Способы обработки культи бронха
А. В. Герасимова в 1948 г. сообщила о способе обработки культи бронха, применяемом в клинике А. Н. Бакулева. Чтобы не загрязнить плевру, кладут раздавливающие жомы на периферическую, подлежащую удалению часть бронха и накладывают ряд швов под ним. После отсечения легкого или доли наложенные швы затягивают, затем культю бронха прошивают 1—2 рядами матрацных швов.
Джонс считает, что просвет бронха во время операции должен оставаться закрытым. Полагая, что наложение матрацных швов высоко на культю бронха, вблизи бифуркации, перед ампутацией не всегда возможно, он указывает, что лучше ушивать пережатый бронх, чем ампутировать без жома и сшивать открытый и кровоточащий бронх.
Мы считаем правильными опасения, что оставлять бронх открытым во время наложения швов, значит подвергать опасности загрязнения операционное поле. Но наложение раздавливающих клеммов на конец бронха противоречит одному из основных принципов бронхиального шва — избегать девитализации бронхиальной стенки.
Чтобы не загрязнить операционное поле и в то же время не раздавливать стенку бронха, мы пользуемся бронхофиксатором, так как он не только пережимает просвет бронха, но и фиксирует его в удобном для наложения швов положении.
Бранши этого инструмента сжимаются с помощью винта, что предохраняет стенки бронха от раздавливания.
Бронхофиксатор, в качестве которого вначале мы употребляли старинный камнедробитель, а затем сконструировали новый инструмент, в настоящем виде состоит из двух длинных параллельных металлических стержней, как бы вложенных один в другой и взаимно скользящих по желобку в одном из них. Стержни заканчиваются короткими, отходящими от них под прямым углом браншами.
Когда бранши сближены на 6—7 см, скольжение прекращается и начинает действовать винт, с помощью которого можно сблизить бранши достаточно плотно, не раздавливая ткань, находящуюся между ними. Этот инструмент не стесняет работу хирурга, фиксирует культю бронха в нужном положении и, надежно прикрывая ее просвет, предупреждает попадание инфекции.
Мы применяем следующую методику обработки культи бронха. После перевязки и пересечения всех сосудов корня бронх освобождают от окружающих тканей и на него, как можно ближе к бифуркации, накладывают бронхофиксатор. Винт бронхофиксатора полностью закручивают, но без насилия, чем достигается полное пережатие просвета бронха, без раздавливания его стенок.
На 1—1,5 см дистальнее бронхофиксатора накладывают крепкий раздавливающий жом, который предупреждает вытекание гноя из легкого. Бронх близко к жому пересекают острым скальпелем и легкое удаляют. Культю бронха смазывают иодом и на край проксимальнее бронхофиксатора накладывают ряд узловых тонких шелковых швов через край; стежки следуют через 3—4 мм. Швы завязывают после того как снимают бронхофиксатор.
Дают повышенное внутрибронхиальное давление, чем проверяют герметичность бронхиального шва (для этого прикладывают марлевую салфетку, обильно смоченную в физиологическом растворе). Убедившись в герметичности шва, тщательно обшивают культю бронха краем медиастинальной плевры так, чтобы линия шва была прикрыта полностью.
Проверив работу этого инструмента на трупе и применив его свыше 150 раз при резекции легких, мы пришли к следующим выводам.
Источник
Способы обработки культи бронха
Одним из наиболее частых и опасных осложнений после резекции легкого является бронхиальный свищ, который часто ведет к развитию эмпиемы и нередко оканчивается смертью больного. Бронхиальный свищ перестал встречаться после всякой резекции легких, как это было раньше.
Однако до настоящего времени нет идеального способа обработки культи бронха, который во всех случаях давал бы первичное заживление.
Ф. Р. Киевский в 1908 г. одним из первых высказал предположение о необходимости перевязывать отдельно бронх и сосуды. Культю оставшегося корня легкого или доли он старался целиком покрыть плеврой.
Ряд авторов также защищал раздельную лигатуру сосудов и бронхов, причем рекомендовалось удалять слизистую с культи бронха и только после этого накладывать лигатуру, чтобы стенки бронха соприкасались без слизистой.
В этот период появилось предложение инвагинировать в эксперименте культю перевязанного бронха, как при аппендиците.
В 1924 г. И. М. Файерман на основании проверки работ на трупах и животных, не отрицая этого метода, предлагал заменить кисетный шов z-образным, проведенным через перибронхиальную ткань.
Инвагинация культи бронха была применена некоторыми хирургами и у человека. Однако вследствие ригидности бронхиальной стенки у человека и громоздкости такой операции она не получила распространения.
В 1924 г. А. В. Мельников предложил способ погружения узкого конца одного пересеченного бронха в другой, более широкий. Удаляя слизистую конца бронха, он накладывал узловые швы и рекомендовал прикрывать культю бронха плеврой.
В 1929 г. П. Т. Углов предлагал фиксацию культи легкого к грудной стенке при резекции малых участков легкого.
Еще раньше отдельные авторы указывали на важность перибронхиальной ткани для закрытия бронха, так как считали, что культя бронха лучше заживает, если швы накладывать на перибронхиальную ткань. Ряд авторов для закрытия культи бронха предлагает использовать свободный фасциальный листок, применяя для этого фасцию грудной стенки или fascia lata.
В 1942 г. Ринхоф провел большую экспериментальную работу по закрытию культи бронха, сделав свыше 200 опытов на животных. Он проверил все предложенные до него способы закрытия бронхиальной культи. На основании своего экспериментального и клинического опыта он приходит к заключению, что для заживления культи бронха необходимо соблюдать два важнейших принципа: при сближении краев бронха не нарушать их питания и прикрывать культю бронха плеврой, подшивая ее к перибронхиальной ткани.
При операции он употребляет 1—2 ряда матрацных швов, идущих поперечно к бронхиальным хрящам, и непрерывный шов на культю бронха, прикрывая ее лоскутом медиастинальной или париетальной плевры.
В литературе указывалось на следующие условия, необходимые для первичного заживления культи бронха: 1) малая травматизация; 2) хорошее питание концов бронха; 3) хорошее прилаживание краев бронха по линии шва; 4) полный отказ от раздавливающих зажимов и 5) покрытие бронхиальной культи плеврой. Для закрытия просвета бронха рекомендовались одиночные узловые шелковые швы через край.
Источник
