Обезболивание при шокогенной травме
Известно, что болевая импульсация при механической травме является одним из основных, но не главным патогенетическим фактором, определяющим тяжесть шока. Однако при размозжении или разрыве крупных нервных стволов в сочетании с другими повреждениями шок характеризуется особенно тяжелым течением.
Сильная и продолжительная боль, являясь трудно переносимым субъективным компонентом чрезмерного раздражения рецепторов и нервных проводников, вызывает формирование так называемой болевой доминанты в ЦНС, психомоторное возбуждение, тревогу, страх, оказывая стимулирующее, а затем и подавляющее основные вегетативные функции действие. От степени выраженности этих изменений в значительной степени зависит тяжесть течения травматического шока.
Ответная реакция организма на повреждение реализуется через включение механизмов антиноцицептивной защиты благодаря выбросу эндогенных опиатов – эндорфинов и энкефалинов. Доказано, что они участвуют в регуляции кровообращения и дыхания, причем позитивный клинический эффект отмечен в тех случаях, когда механическая травма считается нетяжелой.
При шокогенной травме содержание в крови пострадавших эндогенных опиатов существенно возрастает, что приводит к блокаде опиатных рецепторов и нарушениям кровообращения и дыхания.
Таким образом, несостоятельность механизмов собственной антиноцицептивной защиты при тяжелых повреждениях делает необходимым поиск рациональных способов обезболивания, не оказывающих негативного влияния на функциональное состояние систем жизнеобеспечения и способствующих более благоприятному течению шока.
При выборе метода обезболивания (а при механической травме возможно использование местной, проводниковой, общей анестезии) необходимо учитывать характер и локализацию повреждений, тяжесть состояния пострадавшего, выраженность сопутствующей патологии.
Наркоз является необходимым компонентом интенсивной терапии пострадавших с травматическим шоком. По этой причине средства, дозы, способ и кратность (ритм) введения препаратов, использующихся для этой цели, должны быть такими, чтобы выбранный вид анестезии не приводил к срыву реакций адаптации и ухудшению состояния пострадавшего.
При выборе способа обезболивания следует учитывать ряд обстоятельств, которые могут повлиять на характер пособия, в частности, выраженность и продолжительность нарушений системной и органной гемодинамики и связанных с ними почечной и печеночной дисфункцией, степень гиповолемии и тяжесть сопутствующей патологии.
При выборе лекарственных средств необходимо помнить о том, что при травматическом (геморрагическом шоке) централизация кровообращения приводит к увеличению концентрации лекарственных веществ в активно циркулирующей крови, а это значит, что введение «стандартных» доз препаратов может привести к их передозировке.
«Мишенями» в этих условиях являются органы с мало редуцированным кровообращением (головной мозг, сердце, легкие, в меньшей степени печень и почки). А если учесть, что, главным образом именно они участвуют в элиминации наркотических веществ, становится понятно, почему для достижения хирургической стадии наркоза требуются существенно меньшие дозы и концентрация гипнотиков и анальгетиков.
Необходимо помнить также о том, что при обеспечении анестезиологического пособия пострадавшим с шокогенной травмой для профилактики «штатных» осложнений скорость инфузии для средств наркоза должна быть меньшей, чем у пациентов, не имеющих признаков нарушения кровообращения.
На догоспитальном этапе оказания помощи достаточно выраженным обезболивающим эффектом обладает транспортная иммобилизация. Грамотно и своевременно наложенная шина (или адекватное применение любого другого вида иммобилизации) обеспечивает функциональный покой поврежденной конечности, являясь эффективным противошоковым приемом не только как средство уменьшения потока болевых импульсов, но и как действенная мера профилактики возможного кровотечения, дополнительного повреждения тканей и инфицирования, а также жировой эмболии.
Адекватное медикаментозное обезболивание тяжелого шока требует современного оснащения и специальной подготовки медицинского персонала. На догоспитальном этапе эти требования могут быть выполнены при условии оказания экстренной помощи силами специализированной бригады.
Однако некачественное проведение комплекса мероприятий интенсивной терапии может привести к ухудшению состояния пострадавшего и фатальным последствиям (аспирация, напряженный пневмоторакс, гипоксическая гипоксия, вторичное гипоксическое повреждение головного мозга и т. д.).
Именно по этой причине подход к назначению средств наркоза должен быть взвешенным, с учетом не только технических возможностей, но и критической оценки степени подготовленности медицинского персонала, в частности, готовности обеспечения адекватной дыхательной поддержки, венозного доступа, дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе и т. д.
В условиях многопрофильного стационара при нетяжелых сочетанных повреждениях и благоприятном прогнозе (шок I—II степени, время с момента травмы (Т) 7-12 ч или менее) хороший обезболивающий эффект может дать применение проводниковых блокад и (или) введение анальгетических смесей, состоящих из наркотического и ненаркотического анальгетика, бензодиазепина и антигистаминного средства, в обычных дозах.
Выполнение оперативных вмешательств по экстренным показаниям, в критических ситуациях производится под эндотрахеальным наркозом в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ, которые одновременно являются компонентами анестезии и реанимационного пособия.
Началу наркоза предшествует премедикация, которая у пострадавших с тяжелой шокогенной травмой (в условиях циркуляторной гипоксии) может «превратиться» во вводный наркоз, обеспечив достаточную нейровегетативную защиту и создав возможности для беспрепятственного выполнения интубации.
Подобный эффект можно получить у пациента, функциональный резерв, а значит и компенсаторные возможности организма, которого невелики, и именно по этой причине следует ожидать неадекватных реакций на вводимые медикаменты.
Ингаляция дыхательной смесью, содержащей высокий процент кислорода, предшествует началу анестезиологического пособия. Выбор и назначение средств премедикации у пострадавших с механической шокогенной травмой производится строго индивидуально и во многом зависит от характера и тяжести повреждения, а также от реактивности организма.
Так называемая стандартная премедикация обычно включает наркотический анальгетик (фентанил, промедол), М-холинолитик (платифиллин, атропин) и антигистаминное средство (димедрол, супрастин).
В условиях нарушенного кровообращения, при травматическом шоке дозы средств наркоза нужно определять индивидуально, ориентируясь, главным образом, на глубину анестезии по клиническим данным и результатам мониторного контроля. Чаще других препаратов индукция в наркоз обеспечивается безодиазепинами (реланиум, дормикум), калипсолом, фентанилом или сочетанием небольших доз барбитуратов (до 200 мг в виде 0,5-1% раствора) с оксибутиратом натрия.
Вероятность развития депрессии дыхания у пострадавших с шокогеной травмой велика, и по этой причине весь период наблюдения до момента начала проведения ИВЛ обеспечивается ингаляция кислородом, а при необходимости и вспомогательная вентиляция легких.
Интубация трахеи должна быть выполнена тем быстрее, чем тяжелее состояние пострадавшего. При сохраненном мышечном тонусе и самостоятельном дыхании она выполняется после внутривенного введения деполяризующих миорелаксантов (1,0-1,5 мг/кг) или болюсного введения недеполяризующих миоплегиков, действие которых развивается в течение 1-1,5 мин (эсмерон, нимбекс).
Основными недостатками деполяризующих миорелаксантов при использовании у пострадавших с шокогенной травмой являются влияние на сердечный ритм, повышенный (по сравнению с недеполяризующими миорелаксантами) риск развития аспирации желудочного содержимого и связанные с ней бронхолегочные осложнения.
Появление современных недеполяризующих миорелаксантов, обеспечивающих миорелаксацию через 1-1,5 мин после их внутривенного введения, среднюю продолжительность действия и незначительное влияние на системную гемодинамику, позволяет отнести их к препаратам выбора при необходимости интубации трахеи и во многих случаях отказаться от использования деполяризующих миорелаксантов.
При тяжелом травматическом шоке, сопровождающемся угнетением сознания и гипорефлексией, возможно применение методики интубации трахеи на фоне сохраненного спонтанного дыхания. Для этого внутривенно вводятся бензодиазепины и осуществляется местная аппликационная анестезия ротоглотки с использованием 2% раствора лидокаина.
Сохраненное спонтанное дыхание позволяет в случаях сложных интубаций (например, при травме лицевого черепа) выиграть время для осуществления адекватного осмотра ротоглотки и гортани.
При продолжительных и затянувшихся оперативных вмешательствах для поддержания анестезии целесообразно использовать оксибутират натрия в дозе 100-200 мг/кг, капельно (не следует забывать, что он наделен антигипоксантными свойствами).
Использование в качестве компонента анестезиологического пособия газовой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1 : 1, 2 : 1 позволяет добиться достаточной анестезии для выполнения операций практически любого объема.
В процессе проведения анестезии может понадобиться дополнительное дробное введение опиоидов (фентанил) и миорелаксантов недеполяризующего действия.
При менее продолжительных оперативных вмешательствах анестетиком выбора может быть кетамин, вводимый в дозе 1,0-2,0 мг/кг, внутривенно болюсно или капельно из расчета 1,0 мг/кг в час в сочетании с бензодиазепинами и вентиляцией закисью азота и кислорода (2:1, 1:1).
С осторожностью следует применять этот способ анестезии у пострадавших с черепно-мозговой травмой из-за неблагоприятного влияния кетамина на мозговой кровоток. Относительным противопоказанием к использованию кетамина в качестве компонента анестезиологического пособия у пострадавших, злоупотребляющих алкоголем, является вероятное развитие психоза в раннем периоде травматической болезни.
В целом использование кетамина при травматическом шоке оставляет благоприятное впечатление, несмотря на встречающиеся осложнения в виде гипотензии, апноэ. Данные осложнения отмечались, главным образом, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
При проведении интенсивной терапии в раннем периоде травматической болезни следует воздерживаться от введения нейролептиков, ганглиолитиков, и в меньшей степени, барбитуратов, в связи с опасностью возникновения неуправляемой гипотензии, развивающейся на фоне дефицита ОЦК.
При тяжелой шокогенной травме показана продленная вентиляция, особенно в случаях сохраняющихся расстройств системной гемодинамики. Прекращение ИВЛ после операции производится при восстановившемся самостоятельном дыхании, адекватность которого определяется клинически и подтверждается при динамическом контроле газов крови, данных КОС и кардиореспираторном мониторинге.
При срочных и отсроченных оперативных вмешательствах у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой анестезиологическое обеспечение включает те же компоненты, что и при экстренных.
Различие состоит лишь в том, что на предоперационную подготовку и интенсивную терапию отводится существенно больше времени, а значит к моменту начала операции, как правило, удается устранить гиповолемию, восполнить кровопотерю, определить вентиляционные возможности организма пострадавшего, устранить расстройства гемодинамики, улучшить реологические свойства крови. То есть создать фон, который позволит расширить методические возможности, применив такие средства обезболивания и нейровегетативной защиты, как барбитураты, препараты нейролептоанальгезии, спинальная анестезия, различные виды проводниковых блокад и т. д.
Перспективным представляется применение в качестве компонента общей анестезии ненаркотических анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных средств (кетопрофен, ксефокам). Не обеспечивая адекватного уровня анальгезии при самостоятельном применении, они тем не менее способны значительно усиливать эффект опиоидов, имея свой, отличный от них механизм действия. Противовоспалительный эффект ненаркотических анальгетиков делает их применение патогенетически обоснованным при тяжелой нейротравме, механическом повреждении легких, сердца и т. д.
Практические рекомендации
Многолетний опыт работы позволяет сформулировать ряд практических рекомендаций, основанных на ретроспективном анализе характера анестезиологического пособия как компонента интенсивной терапии при оказании экстренной помощи пострадавшим с механическими повреждениями различной степени тяжести.
- Выбор вариантов обезболивания определяется характером, локализацией повреждений и функциональным статусом пострадавшего (реактивностью организма), что в совокупности и определяет тяжесть шока.
- Вид анестезии во многом зависит от принятой в лечебном учреждении хирургической тактики (диагностическая лапароскопия, компьютерная томография, ранние травматологические операции и т. д.), квалификации анестезиолога-реаниматолога и финансовых возможностей учреждения.
- Выбор анестетика и условия введения соответствуют требованиям, предъявляемым к анестезиям у больных, находящихся в критическом состоянии.
- Операции у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой выполняются в условиях тотальной релаксации и ИВЛ.
- При проведении интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни следует воздерживаться от введения нейролептиков, ганглиолитиков, и в меньшей степени барбитуратов в связи с опасностью возникновения неуправляемой гипотензии, развивающейся на фоне дефицита ОЦК.
- При тяжелой шокогенной травме показана продленная вентиляция, особенно в случаях еще сохраняющихся расстройств системной гемодинамики.
- Прекращается ИВЛ после осуществления противошоковых мероприятий при эффективном кровообращении и восстановившемся самостоятельном дыхании, адекватность которых определяется клинически и подтверждается при динамическом контроле газов крови, данных КОС и кардиореспираторного мониторинга.
- При срочных и отсроченных оперативных вмешательствах, только при условии устойчиво стабильного состояния пострадавшего (устранении дефицита ОЦК) возможно использование в качестве компонентов анестезиологического пособия препаратов с выраженным сосудорасширяющим действием (ганглиолитики, нейролептики, местные анестетики, барбитураты и т. д.).
- При анестезиологическом обеспечении пострадавших с шокогенной травмой представляется целесообразным использование нестероидных противовоспалительных препаратов, позволяющих уменьшить потребность в наркотических анальгетиках и пролонгировать их действие.
- Во время всего периода интенсивного лечения пострадавших в остром и раннем периодах травматической болезни крайне необходим клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг, без которого надежды на успех терапии существенно уменьшаются.
В. Н. Лапшин, А. Ф. Котлярский, В. С. Афончиков, Б. Н. Шах, И. В. Страхов
Источник
