Способы определения положения электрической оси сердца

Урок 7 (Электрическая ось)

Электрический импульс следуя по сердечной мышце не всегда идет в одном направлении, то есть, возникает множество разнонаправленных векторов, которые складываясь образуют суммарный вектор.

Посмотрите на иллюстрацию, на ней видно как складываются два разнонаправленных вектора (а и b). Так вот если спроектировать этот результирующий вектор (с) на ось координат мы сможем найти угол альфа, то есть определить электрическую ось сердца.

Система координат и проектирование вектора выглядит следующим образом

Зеленая стрелка — это результирующий вектор который образует с нулевой осью угол (угол альфа), который равен, в данном случае, -45 градусам, как вы видите вектор указывает между отметкой «-30» и «-60».

Вот так и находится электрическая ось, и глядя на подписи вокруг окружности, мы можем сказать что ось сердца здесь отклонена влево.

Теперь нам осталось понять только где взять два (синий и красный) вектора на ЭКГ.

Все очень просто этими векторами является разность положительных и отрицательных зубцов желудочкового комплекса (QRS) в двух любых стандартных отведениях (I, II, III, aVF, aVL, aVR). Мне больше всего нравится использовать I и аVF, сейчас объясню как это сделать практически и надеюсь все станет предельно ясно.

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА

1. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в I отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) первого вектора (а)

2. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в aVF отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) воторого вектора (b)

3. Находим на оси координат ось подписанную «I» и откладываем на ней величину первого вектора — a (красный цвет)

4. Находим на оси координат ось подписанную «aVF» и откладываем на ней величину второго вектора — b (синий цвет)

5. Опускаем перпендикуляры с осей, так чтобы получился прямоугольник (в данном случае) или параллелограмм.

6. Проводим результирующий вектор (зеленый цвет) от точки пересечения всех осей до пересечения перпендикуляров

7. Измеряем угол образованный между нулевой осью и результирующим (зеленым) вектором, это и будет угол альфа или электрическая ость сердца.

Если посмотреть на картинку то все становится понятным, гораздо сложнее все это описывать в тексте, но есть один момент которые важно соблюдать:

Если после вычисления длины вектора получилось отрицательное число, то откладывать вектор нужно на отрицательную часть оси (здесь она обозначена пунктиром), то есть, в другую сторону от точки пресечения всех осей!

Посмотрите на первый «круг», если при вычислении R(aVF)-S(aVF) вы получаете отрицательное число, к примеру (-6,5 мм), то откладывать это вектор нужно в другом направлении. Будьте также внимательны с осями aVL и aVR, обратите внимание где у них находится положительная и отрицательная часть.

На втором «круге» представлен вариант когда вы хотите взять другие отведения для определения оси. Здесь после опущения перпендикуляров образуется параллелограмм, но суть от этого не меняется.

Теперь давайте разберемся какие варианты электрической оси бывают.

Горизонтальная

Вертикальная

Отклонена влево

Ну что, теперь давайте рассмотрим 5 примеров ЭКГ с различными осями.

ЭКГ 1

В желудочковом комплексе отведения I нет никаких других зубцов кроме R, величина которого равна 9 мм. В отведении aVF похожая картина, поэтому измерять опять нужно только зубец R, который тут равен 3,5 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 9 мм., на положительной части оси aVF откладываем вектор равный 3,5 мм (для удобства здесь масштаб 2:1). Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он где-то около 22-25, что соответствует горизонтальной оси.

ЭКГ 2

В отведении I в желудочковом комплексе нет никаких других зубцов кроме R, величина которого равна 3,5 мм., — это первый вектор. В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубе s глубиной до 1мм, следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца s, выходит, что второй вектор равен 10 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 3,5 мм., на положительной части оси aVF откладываем вектор равный 10 мм (для удобства здесь масштаб 2:1). Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он где-то около 65-68 градусов, что соответствует нормальному положению электрической оси.

ЭКГ 3

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s их разность и будет величиной первого вектора и будет равняться 2 мм. В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубец q равный 0,5 мм (может и меньше) и зубец s глубиной до 1 мм следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца q+s, выходит, что второй вектор равен 8 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 2 мм., на положительной части оси aVF откладываем вектор равный 8 мм (для удобства здесь масштаб 2:1). Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он почти 75 градусов, что соответствует вертикальному положению электрической оси.

ЭКГ 4

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s их разность и будет величиной первого вектора. Обратите внимание, что 2-4 = -2, то есть вектор имеет другую направленность. В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубец q равный 0,5 мм (может и меньше) следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца q, выходит, что второй вектор равен 4,5 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и тут внимание. откладываем на её отрицательной части вектор равный 2 мм. Если раньше вектор был направлен вправо, теперь влево. На положительной части оси aVF откладываем вектор равный 4,5 мм тут все как и раньше. Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он около 112-115 градусов, что соответствует отклонению электрической оси вправо

ЭКГ 5

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s и q, разность R — (s+q). В отведении aVF кроме зубца R имеется глубокий зубец S превышающий амплитуду R, даже на проводя вычислений становиться понятным, что это вектор будет отрицательным. После вычисления получаем число «-7» Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I откладываем на её положительной части вектор равный 6 мм. А второй вектор откладываем на отрицательной части оси aVF. Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он около -55 градусов, что соответствует отклонению электрической оси влево

Но есть ситуации, когда ось сердца не принято определять вообще, речь идет редких случаях когда сердце повернуто верхушкой внутрь, это бывает например у людей с эмфиземой или после операции АКШ и в ряде других случаев в том числе гипертрофии правых отделов сердца. Речь идет о так называемом S типе ЭКГ, когда во всех отделениях от конечностей имеется выраженный зубец S. Ниже представлен пример такой ЭКГ.

ЭКГ S-типа

Ну, что теперь вы готовы попробовать сделать это самостоятельно? Если да, то вот задание для самоконтроля — Задание 7.1 — Электрическая ось сердца

Источник

Электрическая ось сердца

Электрическая ось сердца (ЭОС) — это направление, в котором распространяется электрический импульс во время возбуждения сердца.

Электрический импульс возбуждения сердца возникает в синусовом узле. От синусового узла волна возбуждения распространяется по предсердиям: сначала по правому предсердию, а затем по левому. Распространяясь по предсердиям, возбуждение доходит до атриовентрикулярного узла и далее переходит на желудочки: сначала проходит по межжелудочковой перегородке, а потом переходит на стенки левого и правого желудочков.

Таким образом, импульсы возбуждения «двигаются» по сердцу в разных направлениях. На схеме 1 это показано маленькими синими стрелками.

ЭОС представляет собой суммарный вектор разнонаправленных импульсов возбуждения. На схеме 1 показано положение ЭОС в норме (три варианта нормального положения ЭОС). ЭОС на схеме показана большими синими стрелками.

Схема 1. Электрическая ось сердца (варианты нормы)

По данной схеме видно, что электрический импульс в норме движется от предсердий к верхушке сердца, т.е влево и вниз (этот вариант показа на схеме слева). Это соответствует обычному анатомическому положению сердца в грудной клетке.

При гиперстеническом или астеническом телосложении человека анатомическое положение сердца в груди меняется. Изменение анатомической оси сердца приводит к изменению и электрической оси сердца. При гиперстеническом телосложении (например, при ожирении) из-за подъема диафрагмы сердце расположено более горизонтально, чем обычно. В этом случае ЭОС в соответствии со схемой 1 отклоняется против часовой стрелки (этот вариант показан в центре схемы). Такое изменение называют отклонением влево.

При астеническом телосложении из-за низкого положения диафрагмы сердце расположено более вертикально, чем обычно. В этом случае ЭОС в соответствии со схемой 1 отклоняется по часовой стрелке (этот вариант показан справа на схеме). Такое изменение называют отклонением вправо.

Чтобы разобраться в том, как оценивают положение ЭОС на ЭКГ, познакомьтесь сначала с понятием шестиосевой диаграммы для определения ЭОС во фронтальной плоскости, а затем разберите практические правила оценки положения ЭОС.

Проекция ЭОС на отведения от конечностей

Положение ЭОС определяют по шестиосевой диаграмме, в которой в качестве осей выступают стандартные и усиленные отведения от конечностей (схема 2).

Схема 2. Шестиосевая диаграмма для определения ЭОС во фронтальной плоскости

Положение ЭОС определяют в градусах в соответствии с данной диаграммой.

На диаграмме отмечены шесть отведений от конечностей: I, II, III, aVL, aVF, aVR. За точку отсчета принято I стандартное отведение. Рядом с каждым отведением указано, какому отклонению в градусах будет соответствовать ЭОС, если электрическая волна возбуждения будет направлена к данному отведению.

Если ЭОС ориентирована к I отведению, то угол отклонения ЭОС равен нулю. В таких случаях говорят о горизонтальном положении ЭОС. Если ЭОС ориентирована к отведению aVF, то угол отклонения ЭОС равен 90 0 . В таких случаях говорят о вертикальном положении ЭОС.

Для диагностических целей используют следующие оценки положения электрической оси сердца:

• Нормальное положение ЭОС: от -30 о до 90 о .
• Отклонение ЭОС влево: от -30 о до -90 о .
• Отклонение ЭОС вправо: от 90 о до 180 о .
• Резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС: от -90 о до 180 о .

Кроме того, в пределах нормального положения ЭОС используют термины горизонтальное положение ЭОС (от 0 0 до 30 0 ) и вертикальное положение ЭОС (от 70 0 до 90 0 ).

При различных патологических изменениях положение ЭОС может существенно меняться и этим объясняется диагностическое значение данного параметра ЭКГ. Можно привести несколько причин отклонения ЭОС при патологии:

• При гипертрофии левого желудочка, перегрузке левого желудочка (например, при артериальной гипертензии), замедлении проведения возбуждения по левому желудочку электрическая активность в левой половине сердца возрастает. Это часто приводит к отклонению ЭОС влево.
• При гипертрофии правого желудочка, перегрузке правого желудочка (например, при тромбоэмболии легочной артерии), замедлении проведения возбуждения по правому желудочку электрическая активность в правой половине сердца возрастает. Это часто приводит к отклонению ЭОС вправо.

Более подробно значение отклонений ЭОС при разных нарушениях будут рассмотрены в соответсвующих разделах.

Оценка положения ЭОС по ЭКГ

Положение ЭОС на кардиограмме определяют по комплексам QRS, которые регистрируют в отведениях от конечностей: I, II, III, aVL, aVF, aVR. Для того чтобы оценить ЭОС, надо среди перечисленных отведений найти те, в которых алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS, т.е. R — (Q+S), максимальная, минимальная и равна нулю (или близка к нулю).

ЭОС направлена от отведения, в котором сумма зубцов QRS наименьшая (отрицательная), по направлению к отведению, в котором сумма зубцов QRS наибольшая (положительная), и перпендикулярно отведению, в котором сумма зубцов QRS равна нулю.

Посмотрите, как это выглядит на примере ЭКГ 1.

ЭКГ 1. Отклонение ЭОС влево. Угол равен -30 0

На ЭКГ 1 нетрудно определить, что максимальная алгебраическая сумма зубцов QRS зарегистрирована в отведении aVL. В aVL зубец R = 17 мм, Q = 2 мм, зубец S отсутствует, поэтому сумма зубцов равна 15 мм (т.к. 17 мм — 2 мм = 15 мм).

Аналогично определяем, что минимальная алгебраическая сумма зубцов QRS будет в III отведении: R = 3 мм, S = 19 мм, зубец Q отсутствует, поэтому сумма зубцов равна -16 мм (т.к. 3 мм — 19 мм = _— 16 мм).

Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в отведении II.

Поэтому в данном примере электрическая ось сердца направлена от III отведения в сторону отведения aVL и перпендикулярно II отведению. Это означает, что угол отклонения равен -30 0 , и в таких случаях говорят об отклонении ЭОС влево.

В таблице на схеме 3 перечислены возможные сочетания значений R-(Q+S) для разных положений ЭОС.

Схема 3. Таблица определения положения ЭОС

Рассмотрим эти варианты расположения ЭОС на конкретных примерах.

Отклонение ЭОС влево

Выше (на ЭКГ 1) был рассмотрен вариант отклонения ЭОС влево с углом -30 0 . На ЭКГ 2 представлен вариант отклонения ЭОС влево с углом -60 0 .

При отклонении -60 0 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведении aVL, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении III. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в отведениях I и II.

ЭКГ 2. Отклонение ЭОС влево. Угол равен -60 0

Нормальное положение ЭОС

Есть три варианта нормального положения ЭОС:

• горизонтальное положение ЭОС с углом от 0 0 до 30 0 .
• нормальное положение ЭОС с углом равным или около 60 0 .
• вертикальное положение ЭОС от 70 0 до 90 0 .

При горизонтальном отклонении ЭОС с углом 0 0 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в I отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVR. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVF.

ЭКГ 3. Нормальное (горизонтальное) положение ЭОС. Угол равен 0

При нормальном отклонении ЭОС с углом +30 0 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведениях I и II, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVR. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в отведении III.

ЭКГ 4. Нормальное положение ЭОС. Угол равен +30 0

При нормальном отклонении ЭОС с углом +60 0 максимальная положительная сумма R-(Q+S) во II отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVR. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVL.

ЭКГ 5. Нормальное положение ЭОС. Угол равен +60 0

При вертикальном отклонении ЭОС с углом +90 0 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведении aVF, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведениях aVR и aVR. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в I отведении.

ЭКГ 6. Нормальное (вертикальное) положение ЭОС. Угол равен +90 0

Отклонение ЭОС вправо

При отклонении ЭОС вправо с углом +120 0 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в III отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVL. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVR.

ЭКГ 7. Отклонение ЭОС вправо. Угол равен +120 0

При отклонении ЭОС вправо с углом +150 0 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в III отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVL. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю во II отведении.

ЭКГ 8. Отклонение ЭОС вправо. Угол равен +150 0

Резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС

При резком отклонении ЭОС с углом +180 0 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в aVR отведении, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в I отведении. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в отведении aVF.

ЭКГ 9. Резкое отклонение ЭОС. Угол равен +180 0

При резком отклонении ЭОС с углом -90 0 максимальная положительная сумма R-(Q+S) в отведениях aVR и aVL, максимальная отрицательная сумма R-(Q+S) в отведении aVF. Алгебраическая сумма зубцов R — (Q+S) равна или близка к нулю в I отведении.

В примере на ЭКГ 10 смещение ЭОС влево несколько больше, чем -90 0 .

ЭКГ 10. Резкое отклонение ЭОС. Угол отклонения -100 0

На ЭКГ 4 наиболее высокий зубец R в отведении aVR и несколько ниже в отведении aVL. Максимально отрицательная сумма зубцов QRS в отведениях II и aVF. Таким образом, ЭОС направлена от отведений II и aVF в сторону отведения aVR (красная стрелка на диаграмме справа). Поэтому на ЭКГ 4 резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС: угол отклонения составляет -100 0 . Приведенная кардиограмма снята у пациента с тяжелой легочной патологией, осложнившейся перегрузкой правых отделов сердца.

Основные критерии для определения положения электрической оси сердца на ЭКГ:

• Положение ЭОС определяется по отведениям от конечностей: I, II, III, aVF, aVL, aVR.
• Положительный полюс I стандартного отведения принят за нулевую точку отсчета. По отношению к этой точке определены координаты остальных отведений от конечностей.
  • I отведение: 0 0 .
  • II отведение: +60 0 .
  • III отведение: +120 0 .
  • aVL отведение: -30 0 .
  • aVF отведение: +90 0 .
  • aVR отведение: -150 0 .
• ЭОС направлена от отведения, в котором сумма зубцов QRS наименьшая (отрицательная), по направлению к отведению, в котором сумма зубцов QRS наибольшая (положительная), и перпендикулярно отведению, в котором сумма зубцов QRS равна нулю.
• Для диагностических целей используют следующие оценки положения электрической оси сердца.
  • Нормальное положение ЭОС: от -30 о до 90 о .
  • Отклонение ЭОС влево: от -30 о до -90 о .
  • Отклонение ЭОС вправо: от 90 о до 180 о .
  • Резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС: от -90 о до 180 о .

LearnECG.ru Руководство по электрокардиографии онлайн для врачей и студентов.

Данные организации. ИП Бабкин Константин Владимирович. ОГРНИП 318774600379247. ИНН 772633657143.

Источник