Способы обработки надкостницы при ампутации конечности

Способы обработки надкостницы при ампутации конечности

4. ОБРАБОТКА КОСТНОГО ОПИЛА

Основными дефектами костного опила при ампутациях являются: 1) отсутствие опороспособности конца и 2) разращения в виде экзостозов, остеофитов, не только мешающих опоре на конец, но и препятствующих пользованию протезом из-за постоянной травмы мягких тканей изнутри. С целью восстановления опороспособности конца культи предложены:

1) костнопластический и 2) апериостальный методы обработки конца культи и специальная подготовка опороспособности его. Следует считать, что во всех случаях усечения конечностей, когда можно использовать различные участки ампутированной конечности, как близлежащие, так и отдаленные, необходимо стремиться к костнопластическим ампутациям, которые наилучшим образом обеспечивают опороспособность культи, давая ощущение так называемого «чувства земли».

Особенно существенно возвращение этого физиологического свойства — испытывать нагрузку на поперечник костей культи — у растущих организмов. Нагрузка на конец культи у детей является основным фактором более равномерного роста. Наблюдения показывают, что культи ненагружаемые («висячие культи» — по Клопферу) отстают в росте значительно более, чем культи, сохранившие хотя бы частичную нагрузку на свой поперечник.

В тех случаях, когда производство костнопластических ампутаций невозможно, следует считать единственно приемлемым способом обработки конца костной культи апериостальный метод по Бунге. Педантичное проведение метода обеспечивает получение гладких краев костной культи, которая во всех случаях может быть воспитана в качестве опорной и не травмирует мягких тканей. Обработка костной культи по этому методу производится следующим образом. Костным ножом перерезывается до кости надкостница в области предполагаемой ампутации конечности. Острым распатором надкостница дистальнее разреза тщательно отслаивается и удаляется. Отступив не более 2—3 мм от резко очерченного края надкостницы, производится опил кости, края эндоста как изнутри, так и снаружи закругляются либо долотом, либо листоновскими ножницами, либо рашпилем.

Костный мозг вычерпывают не глубже, чем на 2—3 мм. Удаление надкостницы до 1 см, как это рекомендуется в некоторых руководствах, может в ряде случаев повлечь за собой образование концевого секвестра, требующего почти во всех случаях оперативного его удаления, а нередко и реампутации.

Обширные наблюдения в период Отечественной войны заставляют нас отказаться от вычерпывания костного мозга, а ограничиться только легким прижатием его марлевым тампоном с целью устранения выпячивания за края костного опила. Считаем также очень полезным приемом для закругления наружного края эндоста применение рашпиля или напильника, которым легко, без излишней травмы, удается закруглить конец костной культи.

Описанная методика операции по Бунге должна применяться не только при ампутации нижних конечностей, но также и верхних, так как соприкосновение конца культи о посадочной подушкой протеза требует гладкого, ровного костного опила. Поднадкостничный способ ампутаций не оправдал себя и не может быть рекомендован ни в каких случаях, ибо свободно фиксированная к различным мягким тканям надкостница в большинстве случаев дает разрастания неправильной формы, совершенно препятствующие ношению протеза.

Эти разрастания бывают шиловидными, булавовидными, в виде крючков с изогнутыми в проксимальном направлении концами, иногда раздвоенными. В иных случаях они располагаются в виде небольших отростков, направленных навстречу друг другу (на культях голени и предплечья).

По своему патогенезу эти костные образования в одних случаях исходят из надкостницы (остеофиты) в других — из вещества самой кости (эндоста) или костного мозга (экзостозы). Некоторые остеофиты возникают из надкостницы, которая грубо отслаивается в центральном направлении во время ампутации. В других случаях надкостница недостаточно тщательно отделяется, особенно на бедре, от Ипеае азрегае; остаются узкие обрывки ее, которые, располагаясь в мягких тканях, впоследствии окостеневают и образуют остеофиты, препятствующие ношению протеза.

Экзостозы, развиваясь из эндоста и костного мозга в виде заостренного шипа, преимущественно располагаются в центре костного опила, участвуя в образовании конической костной культи.

При ампутациях голени и предплечья утрачиваются дистальные суставы, скрепляющие обе кости этих отделов конечностей. Межкостная связка на голени и предплечье является единственным приспособлением, которое в известной мере удерживает обе кости от расхождения. Плотная спаянная с костями на всем их протяжении межкостная связка врастает мощными тарпеевскими волокнами в надкостницу и кость.

При ампутации же нагрузка в протезе стремится разъединить обе кости у конца культи, и в этом отделе надкостница получает постоянное и количественно большее раздражение, чем в более проксимальных отделах. Постоянное раздражение надкостницы влечет за собой развитие остеофитов, направленных навстречу друг другу.

Все описанные причины образования экзостозов и остеофитов во много раз чаще проявляют себя в случаях, когда заживление отягощается нагноительным процессом: инфекция в значительной мере способствует гиперпластическим процессам в тканях, демонстративнее всего это сказывается на костной ткани.

Источник

Способы обработки надкостницы при ампутации конечности

Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

Выделяют ампутации по первичным показаниям (первичные), по вторичным показаниям (вторичные) и повторные, или реампутации.

Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят тогда, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Рис. 4-100. Рекомендуемые уровни ампутаций и экзар-тикуляции конечностей, а— нижняя конечность: 1 —эк-зартикуляция в тазобедренном суставе, 2 — надколенные ампутации бедра, 3 — экзартикуляции, 4— высокая ампутация голени, 5 — подколенные ампутации голени, 6 — ампутация Пирогова; б — верхняя конечность: 1 — экзартику-ляция в плечевом суставе, 2 — надлоктевые ампутации плеча, 3— экзартикуляции, 4— подлоктевые ампутации предплечья, 5 —экзартикуляции.

Реампутации производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессирования анаэробной инфекции.

Показания к первичной ампутации: полное или почти полное травматическое отделение конечности; ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и местными изменениями. Экстренная ампутация выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пострадавшего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения длины будущей культи.

Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирургических технологий, например, микрохирургии, возможно сохранение конечности даже в ситуациях, которые ранее считались абсолютным показанием к ампутации. Уже описано много успешных случаев реплантации кисти после её полного отрыва.

Источник

Ампутация нижних конечностей

Ампутация — это хирургическая операция по отсечению части органа. Чаще всего ее выполняют на конечностях. Рука или нога усекается на протяжении одной либо нескольких костей. Термин происходит от латинского слова amputare, что переводится как «удалять» или «отсекать повсюду».

Причины и показания к ампутации нижних конечностей

Преимущественно операция назначается в ситуациях, когда существует реальная угроза для жизни пациента, а другие методы лечения не дали результата.

Вот когда проводить процедуру обязательно:

• отрыв конечности либо ее части после травмы;
• гангрена, отмирание тканей конечности из-за диабета, ожога огнем или электричеством, тяжелых заболеваний сосудов, обморожения;
• многочисленные повреждения мягких тканей, нервов и крупных сосудов на существенной протяженности ноги.

Иногда ампутация необязательна, но может быть оптимальным решением по мнению лечащего врача. Например:

• неэффективно проведенные реконструкционные процедуры после сложной обширной травмы;
• образование множества трофических язв, лечение которых не представляется возможным;
• онкологические заболевания, злокачественная опухоль;
• тяжелая флегмона, гнойный артрит, остеомиелит, а также иные острые раневые инфекции;
• врожденный порок развития конечности, деформация, паралич.

Удаление ноги, потерявшей дееспособность, позволяет установить протез. Благодаря этому больной снова получает возможность самостоятельно передвигаться.

Хирургическое усечение ног: основные типы

По времени выполнения различают:

• оперирование после осложнения хронических заболеваний;
• первичные (поздние или ранние) ампутации;
• вторичные операции, назначаемые после новых травм;
• повторные (реампутации), устраняющие ошибки и осложнения.

Ниже подробно описан каждый из перечисленных видов частичного или полного удаления ног.

При осложнении хронической патологии

Наиболее распространенные заболевания, вызывающие необратимые процессы в тканях:

• туберкулез кости;
• злокачественные опухоли;
• сахарный диабет;
• облитерирующий атеросклероз;
• остеомиелит.

Каждая из этих проблем может вызвать сначала ишемию, затем трофические нарушения, некроз и, наконец, гангрену. Хирургия помогает отделить здоровую часть конечности от очага заражения, тем самым препятствуя дальнейшему распространению токсинов.

Первичная

Это ампутация конечностей либо их фрагментов после того, как в тканях обнаружена необратимая патология. Наиболее распространенные причины проведения — сильные повреждения костей, мышц, нервных пучков и сосудов из-за огнестрельных или осколочных ранений, ДТП, ожогов, падений с большой высоты. Решение о назначении хирургии принимается лишь в том случае, если согласно экспертной оценке врача отсутствуют шансы на спасение ноги. При сочетании разрыва связок и сильного дробления костей сохранять орган становится крайне опасным, поскольку есть риск развития сепсиса.

Реампутация

Этим термином называют повторную ампутацию ноги, назначаемую специально для исправления врачебной ошибки или с целью подготовки к ранее незапланированному протезированию. Реампутация обязательна, когда на поверхности культи появляются трофические язвы, а также если форма конечности, образованная после первой хирургии, препятствует установке протеза. Кроме того, из-за некачественного усечения может наблюдаться сильное выступление кости под натянутой кожей, что также служит 100% основанием для повторного удаления фрагмента органа опорно-двигательной системы.

Вторичная

В отличие от реампутации, этот вид хирургии предназначен не для исправления непредвиденных ошибок и связанных с ними последствий, а для устранения ожидаемых результатов прогрессирования болезни или появления новых травм. Например, основанием для вторичного усечения ноги могут служить обширное инфицирование, приводящее к разложению тканей, воспалительные процессы, вызванные ранами, продолжительным сдавливанием сосудов, ожогами и обморожениями.

Этапы проведения операции

Вне зависимости от типа ампутации нижней конечности, все входящие в нее мероприятия выполняются всегда в одной и той же последовательности. Операция осуществляется в несколько этапов:

1. Врачи решают, до какого уровня можно усекать ногу с учетом текущего состояния больного. Часто лечащий специалист может определить это самостоятельно, но иногда требуется собрать консилиум (совещание). Затем у пациента или его родственников берется согласие на процедуру.
2. Больного перемещают в операционную, дают ему наркоз. Хирург разрезает мягкие ткани. Поврежденные сосуды перевязываются, окончания нервов обрабатываются таким образом, чтобы изолировать их от рубцовых спаек. Производится отсечение кости путем спиливания.
3. На заключительном этапе кость и вся культя в целом закрываются кожными лоскутами. Послеоперационная рана аккуратно зашивается. Швы накладываются так, чтобы рубец не находился на опорной поверхности, которая после заживления будет испытывать на себе основные нагрузки от протеза.

Реабилитационный период не относится к стадиям выполнения операции, но во многом именно от того, насколько качественный уход будет получать пациент в это время, зависит то, как быстро заживут поврежденные ткани и не будет ли осложнений, воспалений.

Подготовка к хирургии

Во многих случаях выполнять ампутацию нужно крайне оперативно — практически сразу после того, как больной поступает в травматологический отдел здравоохранительного учреждения. В первую очередь нужно позаботиться о наличии эффективной анестезии. Если оперируемый участок не будет обезболен в достаточной мере, то у травмированного человека может случиться болевой шок, что не только отрицательно скажется на его физическом состоянии, но также затруднит процедуру удаления части конечности и существенно замедлит дальнейшее выздоровление.

Для срочной ампутации используется интубационный наркоз, но, когда имеется достаточно времени на подготовку, анестезия подбирается с учетом состояния больного. В таком случае специалисты выбирают между регионарным и общим «наркозом». Усечение ног на уровне бедра сопряжено с болезненным повреждением большого объема чувствительных тканей и сосудов. Поэтому часто в подобных ситуациях используют эпидуральную анестезию, снижающую риск интоксикации и создающую более подходящие для послеоперационного обезболивания условия.

Ключевые принципы выполнения ампутации ног

Довольно долго в хирургической практике использовались схемы разреза, соответствующие конструкционным особенностям протезов 20-го века. Приходилось вырезать вместе с поврежденными фрагментами слишком много здоровых участков. В государствах с низким уровнем жизни эта проблема актуальна и сегодня. Также подобные сложности возникают при проведении усечения в полевых условиях, в регионах военных конфликтов, где ведутся активные боевые действия.

В развитых странах индивидуальный подбор протезов давно не является проблемой. В хорошо оснащенных частных клиниках сегодня хирург может индивидуально подходить к каждой ампутации ноги: операция проходит не по типовой схеме, а по уникальной, которую он разработает сам после обследования пациента.

По состоянию на 2020 год центр протезирования может предложить десятки моделей протезных конструкций. Технологии позволяют массово производить искусственные замены ног по оригинальным чертежам, до мелочей учитывающим локализацию и рельеф культи. Главный принцип проведения хирургии сейчас заключается в удалении фрагмента ноги таким образом, чтобы максимально сохранялась анатомическая функциональность ноги. Также врач должен предотвратить фантомные боли и правильно сформировать культю.

Техники проведения операции

Существует несколько основных методов рассечения мягких тканей:

1. Круговой. Кожа и плоть разрезаются перпендикулярно кости. В результате создается неправильная культя. Но решение прибегнуть к этому методу может быть оправдано, когда операцию нужно произвести крайне срочно — в полевых условиях либо при анаэробном инфицировании, газовой гангрене.
2. Лоскутный. Бывает двух- и однолоскутным. Опиленная кость закрывается одним или двумя лоскутами кожи, на которой остаются живая клетчатка и фасция. Лоскут по контуру выглядит как язык либо схематично нарисованная ракета. Участок выкраивается так, чтобы послеоперационный рубец находился как можно дальше от опорной части культи. При двухлоскутной технике прооперированное место укрывается не одним лоскутом, а двумя, протянутыми с противоположных сторон навстречу друг другу.
3. Ситуативный. Если на конечности в результате обследования выявлены травматические повреждения повышенной сложности и ни один из иных методов разреза не подходит, то опытный хирург может на месте подобрать индивидуально иной вариант, являющийся оптимальным в имеющихся условиях. Фактически, когда ампутация произведена по любой другой технике кроме лоскутной и круговой, то можно считать, что операция была сделана ситуативным способом.

Это наиболее краткая, но лаконичная классификация. Она охватывает все наиболее распространенные техники оперирования.

Укрытие культи

Чтобы на протяжении всей жизни после операции пациента не мучили боли, и он смог без лишних сложностей пройти протезирование, врач должен сформировать правильную поверхность на участке среза.

Костная культя обрабатывается одним из следующих способов:

• надкостничный — закрытие спила надкостницей;
• костно-пластический — скрытие опила фрагментом кости пациента;
• безнадкостничный — удаление надкостницы с края культи.

Различают 4 основных метода укрытия культи. Обычно то, какой из них будет использован, определяется еще до хирургии, так как возможность реализации каждого способа укрытия зависит от выбранной техники рассечения мягких тканей на начальном этапе операции. Укрыть культю можно такими методами:

1. Костно-пластический. Считается одним из лучших. В составе лоскута используется часть кости с надкостницей. В результате удается получить качественную опорную площадь.
2. Миопластический. Над срезом сшиваются мускулы-антагонисты. Это упрощает задачу хирургу. Но зато впоследствии будет проще установить протезы ног, поскольку спустя некоторое время после процедуры сросшаяся плоть образует удобные для этого рубцы.
3. Периопластический. Надкостница добавляется к надкостнице. Подходит при оперировании подростков и детей, имеющих не до конца сформировавшийся опорно-двигательный аппарат. При работе с растущим организмом периопластика крайне эффективна, поскольку предоставляет возможность синостизировать голенные кости в один блок.
4. Фасциопластика. Предполагает использование лоскута, в составе которого присутствуют фасция, кожа и естественная клетчатка, находящаяся под кожей. Благодаря этой технике удобнее придавать культе точно тот рельеф, который нужен. Но из-за особенностей выполнения фасциопластики ее крайне редко используют при ампутации ног.

Выбор метода зависит от текущей клинической картины.

Уровни ампутации нижних конечностей

Участок проведения процедур — еще один критерий, удобный для классификации подобных операций. Опираясь на него, можно выделить четыре уровня, на которых суммарно более, чем в 90% случаев производится усечение:

1. Палец. Этот уровень обрабатывается, когда на фалангах наблюдаются трофические язвы либо сильно выраженная экзема. Вовремя удалив пораженные пальцы, можно спасти большую часть конечности, не допустив распространения проблемы выше. Обычно рассечение выполняется по линии сустава, где фаланга соединяется со ступней. Разрезаются мягкие части сверху, при этом свободную сторону загибают книзу.
2. Стопа. При переходе гангрены на ступню надо отрезать ее целиком. Обычно используется техника Шарпа, согласно которой разрез идет не между суставами, а по плюсневым костям. Рассечение мягких тканей осуществляется двухлоскутным методом. После правильной ампутации стопы человек сможет продолжить ходить несмотря на отсутствие внушительных фрагментов на опорной части конечности.
3. Голень. Если гангрена охватила конечность еще выше либо на этом участке сильно нарушен кровоток, то нужно выполнить ампутацию голени, сформировав фасции и лоскуты кожи. За счет иссечения камбаловидной мышцы удается добиться ускоренного прохождения этапа послеоперационной реабилитации. Плоти данной мышцы достаточно для укрытия разрезанных берцовых сегментов.
4. Бедро. Если голень повреждена слишком высоко или имеется чрезмерное нарушение кровотока, то следует усечь эту часть ноги способом Гритти-Шимановского-Альбрехта. После этого получается нефункциональная культя, поскольку на участке бедра кость имеет большую толщину и края ее приходится округлять с помощью рашпиля, специального напильника.

Существует и более подробное разделение уровней, например, даже одна стопа, согласно полной классификации, состоит из 12 уровней. Но глубоко изучать этот вопрос нет смысла тем, кто не планирует вести собственную хирургическую практику.

Возможные осложнения, психологический настрой и инвалидность

Неправильное проведение процедуры может вызвать ряд серьезных проблем, таких как заболевания ЖКТ и сердца, повреждения мозга, заражение инфекциями, некроз тканей, пневмония и эмболия. Чтобы избежать этих и многих иных негативных последствий, больному нужно предоставить качественную помощь на каждом этапе — от подготовки к операции и ее непосредственного проведения до завершения реабилитационного периода.

Важно поддерживать в пациенте позитивное расположение духа, приободрять его. Нередко ампутанты впадают в депрессию. Даже при самом качественном лечении впечатлительный человек испытывает шок от самого факта отсутствия у него части ноги. Более 50% пациентов впадают в легкую депрессию, а до 8% — в тяжелую. Поэтому психологически поддерживать прооперированного должны как родственники и друзья, так и медперсонал.

После успешного завершения реабилитации человеку присваивается группа инвалидности:

1. Первая. Если имеется ампутация бедра на обеих конечностях и ограничена функциональность рук.
2. Вторая. Устанавливается для лиц с культями на обеих голенях либо на одном бедре при условии наличия повреждений и на второй ноге.
3. Третья. Назначается людям, успешно прошедшим протезирование и в достаточной мере восстановившим функциональность опорно-двигательного аппарата. Быстрее научиться ходить в новых условиях помогает хорошая школа ходьбы на протезе.

То, к какой группе относится случай, решает соответствующая медицинская комиссия. Учтите: если была выполнена ампутация ноги, инвалидность больной получает не в 100% случаев. Зависит от тяжести увечья.

Источник