологией может считаться значимое отклонение (в данном случае — снижение) по сравнению со средним. Так, для большинства тестов интеллекта результаты, лежащие в пределах двух стандартных отклонений от среднего (т.е. от 70 до 130), имеют 95,5% испытуемых.
Большинство тестов интеллекта являются по своей сути батареями разнообразных заданий, направленных на оценку целого спектра различных умственных способностей испытуемых. Например, тест Векслера для взрослых имеет 11 заданий, организованных в две субшкалы: вербальный интеллект (включает задания на общую осведомленность, арифметические вычисления, запоминание последовательности цифр, словарный запас) и невербальный интеллект (включает задания на кодовую замену — шифрование, завершение картинок, конструирование изображений из кубиков, определение сюжетной последовательности картинок, складывание фигур).
Результаты выполнения заданий, направленных на разные когнитивные способности, обычно имеют между собой корреляционную связь средней силы (около 0,5). Наличие этой связи позволяет некоторым ученым говорить о существовании некой общей интеллектуальной способности, которую можно определить с помощью теста и выразить в виде одного параметра (IQ). С другой стороны, отсутствие более сильной корреляционной связи между результатами позволяет другим ученым считать, что существует целый ряд когнитивных способностей, которые относительно независимы друг от друга. В работах разных исследователей приводятся разные подходы к выделению таких самостоятельных когнитивных способностей и разное их общее число (от 2 до 120).
Основываясь на своем собственном жизненном опыте, пожалуй, каждый из нас может согласиться с тем, что истина находится где-то посередине между этими полярными точками зрения. С одной стороны, со школьной скамьи мы знаем, что есть люди в целом более успешно справляющиеся с решением интеллектуальных задач, а есть люди менее успешно справляющиеся с этими заданиями. С другой стороны, способности каждого человека индивидуальны: кто-то более способен к одному виду заданий (например, математическим), кто-то к другому (например, художественным, связанным с манипулированием мысленными образами).
Кроме того, помимо врожденных, биологических особенностей, интеллектуальное развитие во многом определяется и социальными условиями, в которых растет ребенок, тем обучением, которое он проходит.
Таким образом, рассматривая оценку умственных способностей, можно выделить несколько уровней, на которых такая оценка может проводиться:
- Предпосылки интеллекта — те базовые психические процессы, которые определяют общую успешность интеллектуальной деятельности: внимание, память, мышление, речь, скорость психических процессов и пр.
- Кристаллизованный интеллект («база знаний») — результат образования и различных социальных влияний, приобретенных в ходе развития знаний и навыков; оценивается тестами на запас слов, чтение, счет, учет социальных нормативов и пр.
- Свободный (подвижный, текучий) интеллект — представляет собой интеллект в наиболее узком смысле этого понятия как способность решать мыслительные задачи, в большей степени характеризует биологические возможности нервной системы, чем полученное образование. Оценивается тестами на выявление закономерности в ряду фигур и цифр, пространственные операции и т.д. Для оценки свободного интеллекта разработаны так называемые культурно-независимые тесты интеллекта (например, «Культурно-независимый тест интеллекта» Кеттелла, «Стандратные прогрессивные матрицы» Равена и пр.)
Определение уровня интеллекта с помощью тестов интеллекта имеет ряд недостатков (фрагментарность, узкая специализация заданий, из которых состоят тесты, невозможность полностью избежать культуральных различий, личностных особенностей, невозможность учесть успешность испытуемых в реальных видах деятельности, вероятность искажения результатов в связи с натренированностью в решении заданий теста, плохая оценка одаренности, так как часто талантливые люди плохо справляются с тестами и пр.), но обладает значимым преимуществом — относительной объективностью и возможностью сопоставлять полученные в ходе решения заданий тестов результаты. Тем не менее ввиду вышеизложенных недостатков часто говорят, что результаты тестов являются оценкой не интеллекта в целом, а «психометрического интеллекта», т.е. способности решать задания тестов интеллекта.
Кроме оценки интеллекта с помощью тестов возможна и клиническая оценка интеллекта, когда в ходе клинической беседы с больным интеллект оценивается по описанным выше уровням:
- Состояние психических процессов, которые можно рассматривать в качестве предпосылок интеллекта. Например, выраженные нарушения памяти или внимания могут приводить к полной неспособности решать мыслительные задачи, приобретению и использованию имевшихся прежде знаний и навыков. В случае подобных стойких и необратимых нарушений этих психических функций диагностируется слабоумие (см. далее).
- База знаний. Оцениваются особенности того обучения, которое получил пациент, его успеваемость. Если оно было недостаточно, то необходимо оценить независимый вклад социально-психологических факторов и интеллектуальной неспособности справляться с программой обучения. Оцениваются сохранность приобретенных знаний, эрудированность пациента в общих вопросах, грамотность речи, беглость чтения, счета и пр. Также оцениваются профессиональные и бытовые навыки, их репертуар, успешность выполнения.
- Интеллект в собственном смысле — способность пациента решать сложные умственные задачи, его способность к абстрактному мышлению, нахождению решений в нестандартных ситуациях и пр. В ходе клинической беседы оценивается способность давать объяснение пословицам и поговоркам (от простых до сложных и неоднозначных), быстро находить ответы на непривычные вопросы («что тяжелее: 1 кг пуха или 1 кг железа?», «сколько берегов у озера?» и пр.)
Оценка интеллекта шире, чем оценка особенностей мышления как психического процесса. Можно провести аналогию с понятиями разума и рассудка в философии или понятиями классической (формальной) и неклассических логик. Оценивая мышление, мы оцениваем «рассудок» — способность рассуждать логически стройно, непротиворечиво. Аристотель — основатель классической (формальной) логики — вывел основные логические законы, которые должны соблюдаться при логически правильном рассуждении, в том числе закон исключения третьего (истина или ложь, «третьего не дано»), что подразумевает однозначные толкования рассматриваемых ситуаций (существует или не существует, прав или неправ и т.д.). Оценивая интеллект, речь скорее идет о понятии «разума» как высшей формы мышления в философии, которому доступна взвешенная оценка противоречий, синтезирующая творческая деятельность, которая раскрывает сущность действительности, и пр. Современные неклассические логики — трех- (истина, ложь, неизвестно) и многомерные логики (вероятностные) — также занимаются исследованием областей, недоступных классической логике, так как признают возможность противоречий в объективном мире.
Например, если человек разговаривает по телефону и собеседник его спрашивает, что он сейчас делает, то с точки зрения формальной логики правильным ответом будет — «разговариваю по телефону». Так обычно отвечают дети приблизительно возраста, и с точки зрения оценки непротиворечивости мышления это было бы правильным ответом, хотя и неполным, чрезмерно конкретным. Подрастая, ребенок начинает привыкать к тому, что, задавая такой вопрос, собеседник обычно имеет в виду более общую ситуацию, чем ту, которая относится к конкретной минуте. Соответственно, ребенок более старшего возраста и взрослый, отвечая на подобный вопрос, рассказал бы, например, что он «сейчас» читает, смотрит телевизор или готовит ужин (не сейчас в буквальном, конкретном смысле слова, а сейчас в смысле на протяжении некоего промежутка времени перед звонком и после него). С точки зрения формальной логики этот ответ неправилен, так как одновременно и говорить по телефону, и, например, читать невозможно, но с точки зрения разума как раз этот ответ является наиболее правильным и ожидаемым. Понятно, что, отвечая таким «разумным» образом, человек «знает» на каком-то имплицитном, неосознанном уровне и логически правильный ответ, но абстрагируется от него.
Экспресс-оценкой способности к такому отвлеченному пониманию смыслов обычно являются задания на интерпретацию пословиц и поговорок. Например:
- Одна голова хорошо, а две лучше.
- Проще пареной репы.
- Не все то золото, что блестит.
- Яблоко от яблони недалеко падает.
Кроме того, оценивая интеллект, оценивают количество уровней «рефлексии» (отраженных смыслов), которыми в состоянии оперировать человек. Например, один человек, садясь в пригородную электричку, может быть доволен тем, что он в нее сел и теперь поедет к месту назначения. Другой человек дополнительно задумается о том, что лучше при этом выбрать немоторный вагон — так как там тише и комфортнее ехать. Третий, понимая первые два уровня оценки этой ситуации, может задуматься о том, что лучше как раз наоборот — сесть в моторный вагон, так как там будет свободнее (раз есть люди, которые думают, что в немоторном ехать лучше) и т.д.
Или, например, разные уровни рефлексии, связанные в большей мере с развитием профессиональных навыков, чем с собственно интеллектом: большинство студентов, проходящих цикл психиатрии, во время курации задумываются только о том, что конкретно они должны выяснить у пациента (поэтому вопросы формулируются напрямую, например, «употребляете ли вы алкоголь?»). Молодые врачи, получив некоторый опыт общения с пациентами, начинают в большей степени обращать внимание на то, как они должны задать вопрос пациенту, чтобы получить достоверную информацию (например, с учетом частых случаев, когда пациенты стараются приуменьшить размеры своей алкоголизации при расспросах об употреблении алкоголя «в лоб», эти вопросы лучше делать более «завуалированными» и «близкими» для пациентов. К примеру, изначально как бы проверяя память: «А вы не помните, что сколько в магазине стоит? А водка сколько стоит? А какую вы любите? А сколько можете выпить?» и т.д.). В дальнейшем, по мере накопления опыта, все большее внимание врачи начинают уделять наблюдению за тем, как пациент ответил на тот или иной вопрос (какие эмоции у него возникают и пр.).
Для решения сложных интеллектуальных задач обычно необходимо одновременно учитывать множество уровней таких смыслов. Чем больше их доступно человеку, чем больше факторов он способен взвешивать и учитывать, принимая эффективные решения, тем выше его интеллектуальные способности.
Таким образом, оценивая мышление как психический процесс, мы оцениваем способность рассуждать логически правильно на конкретном уровне, оценивая интеллект, мы оцениваем способность размышлять на более сложном, абстрактном уровне, те уровни абстракции, которые доступны данному человеку.
Источник
Способы оценки интеллекта психиатрия
Психология интеллекта. Интеллект (intellectus разумение, понимание, постижение) относительно устойчивая структура умственных способностей индивидуума, мыслительные способности человека. По Векслеру, интеллект это глобальная способность разумно действовать, рационально мыслить и хорошо справляться с жизненными обстоятельствами успешно меряться силами с окружающим миром. Операциональных определений интеллекта на сегодня нет. По этому поводу остроумно сказано «Всякий умный человек знает, что такое интеллект. Это то, чего нет у других». В настоящее время большинство психологов понимает под интеллектом способность индивидуума адаптироваться к окружающей среде. Существуют различные теории интеллекта, роли наследственности и среды в его развитии, методы его измерения. Измерение интеллектуального коэффициента по западным стандартам, основанное на определении скорости решения разных задач, теряет в настоящее время доверие, так как в разных культурах и социальных группах проблемы, решение которых обеспечивает успешную адаптацию, неодинаковы. Деление людей на «средних», «отсталых» и «сверходаренных» по результатам тестирования немного говорит о социальной ценности этих людей. Термен выявил поразительный факт: ни один из имеющих повышенный коэффициент интеллекта не стал ни Моцартом, ни Эйнштейном, ни Пикассо, не оставил заметного следа в истории своей страны. Выяснилось также, что социальный успех зависит не только от умственных способностей. Не меньшую роль играют семейная среда с ее эмоциональными и социально-экономическими особенностями, а также личностные качества.
Исследования интеллекта в последние десятилетия сместились на изучение творческого или креативного мышления. Гилфорд в 1959 г. обобщил результаты всех этих исследований и создал расширенную концепцию интеллекта. Он выделил два типа мышления: конвергентное, необходимое для нахождения единственно точного решения, и дивергентное, благодаря которому возникают «оригинальные решения». У человека с нормальным интеллектом обычно имеются и нормальные творческие способности. Но, начиная с IQ, равном 120 %, пути умственных и креативных способностей расходятся. Творческие способности, по замечанию Фергюсона, не создаются, а высвобождаются. Этому в немалой степени способствуют особенности творческой личности, которая чужда конформизму, малодогматична, интересуется разными вещами и пытается объединить данные из разных областей. Голова творческого человека полна чудных идей. Это люди, сохраняющие детскую способность удивляться, мечтать, принимают и интегрируют разные аспекты своего поведения (Годфруа, 1993). Предлагают тесты на выявление и измерение креативного потенциала. Результаты их применения обнадеживают, однако, единственным достоверным методом определения способностей интеллекта и творческих возможностей остается практика жизни.
Нарушения интеллекта. Слабоумие характеризуется стойким или прогрессирующим ослаблением всех сторон познавательной деятельности, памяти, мышления, когнитивных потребностей, высших эмоций, критических и прогностических функций, восприятия или, иными словами, интеллекта в целом. Различают врожденную (олигофрения) и приобретенную формы слабоумия (деменция). Олигофрения (по критериям, принятым в отечественной психиатрии) это наследственно обусловленные, а также приобретенные в течение первых трех лет жизни формы умственной отсталости. В данном случае наблюдается стойкая задержка развития интеллекта и в той или иной степени других психических функций. Деменция характеризует распад хорошо развитого прежде интеллекта, его руирование под влиянием разных вредностей и ослабоумливающих процессов.
Врожденное слабоумие в зависимости от уровня развития интеллекта подразделяется на идиотию, имбецильность и дебильность.
Идиотия наиболее глубокая степень умственной отсталости. Составляет 5 % всех случаев олигофрении. Интеллектуальный коэффициент при идиотии не превышает 20 % от уровня нормального умственного развития, присущего биологическому возрасту испытуемых. Различают три степени идиотии. При глубокой идиотии отсутствуют узнавание, познавательные потребности (ориентировочный рефлекс), речь и ее понимание, элементарная ориентировка в ситуации и назначении предметов, сколько-нибудь дифференцированные эмоции и выразительные действия, реакции на мимику, жесты и намерения окружающих. Снижены различные виды чувствительности, в том числе болевой, резко задерживается моторное развитие (вертикальное стояние, ходьба), нередко наблюдаются стереотипные раскачивания головой, всем телом. Не формируются навыки опрятности. При идиотии средней и легкой степени пациенты способны понимать значение отдельных простых слов, жестов окружающих, умеют смеяться и плакать, узнают некоторые предметы и знакомую обстановку. Знают и имеют в активном словаре несколько десятков слов. В какой-то степени обучаемы могут, например, научиться самостоятельно есть. Реагируют на появление новых людей и предметов, на боль, на эмоции окружающих.
Имбецильность средняя степень умственного недоразвития. На ее долю приходится 20 % случаев олигофрении. Интеллектуальный коэффициент у пациентов с имбецильностью колеблется от 20 до 50 % средневозрастной нормы, доступно понимание простых связей между объектами в первичных, обиходных ситуациях. С опозданием, к трем, пяти годам появляется речь, активный запас слов исчисляется сотнями. Формируются несложные навыки самообслуживания, простейшие трудовые навыки. Доступен механический счет в пределах 1020, арифметические действия не усваиваются. Недоступно и чтение. Познавательные потребности не развиты, хотя существуют реакции любопытства. Имбецилы свободно пользуются личными местоимениями, узнают свое изображение в зеркале, на фотографии. Эмоциональные реакции и средства их выражения более дифференцированы, выявляются привязанности и антипатии. В моторном плане пациенты неуклюжи, неловки, речь косноязычна. Игровая деятельность однообразна. Имбецильность делят на глубокую, среднюю и легкую тяжести.
Дебильность легкая степень умственной отсталости. Встречается наиболее часто75 % случаев олигофрении. Интеллектуальный коэффициент при дебильности варьирует от 50 % до 70 % относительно нормы. В связи с возникающими в отношении дебилов вопросами обучения, трудовой и военной экспертизы различают легкую, умеренную и выраженную дебильность. Дебильность характеризуется неспособностью владеть сложными умственными операциями, такими, как обобщение и абстрагирование, отсутствием креативности, самостоятельности. Мышление протекает на наглядно-образном и образном уровне. Запас слов может быть порядочным, но понятия отличаются нечеткостью границ, расплывчатостью содержания. Общие и отвлеченные понятия не усваиваются. Эмоциональные реакции лишены тонкости. Двигательное развитие может быть удовлетворительным, но корковая моторика развита недостаточно. Например, хорошего почерка не вырабатывается. Механический счет удается, но арифметические действия доступны только с простыми числами, в уме выполняются с трудом, и то, скорее, по памяти. Механическая память бывает хорошей, а иногда, хоть и редко, феноменальной. Произвольная память и активное внимание остаются в зачаточном состоянии. Любознательность, пытливость дебилам не свойственны. Тяги к знаниям нет, мышление совершается по шаблону, без выдумки и воображения. Повышена внушаемость. Самооценка часто завышена и основана на внешних данных. Доступны несложные виды физического труда, освоение некоторых ручных профессий, удовлетворительная социальная адаптация, создание семьи. Нередки дефекты речи в виде шепелявости, сигматизма, ротацизма и лямбдацизма (не произносятся звуки «с», «р», «л») и др. Грамматические структуры речи упрощены, пациенты могут быть болтливы, но не владеют культурой речи, коммуникативными ее аспектами (умение слушать, заинтересовать и т. д.). От олигофрении следует отличать пограничную умственную отсталость. Принципиальное отличие заключается в том, что при олигофрении в первую очередь страдают умозаключения, процессы обобщения и абстрагирования, а также познавательные потребности. При пограничной умственной отсталости преимущественное нарушение касается так называемых предпосылок интеллекта (внимания, памяти, активности, восприятия и др.), в то время как процессы обобщения и абстрагирования, способность схватывать логические отношения остаются на удовлетворительном уровне, дети обучаемы, интеллектуальная ограниченность в принципе может быть преодолена с возрастом или путем соответствующей постановки обучения.
Синдромы деменции. Деменция (ослабоумливание) обусловленное заболеванием мозга, снижение интеллекта. Проявляется нарушением ряда высших корковых функций, включая внимание, память, мышление, ориентировку, понимание, счет, суждение, речь, способность к обучению. Наблюдается ослабление когнитивных функций, эмоционального контроля, социальной адаптации. Сознание не изменено, однако, осознание болезни отсутствует (анозогнозия), если деменция носит тотальный характер.
К деменции не относятся временные (преходящие) изменения интеллекта, напоминающие слабоумие, например, связанные с депрессией. Основными при деменции считаются нарушения процессов памяти (фиксации, ретенции, репродукции) и мышления (интерпретация поступающей информации, способность к рассуждению, замедление процессов мышления). Диагноз деменции можно считать достоверным, если вышеупомянутые расстройства существуют (прогрессируют) не менее шести месяцев.
Различают парциальное и тотальное слабоумие.
Парциальная (частичная, лакунарная, дисмнестическая) деменция проявляется неравномерностью выпадения интеллектуальных функций с преобладанием дисмнестических нарушений. Ядро личности, самосознания, стиль поведения заметно не страдают, запас навыков и знаний сохраняется на уровне, обеспечивающем ориентировку в происходящем и самообслуживание. Ограничения в первую очередь касаются нового опыта, планирования, воображения, оригинальности и творчества, прогностической функции, расстройство критики выражено нерезко либо отсутствует. Пациенты понимают факт интеллектуального снижения, адекватно на это реагируют, стремятся компенсировать свою несостоятельность.
Тотальная (глобарная) деменция характеризуется и более или менее равномерным поражением всех сторон познавательной деятельности, глубоким снижением личности, потерей спонтанности, утратой критики к своему состоянию. Лакунарное слабоумие при прогрессировании может переходить в глобарное. Деление деменции на парциальную и тотальную диктуется практическими соображениями и носит условный характер. Различают следующие виды деменции.
Эпилептическая деменция. (Более корректным является выражение «слабоумие при эпилепсии»). Наряду с замедлением психических процессов (торпидность) выявляются снижение уровня мыслительной деятельности, патологическая обстоятельность мышления. С трудом, путано, неточно, с остановками и повторениями выражаются мысли. В связи с этим мышление больных эпилепсией называют лабиринтным. Ослабевает память, в первую очередь, на события, не имеющие личного значения. Обедняется лексикон, употребляются уменьшительно-ласкательные обороты речи эвфемизмы, неопределенные и лишние слова и выражения. Речь в растяжку, нараспев, с обилием словесных штампов, междометий. Круг интересов и побуждений к деятельности ограничен заботами о собственном благополучии («концентрическое слабоумие»). Наблюдается утрированное заострение характерологических черт. Так, вежливость переходит в слащавость, елейность; предупредительность в услужливость, сервилизм; учтивость в льстивость; аккуратность в мелочный педантизм; сочувствие в подобострастие; самоуважение в заносчивость; бережливость в скупость и т. д. Больные могут быть обидчивы, злопамятны, мстительны, взрывчаты. Иногда развиваются ханжество, показное благочестие, двуличие, набожность.
Сенильная (старческая) деменция. Вначале появляются признаки душевного оскудения, черствости неприветливость, холодность, грубость, скаредность и др. Больные угрюмы, недоверчивы, подозрительны. Растормаживаются биологические влечения, угасают прежние интересы и привязанности. Нарушения памяти достигают степени прогрессирующей амнезии, резко падает способность суждения. Присоединяются расстройства пространственной ориентировки, речи, праксиса, выпадение других высших корковых функций. Наблюдаются бредовые идеи, галлюцинации, депрессия, мысли о смерти и умерших людях. Процесс завершается психическим маразмом. Различают разные формы старческого слабоумия: простую, депрессивную, параноидную, с состоянием спутанности сознания. Симптоматика предстарческого слабоумия аналогична таковой при сенильной деменции и характеризует диффузную либо очаговую атрофию головного мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).
Паралитическая деменция. Наблюдается при прогрессивном параличе. Характеризуется грубыми нарушениями внимания, памяти, мышления. Повышена внушаемость. Поведение, вначале легкомысленное, становится затем нелепым. Фон настроения может быть повышен, наблюдается эйфория. Стираются индивидуальные особенности личности, может наступить психический распад.
Травматическое слабоумие. Степень выраженности и клинические особенности травматической деменции отражают глубину и локализацию повреждения головного мозга. Так, преимущественное поражение лобно-базальных отделов мозга может выражаться псевдопаралитическим синдромом, картиной мории. Поражение фронтальных отделов лобных долей проявляется апатией, аспонтанностью, акинезией, снижением активности мышления. При поражении височных долей могут возникать нарушения, напоминающие эпилептическую деградацию, типичны при этом расстройства речи, речевого мышления. При поражении ствола мозга отмечаются торможение влечений, аффектов, торпидность, однако могут наблюдаться и противоположные явления: аффективная возбудимость, повышение влечений, импульсивность. Поражение межуточного мозга сопровождается потерей психической энергии, чувством бессилия, апатией, повышенной сонливостью, иногда эйфорией, дисфорией, грубыми проявлениями аффектов и влечений. Могут возникать эндокринные и обменные нарушения. Разновидностью травматического является так называемое, боксерское слабоумие, встречающееся примерно у 5 % лиц, подвергшихся травмам на ринге.
Сосудистое (постинсультное слабоумие синдром Бинсвангера) слабоумие. Развивается после инсульта или серии микроинсультов. Характеризуется грубыми нарушениями памяти, осмысления, речи (афазии, логоклонии), явлениями насильственного смеха, плача, психотическими эпизодами, значительными неврологическими нарушениями.
Сосудистая (дисциркуляторная) энцефалопатия чаще проявляется картиной дисмнестического слабоумия. Психические нарушения при гипертонической болезни могут выражаться псевдопаралитическим синдромом. Тяжесть сосудистых расстройств нередко колеблется.
Алкогольное слабоумие. Возникает как следствие алкогольной энцефалопатии (болезнь Гайе-Вернике, Корсакова, Маркиафава-Биньями и др.). Чаще проявляется в виде амнестического (Корсаковского) синдрома.
Деменция при болезни Альцгеймера характеризуется прогрессирующими нарушениями памяти, а также локальными расстройствами корковых функций, такими, как афазия, аграфия, алексия и апраксия. Локальные нарушения при этом могут преобладать на ранних этапах развития заболевания в случаях относительно раннего его начала (до 65 лет). Деменции при болезни Пика свойственны медленно нарастающие изменения характера и социальное снижение с последующим падением интеллектуальных функций. Типичны снижение памяти, расстройства речи, апатии либо эйфория, а иногда экстрапирамидные явления. Социальная дезадаптация и отклонения в поведении нередко опережают снижение памяти и речи. При болезни Крейцфельдта-Якоба с типичным ее началом на пятом десятилетии жизни быстро прогрессирующая деменция сочетается с множественными неврологическими нарушениями (спастический паралич конечностей, ригидность, тремор, экстрапирамидные знаки, миоклонус). Течение подострое с летальным исходом через один, два года. Характерна трехфазная ЭКГ. Деменция при болезни Гентингтона (в типичных случаях проявляется на третьем десятилетии жизни) иногда начинается с тревоги, депрессии, параноида и изменений личности. Чаще дебютирует хореиформными гиперкинезами (особенно в лице и верхнем плечевом поясе), которые предшествуют деменции. Деменция характеризуется преобладанием лобных нарушений и относительно сохранной памятью в течение длительного времени. Заболевание протекает медленно, приводит к смерти спустя 1015 лет. Для структуры деменции при болезни Паркинсона не установлено каких-либо характерных отличий. Констатируется на фоне верифицированной болезни Паркинсона, может сочетаться с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией. Деменция при ВИЧ проявляется жалобами на медлительность и трудность в концентрации внимания, затруднениями чтения, решения задач, забывчивостью: Нарастают аутизация, аспонтанность, апатия. Возможны аффективные нарушения, психотические явления, припадки, а из неврологических расстройств тремор, атаксия, мышечная гипертония.
Помимо вышеупомянутых наблюдается преходящее (транзиторное) слабоумие: шизофреническая и психогенная деменция.
При шизофренической (апатически-диссоциативной) деменции нет выпадений памяти, сохраняются приобретенные знания и навыки, могут быть не нарушены формальные аспекты мышления. Характерной особенностью шизофренического слабоумия является диссоциация между неспособностью уловить реальное значение конкретных событий, житейских ситуаций, ролевой несостоятельностью и удовлетворительными либо хорошими возможностями абстрактно-логического мышления ситуационное слабоумие. Подчас значительный опыт и достаточные комбинаторные способности не могут актуализироваться в повседневной практической деятельности вследствие аутистической оторванности от реальности, аспонтанности, апатии.
Психогенное слабоумие (псевдодеменция). Истерическая реакция личности на психотравмирующую ситуацию в виде мнимого слабоумия. Проявляется симптомами мимо-ответов и мимодействий, особенно наглядными в элементарных ситуациях. Поведение столь демонстративно и нарочито, что одно это указывает на факт серьезного психического расстройства.
Различают депрессивный и ажитированный варианты псевдодеменции. При депрессивном варианте выявляется заторможенность моторных и речевых реакций, иногда мутизм. Наблюдаются истерические мимо-ответы, вербигерация, плохое запоминание свежих впечатлений, потеря интереса к происходящему. Пациенты негативистичны, часто совершают мимодействия (пытаясь, например, зажечь спичку, трут ею не ту сторону коробка или чиркают не головкой, а противоположным концом). Ажитированный вариант псевдодеменции выражается возбужденностью пациентов, эйфорией, расторможенностью, многоречивостью, ускорением речи. Мимо-ответы и мимодействия совершаются не только в реакциях, но и спонтанно. Явления псевдодеменции обратимы и бесследно исчезают с устранением или изживанием психотравмирующей ситуации. Воспоминания! о психотическом периоде сохраняются частично.
Псевдодеменция описана Вернике и является одной из форм истерического психоза. Известны другие его формы, в частности, синдромы пуэрилизма и Ганзера.
Синдром пуэрилизма (puer мальчик) проявляется преходящей регрессией сознания и поведения на детский уровень организации личности. Взрослый пациент в это время ведет себя и говорит, словно ребенок: ползает на четвереньках, забавляется детскими игрушками, капризничает, устраивает истерики, обращается к окружающим со словами «дядя», «тетя», просит не наказывать его, не бить, не ставить в угол, требует позвать «маму», ест руками, лепечет, читает по слогам.
Синдром Ганзера характеризуется тем же набором истерических проявлений (разговор не по существу, мимодействия, нарочитость, симптомы регрессии, возбужденность или заторможенность), но отличается большей тяжестью нарушений и, что самое важное спутанностью сознания. Наблюдаются расстройства ориентировки в ситуации, месте, времени, а по выходе из психоза явления частичной или полной амнезии. Истерические психозы упомянутого типа ранее описывались как «тюремные психозы» у арестованных и заключенных, но они возникают также при органических заболеваниях мозга и чаще встречаются в больницах, нежели в тюрьмах. Длительность их составляет несколько недель и даже месяцев. Долгое время их смешивали с симуляцией. В отличие от последней они связаны не с сознательной мистификацией, а отражают влияние неосознаваемых установок личности или обусловлены реакцией на органическое поражение психических функций. Существуют иные подходы к систематике слабоумия. Так, В. М. Блейхер (1976) различает такие его формы: простое, психопатоподобное, галлюцинаторно-параноидное, амнестически-парамнестическое, паралитическое и псевдопаралитическое, асемическое и терминальное или марантическое. Простой форме свойственно преобладание дефицитарных мнестико-интеллектуальных нарушений и отсутствие продуктивной симптоматики. Психопатоподобному слабоумию присуще болезненное заострение преморбидных особенностей личности или появление новых, не наблюдавшихся до болезни. Галлюцинаторно-параноидное слабоумие характеризует сочетание мнестико-интеллектуального снижения с галлюцинациями и бредом, причем последние по мере углубления деменции исчезают. Амнестически-парамнестическое слабоумие по симптоматике тождественно Корсаковскому синдрому. Паралитическое и псевдопаралитическое слабоумие определяется психическими нарушениями, свойственными прогрессирующему параличу, а также расстройствами, упомянутыми ранее при описании псевдопаралитического синдрома. Асемическое слабоумие типично для очаговых поражений головного мозга, а также болезней Пика, Альцгеймера, очаговой (лиссауэровской) форме прогрессирующего паралича. Слабоумие, чаще глобарного типа, сочетается с очаговыми расстройствами речи, гнозиса и праксиса. Марантическое слабоумие характеризуется полным распадом психической деятельности, эквифинальностью наблюдавшихся до него картин деменции.
Источник
