Способы определения фазовой принадлежности шума сердца систолический диастолический
Нужно знать, что у спортсменов с умеренной (рабочей) гипертрофией сердца и несколько измененным (тренировкой) механизмом сердечной деятельности (нервно-мышечного аппарата сердца и всей психо-нервной системы, регулирующей кровообращение) первые тоны становятся более глухими.
Что касается глухости или, наоборот, усиления всех звуков сердца, то, помимо внесердечных причин (эмфизема легких, общее ожирение или, наоборот, истощение и др.), определенное значение имеет состояние вегетативной нервной системы: при возбуждении симпатического ее отдела (например, при базедовой болезни) имеет место усиление звуков сердца, при возбуждении блуждающего нерва (например, при микседеме) наблюдается приглушение всех тонов (нередко также появление систолического шума или нечистоты первого тона у верхушки вследствие расширения сердца и относительной недостаточности предсердно-желудочковых клапанов).
Возможно, что и нормальная мелодия сердца находится под контролем ‘ психо-нервной системы. Известно влияние центральной нервной системы (через вегетативные нервы) на проводниковые аппараты сердца; известно также, что наиболее громкий первый тон бывает при интервале PR электрокардиограммы, равном 0,12—0,14 секунды, а наиболее глухой — при 0,18—0,20 секунды.
Следует помнить, что первые тоны, прослушиваемые у основания сердца (во вторых межреберьях), проводятся туда от предсердно-желудочковых клапанов, а вторые тоны, прослушиваемые у верхушки сердца и у мечевидного отростка, проводятся туда от сосудистых клапанов. Шумы (особенно так называемые органические) имеют свои особенности проведения к различным отделам сердца и грудной клетки.
Систолические шумы, рождающиеся в левом предсердно-желудочковом кольце и слышимые лучше у верхушки сердца или в так называемой пятой точке (у места прикрепления четвертого левого реберного хряща к грудине), имеют тенденцию проводиться в сторону левых подмышечных (аксиллярных) линий. Систолический шум, возникающий в аорте (в ее устье и в восходящей части), выслушивается на рукоятке грудины и вправо от нее, проводится к дуге аорты и в сонные артерии, а иногда в межлопаточную область. Поэтому при наличии шумов сердца необходимо выслушивать и эти места.
Систолический шум, возникающий в правом предсердно-желудочковом отверстии, лучше всего выслушивается у левого края грудины близ мечевидного отростка и проводится вправо и несколько вверх.
Что касается диастолических шумов, возникающих при недостаточности аортальных клапанов и сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, то они также имеют свои типовые места для выслушивания, пути распространения в зависимости от патогенеза шума; звучность так же, как и при систолических шумах, бывает различной: от легкого дуновения до грубого, стонущего шума.
Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты выслушивается в классической точке (во втором межреберье справа от грудины) чаще всего при сифилитической этиологии порока, когда значительно расширена восходящая часть дуги аорты.
При ревматической этиологии порока диастолический шум чаще выслушивается у левого края грудины и проводится вдоль нее книзу. И систолические, и диастоличе-ские шумы аортального происхождения хорошо выслушиваются на грудине, в яремной ямке, а также на сонных артериях.
Диастолический шум, возникающий при редком пороке недостаточности клапанов легочной артерии (обычно сифилитической этиологии), выслушивается легче всего в пятой точке или левее ее и распространяется вниз и вправо.
Источник
Способы определения фазовой принадлежности шума сердца систолический диастолический
Шумом является любой звук, исходящий из сердца, который не является тоном и продолжается более 0.1 секунды.
1. Определить фазу сердца, в которую прослушивается шум: систола, диастола. По фазе выделяют шумы систолические (первой половины , мезосистолический, второй половины, тотальный) и диастолические (пресистолический, мезодиастолический, протодиастолический, тотальный).
2. Определить силу шума:
— шум, который слышен лишь при тишине и напряженном внимании, является слабым (тихим); — шум, который слышен сразу, без напряжения внимания, но значительно слабее тонов сердца, является шумом средней силы; — шум, который равен или превышает силу тонов сердца, «поражает», является сильным; — шум, который «бьет в ухо», заставляет ослабить прижатие олив фонендоскопа, является очень сильным.
3. Определить отношение шума к тонам сердца.
Различают шумы, которые деформируют тоны сердца, сливаются с ними и шумы, не деформируюшие тоны, то есть слышимые отдельно от тонов.
4. Определить форму шума.
По форме шумы бывают: — убывающие: начинается от тона и убывают по слышимости к другому тону; — нарастающие: возникает в недрах фазы и нарастает к тону, сливаясь с ним; — ромбовидные: возникает после тона, достигает максимума к середине фазы и вновь убывает по направлению к другому тону; — лентовидные: шум занимает всю фазу от одного тона до другого.
5. Определить место наилучшего выслушивания шума, последовательно аускультируя всю область сердца.
6. Определить иррадиацию шума: проводится ли шум за контур сердца или нет, место проведения шума.
7. Определить влияние фаз дыхания , нагрузки на характер шума.
8. Определить, если надо, динамику шума в течение времени: дней, недель, месяцев, лет.
Для возникновения шума необходимо возникновение турбулентных потоков крови или/и вибрация отдельных частей сердца: хорд, клапанов, папиллярных мышц и др.
4. При изменении реологических свойств крови: уменьшении вязкости, текучести и др., как это бывает при анемии. При этом турбулентные потоки могут формироваться при других нормальных параметрах гемодинамики.
Другие причины возникновения шумов.
1.Формирование шума в следствия звуковых колебаний хорд, клапана или его створок, папиллярных мышц. Такие причины составляют 3-5 % от всех причин.
2. Изменение эндокарда, изменение его гладкости. 0.2-1.0 % от всех причин образования шума.
Принято различать шумы:
— физиологические, — функциональные, — патологические.
У большинства здоровых людей сердце и сосуды столь идеально приспособлены к функции циркуляции крови, что в процессе их работы не возникает сколько-нибудь значимых турбулентных потоков крови и шумов сердца не возникает. Лишь в детстве у некоторых (1-10%) в процессе роста могут возникать временные диспропорции. Чаще всего возникает относительная узость легочной артерии. В этот период жизни над легочной артерией (3 точка аускультации) может выслушиваться слабый или средней громкости систолический шум. Шум не деформирует тоны сердца, веретенообразный, не проводится. Не определяется никаких признаков патологии сердца и сосудов. К 3-5 годам такой шум обычно исчезает.
К функциональным шумам относят шумы сердца, возникающие вследствие изменения функции сердца, реологических свойств крови. У таких людей нет изменений клапанного аппарата сердца, нет изменений путей притока и оттока, нет патологических соустий. Шум в таких случаях связан с ускорением кровотока через неизмененное сердце. К функциональным относят шумы, возникающие при адренергической дисрегуляции (тиреотоксикоз, нейроциркуляторные дистонии), анемиях. Некоторые кардиологи относят к функциональным шумы, возникающие при относительной недостаточности клапанов вследствие поражения мышцы сердца и его расширении. К функциональным шумам можно отнести также некоторые варианты пролапса митрального клапана, при которых нет сколько-нибудь значительной регургитации крови.
Необходимо научиться уверенно отличать функциональные шумы сердца от органических.
Наиболее важными являются следующие различия:
— функциональными могут быть только систолические шумы; *) — функциональные шумы слабые или средней громкости; — функциональные шумы не деформируют тоны сердца; — функциональные шумы занимают, как правило, менее половины систолы; — функциональные шумы не проводятся за контур сердца; — функциональные шумы лабильные, редко прогрессируют; — и, пожалуй, главное: нет признаков поражения клапанного аппарата сердца, признаков сужения путей притока и оттока, признаков нефизиологических соустий.
*) из этого правила есть отдельные, довольно редко встречающиеся исключения, одно из них — протодиастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии, который может возникнуть при митральном стенозе.
Прослушайте несколько вариантов функционального систолического шума.
Органические шумы подразделяются на: — шумы регургитации; — шумы изгнания; — шумы при врожденных или приобретенных патологических соустьях.
Шум регургитации — шум противоестественного потока крови, причиной которого является недостаточность клапанов. Они могут быть систолическими, связанными с недостаточностью атриовентрикулярного клапана, левого или правого, и диастолическими, связанными с недостаточностью полулунного клапана аорты или легочной артерии.
Систолические шумы регургитации.
Систолический шум регургитации при недостаточности митрального клапана, как правило, прослушивается в 1 точке аускультации (верхушка), при недостаточности трехстворки — в 4 точке аускультации. Эти шумы обычно средней силы, редко сильные, начинаются от 1 тона и деформируют его, убывают ко 2 тону (убываюшие), занимают более половины систолы. Они проводятся за контур сердца: митральный влево, трикуспидальный вправо. Митральный систолический шум регургитации усиливается при максимальном выдохе, так как при выдохе увеличивается приток крови к левому сердцу; при недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум усиливается при глубоком вдохе, так как при вдохе увеличивается поступление крови в правое сердце (феномен Риверо-Корвалло). Первый тон, с которым сливается шум, обычно ослаблен. Причин ослабления 1 тона несколько: повышенное наполнение желудочка, отсутствие фазы замкнутых клапанов, но главная причина — деформация самого клапана.
Диастолические шумы регургитации.
Это протодиастолический убывающий шум. Он начинается от 2 тона, сливаясь с ним, и убывает к 1 тону. Обычно протодиастолический шум регургитации нежнее и выше по частоте, чем диастолический шум изгнания. Звучит как эхо после 2 тона, тогда как диастолический шум изгнания, например при митральном стенозе, начинается несколько отступя от 2 тона, начинается от тона открытия митрального клапана. Шум регургитации, связанный с недостаточностью клапана аорты, лучше прослушивается во 2 и 5 точках аускультации, шум, связанный с недостаточностью клапана легочной артерии — в 3 точке аускультации. Чем выраженее недостаточность клапана, тем слабее 2 тон, полной же корреляции степени недостаточности с интенсивностью шума нет.
Шумы изгнания вызваны стенозированием путей оттока крови, то есть они связаны со стенозом отверстий: стенозированием устья аорты или легочной артерии (систолические шумы изгнания) и стенозом атриовентрикулярных отверстий (диастолические шумы изгнания).
Систолические шумы изгнания. Эти шумы сильные или очень сильные, грубые. Они обычно начинаются несколько отступя от 1 тона, нарастают по силе к середине систолы и убывают ко 2 тону. Это нарастающе-убывающие, ромбовидные шумы. Тоны обычно не деформированы, хорошо слышны. В вертикальном положении шумы обычно лучше слышны, чем при горизонтальном. Шум, образованный в устье аорты, хорошо проводится на сонные артерии.
Диастолические шумы изгнания. Диастолические шумы изгнания связаны со стенозированием путей изгнания крови из предсердий в желудочки. Они имеют 2 особенности: начинаются не от 2 тона, а несколько отступя, от тона открытия митрального или трехстворчатого клапана и усиливаются к 1 тону, так как в пресистоле происходит систола предсердий, усиливающая кровоток. Кстати, при мерцательной аритмии, когда нет систолы предсердий, нет и усиления шума к 1 тону. Диастолический шум изгнания сочетается обычно с другими признаками стеноза: хлопающим 1 тоном, тоном открытия.
Патологические соустья возникают при некоторых врожденных пороках сердца: дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекте межжелудочковой перегородка (ДМЖП), открытом артериальном протока (ОАП) и др. Свойства шума, их фазовая структура при этом в большей мере зависит от градиентов давления в сообщающихся полостях и в меньшей мере от характера отверстия. При ДМЖП, ДМПП шумы систолические, при ОАП систолодиастолический.
Так как при ДМЖП разница систолического давления в желудочках очень велика: в левом желудочке 120-140, а в правом 20-30 мм.рт.ст., то систолический шум сильный, грубый, занимает все пространство от первого до второго тона. Во время диастолы давление в желудочках одинаково (0-5 мм) и потому диастолического шума не слышно.
При ДМПП систолический градиент небольшой, потому и шум более слабый.
При ОАП имеется разница давления между аортой и легочной артерией и в фазу систолы и в фазу диастолы, Шум при этом пороке систоло-диастолический, причем он характерной формы: начинается от первого тона, усиливается ко 2 тону, сливаясь с ним, а затем постепенно ослабевает к 1 тону. (нарастающе-убывающий шум). Так как по мере развития легочной гипертензии, градиет давления может уменьшаться и даже исчезать, то и шумы при ОАП могут по мере прогрессирования порока уменьшаться и даже исчезать. Об этой особенности порока надо помнить.
Прослушайте мелодию сердца при врожденном пороке сердца — высоком дефекте межжелудочковой перегородка.
Совсем по другому звучит мелодия сердца при открытом артериальном протоке.
Шум трения перикарда возникает при изменении поверхности перикарда, что происходит при т.н. сухом перикардите- фибринозном воспалении перикарда. Он может выслушиваться над любой поверхностью сердца, но чаще слышен в области абсолютной сердечной тупости, так как это место не прикрыто легкими. Шум трения перикарда обычно выслушивается как грубый шорох в обе фазы работы сердца. Иногда он может напоминать внутрисердечные шумы. В отличии от шума, он часто не полностью совпадает с фазами сердца, усиливается, если надавить стетоскопом в области абсолютной сердечной тупости.
Послушайте как звучит шум трения перикарда у больного с фибринозным перикардитом.
Источник
