Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.4. Исследование органов брюшной полости
Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.
Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.
Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.
Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.
Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.
Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.
Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.
С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.
● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);
● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);
● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);
● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);
● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);
● изменение формы живота в вертикальном положении.
Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.
Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота
Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.
Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско
Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.
Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.
Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.
Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции – аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.
При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.
При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2–3 см, слегка смещаемого (на 2–3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2–3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2–3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.
Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.
При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.
При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.
Источник
Способы определения границ желудка
Переходя к значению положения нижней границы желудка для диагностики различных заболеваний его, нужно сказать, что оно крайне ограничено, прежде всего в виду того, что на положение нижней границы влияет масса разнообразных условий, учесть которые подчас бывает очень трудно.
Сюда относится прежде всего наполнение желудка содержимым, наполнение кишек и степень упитанности больного и потом только состояние его мускулатуры, степень сокращения желудка и естественная величина самого желудка, о которой собственно мы и хотим составить представление по положению нижней границы.
Чем больше желудок наполнен, тем положение большой кривизны его ниже, чем он меньше наполнен, тем оно выше; натощак желудок с хорошей мускулатурой представляется в виде маленького цилиндрического полого мешочка, лежащего высоко, на 9—10 см. выше пупка в левом подреберьи, на что давно уже обратили внимание Luschka, His и др. и что в настоящее время подтверждено рентгенологами (см. Schlesinger, Die Rontgendiagnostik d. Magen u. Darmkrankheiten 1917 г.).
Только резко атонические желудки в голодном состоянии лежат значительно ниже.
Точно так же, чем упитаннее субъект, тем выше лежит нижняя граница желудка; это объясняется повышением внутрибрюшного давления, вызванного накоплением жира в жировой клетчатке и в брюшной полости.
Но если наполнение желудка и упитанность субъекта средние, то низкое стояние большой кривизны указывает на гастроптоз, на резкую атонию желудка или же на его расширение, хотя надо заметить, что при гипертонической форме расширения (при органическом сужении выхода) не всегда наблюдается резкое понижение большой кривизны и объем желудка в этих случаях увеличивается за счет его передне-заднего диаметра.
Для того, чтобы покончить с акустическими явлениями, наблюдаемыми в желудке, следует упомянуть об описанном Гаусманом „экспираторном урчании». Это явление получается при глубокой пальт пации желудка, когда пальцы, придавив переднюю стенку желудка, наполненного жидкостью и газами, скользят по его задней стенке сверху вниз, вследствие чего и жидкость, и газы приводятся в движение.
От этого происходит громкое урчание — жидкость и газы проходят под пальпирующими пальцами; одновременное движение желудка вверх во время выдоха способствует этому, отчего Гаусман и назвал это явление „экспираторным урчанием» — правильнее было бы его назвать „респираторным урчанием», так как оно нередко наблюдается и при вздохе, т. е. при опускании желудка. Вялость брюшных стенок и атония мускулатуры желудка облегчают получение этого феномена.
Переходя к пальпации желудка, надо прежде всего заметить, что еще и в настоящее время большинство клиницистов полагает, что нормальный желудок не может быть прощупан, а следовательно, если какая-нибудь часть желудка или он сам целиком прощупываются, то это служит указанием на его болезненное состояние.
С этим, однако, ни в коем случае нельзя согласиться. Уже Glёnаrd упоминает о прощупывающемся выше coli transversi сокращенном привратнике (cable gastrique), а затем Образцов, Cohnheim и Гаусман показали, что пользуясь методичной пальпацией, можно прощупать не только привратниковую часть нормального желудка, но во многих случаях и большую кривизну желудка.
Я с своей стороны могу добавить, что при опускании желудка нередко можно прощупать малую кривизну и в редких случаях, кроме того, при хорошем тонусе мускулатуры желудка и уступчивых брюшных стенках большую часть тела желудка. Все эти части желудка удается прощупать, проходя погруженными вглубь пальцами в поперечном направлении к данной части желудка.
Источник
Методы определения нижней границы желудка: перкуторно, по шуму «плеска», аускультативно.
Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении больного. С помощью тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка.
При больших опухолях субкардиального отдела желудка перкуторно отмечается уменьшение полулунного пространства Траубе. Напротив, увеличение зоны желудочного тимпанита (вплоть до смещения его правой границы кнаружи от правой среднеключичной линии) может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в эпигастральной области кончиком согнутого среднего пальца), которому прежде отводилась определенная роль в распознавании обострения язвенной болезни, в настоящее время имеет небольшое диагностическое значение, так как этот симптом не является строго специфичным.
Для уточнения положения нижней границы желудка применяется и метод определения шума плеска. При выполнении указанного приема ребром левой ладони фиксируют мышцы передней брюшной стенки у основания мечевидного отростка грудины. Согнутыми и несколько разведенными четырьмя пальцами правой руки (не отрывая их от поверхности живота) производят короткие толчкообразные движения, постепенно перемещая руку вниз от мечевидного отростка. Эти толчки хорошо передаются через жидкость и воздух, содержащиеся в желудке, и вызывают отчетливый шум плеска, хорошо слышимый на расстоянии. Наиболее низкая точка, где еще сохраняется шум плеска, и будет соответствовать нижней границе желудка. В норме шум плеска выявляется только после еды, поэтому при определении нижней границы желудка иногда приходится просить больного предварительно выпить 1—2 стакана воды. Появление позднего (спустя 7—8 ч после еды) шума плеска свидетельствует о задержке эвакуации желудочного содержимого (при стенозе привратника) или о значительной гиперсекреции желудка. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко).
Аускультация, проводимая вместе с пальпацией (так называемая стетакустическая пальпация), применяется в качестве одного из дополнительных способов определения нижней границы желудка. При этом стетоскоп (фонендоскоп) помещают под левой реберной дугой, чуть ниже пространства Траубе. Одновременно с выслушиванием в эпигастральной области пальцем свободной руки производят «трущие» движения в горизонтальном направлении вниз от мечевидного отростка. Характерные «шуршащие» звуки будут выслушиваться через фонендоскоп до тех пор, пока палец находится в проекции желудка. Момент их исчезновения указывает пределы проекции желудка на переднюю стенку живота.
Понятие о синдроме желудочной диспепсии.
Это синдром включает следующие жалобы: нарушение аппетита (повышение или понижение), извращение вкуса, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Жалобы на боли и желудочное кровотечение не входят в синдром желудочной диспепсии.
Задание для самостоятельной работы в альбомах:
Перечислить органы, поражение которых может быть источником возникновения болей в подложечной области.
Перечислить основные характеристики болей в подложечной области.
Перечислить основные причины возникновения рвоты.
Схематично изобразить брюшную стенку и проекцию на ней топографических линий живота.
Обучающие ситуационные задачи:
Больной жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения.
А) Назовите данный симптом.
Б) Перечислите причины его возникновения.
В) Перечислите признаки, позволяющие предположить функциональный характер поражения.
Ответ: данный симптом называется дисфагией, причины возникновения – заболевания пищевода, включая рак пищевода; различают органическую и функциональную дисфагию, функциональная дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры вследствие нарушения иннервации мускулатуры или при неврозах, при этом иногда затруднено прохождение жидкой пищи при нормальном прохождении плотной пищи.
Больной страдает желудочной диспепсией.
А) Перечислите её симптомы.
Б) Дайте их латинское название.
Ответ: нарушение аппетита (повышение или понижение), извращение вкуса, отрыжка (воздухом – eructatio, пищей – regurgitatio), изжога (pyrosis), тошнота (nausea), рвота (vomitus).
Больной жалуется на кислую отрыжку и изжогу. В то же время при анализе желудочного содержимого выявлено не повышение, а снижение секреторной активности желудка.
А) Объясните, с чем связана изжога.
Б) Укажите, какие признаки характеризуют изжогу при гипо- и гиперсекреторных гастритах.
Ответ: изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. При гиперсекреторных гастритах изжога сопровождается отрыжкой кислым. При гипосекреторных гастритах изжога сопровождается отрыжкой воздухом, иногда тухлым.
У больного отмечается обильная рвота мало изменённой пищей, с примесью слюны и слизи, без рвотных движений.
А) Для поражения какого отдела желудочно-кишечного тракта характерен этот симптом?
Б) Уточните, в какое время (по отношению к приёму пищи) наступает рвота.
В) Дайте определение ранней и поздней рвоте.
Г) Перечислите заболевания, при которых рвота наступает через 10-15 минут после еды; через 2-3 часа, 4-6 часов после еды.
Ответ: этот симптом характерен для поражения пищевода. Рвота наступает после приема пищи без предшествующей тошноты. Рвота через 10-15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка, через 2- 3 часа – характерна для язвы и рака тела желудка, через 4 – 6 часов для язвы привратника и двенадцатиперстной кишки.
Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:
1. Главные клетки вырабатывают:
А. слизистый секрет
Б. компоненты соляной кислоты
Обкладочные клетки вырабатывают:
Б. компоненты соляной кислоты
Для спастических болей характерно
А. точная локализация
Б. диффузность болей
Для дистензионных болей характерно
А. острые боли с волнообразным течением
Б. тупые, ноющие боли постоянного характера
Ответы: 1 – В, 2 – Б, 3 – А, 4 – Б.
Блок информации, разработанный на кафедре:
тестовые вопросы для контроля усвоения материала занятия;
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.
4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007.- 648 с.
7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.
8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.
Источник
