Способы определения нижней границы желудка 4 способа
Переходя к значению положения нижней границы желудка для диагностики различных заболеваний его, нужно сказать, что оно крайне ограничено, прежде всего в виду того, что на положение нижней границы влияет масса разнообразных условий, учесть которые подчас бывает очень трудно.
Сюда относится прежде всего наполнение желудка содержимым, наполнение кишек и степень упитанности больного и потом только состояние его мускулатуры, степень сокращения желудка и естественная величина самого желудка, о которой собственно мы и хотим составить представление по положению нижней границы.
Чем больше желудок наполнен, тем положение большой кривизны его ниже, чем он меньше наполнен, тем оно выше; натощак желудок с хорошей мускулатурой представляется в виде маленького цилиндрического полого мешочка, лежащего высоко, на 9—10 см. выше пупка в левом подреберьи, на что давно уже обратили внимание Luschka, His и др. и что в настоящее время подтверждено рентгенологами (см. Schlesinger, Die Rontgendiagnostik d. Magen u. Darmkrankheiten 1917 г.).
Только резко атонические желудки в голодном состоянии лежат значительно ниже.
Точно так же, чем упитаннее субъект, тем выше лежит нижняя граница желудка; это объясняется повышением внутрибрюшного давления, вызванного накоплением жира в жировой клетчатке и в брюшной полости.
Но если наполнение желудка и упитанность субъекта средние, то низкое стояние большой кривизны указывает на гастроптоз, на резкую атонию желудка или же на его расширение, хотя надо заметить, что при гипертонической форме расширения (при органическом сужении выхода) не всегда наблюдается резкое понижение большой кривизны и объем желудка в этих случаях увеличивается за счет его передне-заднего диаметра.
Для того, чтобы покончить с акустическими явлениями, наблюдаемыми в желудке, следует упомянуть об описанном Гаусманом „экспираторном урчании». Это явление получается при глубокой пальт пации желудка, когда пальцы, придавив переднюю стенку желудка, наполненного жидкостью и газами, скользят по его задней стенке сверху вниз, вследствие чего и жидкость, и газы приводятся в движение.
От этого происходит громкое урчание — жидкость и газы проходят под пальпирующими пальцами; одновременное движение желудка вверх во время выдоха способствует этому, отчего Гаусман и назвал это явление „экспираторным урчанием» — правильнее было бы его назвать „респираторным урчанием», так как оно нередко наблюдается и при вздохе, т. е. при опускании желудка. Вялость брюшных стенок и атония мускулатуры желудка облегчают получение этого феномена.
Переходя к пальпации желудка, надо прежде всего заметить, что еще и в настоящее время большинство клиницистов полагает, что нормальный желудок не может быть прощупан, а следовательно, если какая-нибудь часть желудка или он сам целиком прощупываются, то это служит указанием на его болезненное состояние.
С этим, однако, ни в коем случае нельзя согласиться. Уже Glёnаrd упоминает о прощупывающемся выше coli transversi сокращенном привратнике (cable gastrique), а затем Образцов, Cohnheim и Гаусман показали, что пользуясь методичной пальпацией, можно прощупать не только привратниковую часть нормального желудка, но во многих случаях и большую кривизну желудка.
Я с своей стороны могу добавить, что при опускании желудка нередко можно прощупать малую кривизну и в редких случаях, кроме того, при хорошем тонусе мускулатуры желудка и уступчивых брюшных стенках большую часть тела желудка. Все эти части желудка удается прощупать, проходя погруженными вглубь пальцами в поперечном направлении к данной части желудка.
Источник
Пальпация желудка
Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.
Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.
Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 56, б). С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3—4 см, у женщин на 1 — 2 см выше пупка и пальпируется в 50—60% случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка
Правильность нахождения большой кривизны проверяется сопоставлением данных пальпации с результатами, полученными при использовании других методов исследования нижней границы желудка.
При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.
Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного (рис. 56, д).
Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.
У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6—7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.
Кроме глубокой скользящей и перкуторной пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в). Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка, но иногда он дает неверные результаты.
Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.
Источник
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.4. Исследование органов брюшной полости
Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.
Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.
Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.
Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.
Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.
Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.
Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.
С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.
● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);
● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);
● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);
● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);
● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);
● изменение формы живота в вертикальном положении.
Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.
Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота
Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.
Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско
Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.
Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.
Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.
Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции – аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.
При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.
При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2–3 см, слегка смещаемого (на 2–3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2–3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2–3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.
Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.
При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.
При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.
Источник
