40.11. Основные пути, методы и средства обезболивания
Выделяют следующие основные пути обезболивания:
-снижение активности ноцицептивной системы,
-повышение активности антиноцицептивной системы,
-сочетание снижения ноцицептивной и повышения активности антиноцицептивной систем.
Это достигается раздельным или сочетанным использованием этиотропной, патогенетической, саногенетической и симптоматической терапии боли.
В современной медицинской практике для этого используются следующие методы, способы и средства обезболивания(уменьшение или ликвидации болевого ощущения и ослабление многообразных реакций организма на него: 1) фармакологические, 2) психологические, 3) физические, 4) хирургические, 5) нейрохирургические.
Фармакологические методы обезболиванияпредполагают использование фармакологических препаратов, способных уменьшить или предотвратить активизацию различных звеньев (уровней) ноцицептивной системы и усилить активность различных звеньев (уровней) антиноцицептивной системы: рецепторного, проводникового (афферентные нервные волокна, нейроны спинного мозга, продолговатого мозга и других структур, в том числе ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса, лимбических структур и таламуса), центрального (различных отделов коры больших полушарий: постцентральной извилины теменной доли, область сильвиевой борозды, фронтальной коры и другие).
Для этого используются средства общего, местного и сочетанного (комбинированного) обезболивания.
Общее обезболиваниедостигается путем использования средств: для ингаляционного наркоза (эфир, закись азота, циклопропан) и неингаляционного наркоза (кетамин, натрия оксибутират, натрия тионентал и др.) наркоза, а также в виде наркотических (фентанил, промедол, омнопон, налорфин и др.), и ненарко- тических (анальгин, парацетамол, вольтарен, бутадион, индометацин, кислота ацетилсалициловая и др.) анальгетиков.
Средства для ингаляционного наркозавыключают сознание, угнетают все виды сенсорной, в том числе болевой, афферентации в КБП с сохранением регуляторной активности жизненно важных центров, систем и органов.
Средства для неингаляциионного наркозаобеспечивают развитие наркотического сна и активизацию опиоидной и неопиоидной АНЦС.
Анальгетики (наркотические и ненаркотические),обладают способностью снижать болевую чувствительность и афферентацию, не выключая сознания и не угнетая другие виды сенсорной чувствительности.
Наркотические анальгетики снижают болевую афферентацию и усиливают активность опиоидной системы, особенно, ее нисходящие влияния на стволовые и спинномозговые ноцицептивные структуры. Обезболивающий эффект наркотических анальгетиков усиливается при дополнительном использовании барбитуратов, кодеина, бензодиазепина, антидепрессантов, антигистаминных средств.
Анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков обусловлен их способностью либо снижать болевую афферентацию на уровне ствола мозга, либо угнетать синтез простагландинов, а значит тормозить активность кининовой системы и алгогенный эффект кининов, либо подавлять активность воспалительного процесса, а значит, уменьшать образование и действие алгогенных веществ (субстанции Р и др.).
Местная анестезияспособна уменьшить или устранить боль путем влияния на формирование и проведение болевых афферентных импульсов до ЦНС. При этом сознание и психическая деятельность больного полностью сохранены. Различают следующие виды местной анестезии: поверхностную (терминальную), инфильтрационную, проводниковую и спинномозговую.
К основным местным анестетикам относятся: новокаин, анестезин, лидокаин, тримекаин, совкаин, бентаин. Механизм анестезирующего их действия разнообразен: угнетение ионной проницаемости нейронных мембран и формирования в них потенциала действия, торможение процесса аксонального транспорта и действия таких алгогенных веществ, как гистамин и серотонин и др. Эффект местных анестетиков возрастает при одновременном использовании психотропных средств безодиазепинового ряда, антидепрессантов, антигистаминовых и противосудорожных средств.
В механизме действия анестетиков важное значение имеют разнообразные изменения морфофункционального состояния мембран нейронов, особенно аксонов и синапсов (как пре-, так и постсинаптических структур). В частности, под влиянием разных анестетиков происходят изменения фосфолипидного двойного слоя, функциональных белков, липопротеиновых комплексов, внутриклеточной воды, упорядоченности гидрокарбонатных цепочек, увеличение площади и уменьшение вязкости (вследствие ее разжижения) и толщины мембран. Кроме того, анестетики изменяют пассивный и, особенно, активный транспорт основных ионов, а значит трансмембранный потенциал. Все это сопровождается снижением формирования в нейроне и распространения по нему потенциала действия, торможения выделения возбуждающего медиатора (глутамата и др.), а значит и формирование возбуждающего постсинаптического потенциала (ВПСП), либо увеличение выделения тормозного медиатора (ГАМК, глицина и др.), а значит и формирование тормозного постсинаптического потенциала (ТПСП).
Под влиянием различных анестетиков изменяется функциональное состояние не только периферических, но и центральных как нейронов, так и нейроглиальных клеток. В частности, нарушается проницаемость их мембран для ионов, ФАВ и питательных веществ. В итоге развивается снижение функциональной и метаболической активности тех или иных чувствительных и двигательных соматических и вегетативных нервных образований, эндокринных, иммунных и других регуляторных и исполнительных структур организма.
Психологические методы обезболивания(внушение, самовнушение, медитация, гипноз и др.) позволяют устранить или резко уменьшить у пациента состояние страха, обеспокоенности, напряжения различных групп мышц (особенно, шеи, туловища, и конечностей) и увеличить состояние расслабленности организма, а значит, снизить болевую афферентацию и болевую чувствительность. Кроме того, эти методы оказались способными активизировать опиоидную систему, проявлением чего является увеличение образования и действия как эндорфинов, так и энкефалинов.
Физические методы обезболиванияоснованы на модуляции, главным образом, на модуляции болевой и другой сенсорной афферентации. Они включают акупункутуру металлическими тонкими иглами, электроакупунктуру, чрезкожную электростимуляцию, электронаркоз, вызываемый импульсными токами, разнообразные физиотерапевтиченские воздействия (ультразвук, элекрофорез, диадинамические токи, прогревания белой, синей лампой или ультразвуковыми лучами, накладывание на кожу горчичников и компрессов, акупрессуру — надавливание пальцем на определенные места тела, массаж и самомассаж в виде поглаживания, растирания, вибрации, постукивания, выполнение различных комплексов физических упражнений) и др.
В механизме действия приведенных выше методов и способов обезболивания лежит, с одной стороны, ослабление активности НЦС, с другой, активизация АНЦС, проявлением чего является усиление выработки эндорфинов, энкефалинов, норадреналина, серотонина, ГАМК и других алгогенных веществ.
Хирургические методы обезболиваниянаправлены, главным образом, на устранение или снижение боли с использованием следующих мероприятий: вскрытие гнойника, иммобилизация костей при их переломах, вправление вывихов, выравнивание позвонков, удаление желчных или почечных камней, опухолей, особенно неврином, ослабление сдавливания спинномозговых нервных корешков, иссечение соединительно-тканных рубцов, патологически измененных симпатических ганглиев и др. Все эти воздействия призваны снизить болевую афферентацию и уменьшить болевые ощущения и многочисленные негативные реакции на них.
Нейрохирургический метод обезболиванияиспользуется относительно редко. Он призван хирургическим путем прекратить передачу болевой афферентации в структурах НЦС на различных ее этажах, а также активизировать структуры АНЦС, особенно нисходящие анальгетические влияния, путем электрораздражения ядер шва ствола мозга и центрального серого околоводопроводного вещества. При длительных нетерпимых, в том числе фантомных, болях разрушают ядра таламуса, проводят химический невролиз, приводящий к коагуляции нервного волокна – источника болевой афферентации и т.д.
Другие методы обезболиваниявключают улучшение образа жизни (формирование дружной семьи, контакт с домашними животными, улучшение сна, прекращение курения, коррекция массы тела, улучшение качества пищи и др.).
Источник
Анестезия при операции: без чувства боли
Поделиться:
Анестезия (греч. ἀναισθησία — без чувства) — уменьшение чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.
Первые шаги
Не буду вдаваться подробно в историю анестезии, поскольку корнями она уходит в глубокую древность. Лекари по-разному решали проблему обезболивания, начиная от зубных палочек, алкоголя, питья наркотических вытяжек из растений мака, подзатыльника дубиной и заканчивая внутривенной, ингаляционной местной анестезией.
Тем не менее, эра анестезии началась не столь давно, 16 октября 1846 года, когда Мортон официально (хотя и до этого были успешные анестезии с закисью, эфиром и другими препаратами) дал эфирный наркоз пациенту.
С этого года люди многих стран вздохнули с облегчением — даже смерть под эфирной анестезией была благословенной. А смертей было ох как много. Они являлись достаточно обыденным, хотя и трагичным событием.
Долгие годы анестезия состояла из одного компонента — эфира, и этого казалось достаточным. Но изучая ответ глубоко спящего организма на хирургическую агрессию, пришли к выводу, что чего-то в анестезии не хватает. То сон приводил к остановке дыхания, то пульс тарахтел так, что сердце, казалось, вот-вот взорвется (от недостаточного обезболивания). Да и хирургам было не удобно резать пациента, если он как червяк елозит по операционному столу.
Эфир оказался далеко не идеальным анестетиком: малоуправляемый, больные просыпались спустя несколько часов после крупной операции с головной болью, тошнотой, рвотой. Он быстро угнетал дыхание, сердечно-сосудистую систему. Персонал, находясь в операционной, и часами вдыхая пары эфира, тоже чувствовал себя не лучшим образом, зарабатывая при этом хронические заболевания.
Достигая необходимого уровня обезболивания для оперативного вмешательства, врач нередко переходил грань, которая вела к интоксикации (депрессии дыхания, нарушения работы сердца). Необходимо было выделить отдельно препарат, который бы только обезболивал и другой, который бы давал сон. И тогда, применяя их совместно, можно было бы уменьшить общие дозы препаратов, значительно снижая их токсичность.
Химический прогресс
Что же в итоге придумали? Чем современная анестезия отличается от той, одноэфирной?
Спустя тридцать лет нашли препарат, который действует непосредственно на нервные окончания. Растением, которое стало прародителем современных местных анестетиков стал… кокаиновый куст. Да, да, именно кокаин является первым местным анестетиком! Замечательный препарат с хорошими анестезирующими свойствами: он отлично обезболивал, использовался в офтальмологии, стоматологии, хирургии, — даже психиатры нашли ему место! Но его сгубило побочное действие — он оказался токсичным для центральной нервной системы, чем активно пользуются наркоманы и в наши дни.
История анестезиологии пошла двумя параллельными путями. Одни доктора считали, что местная анестезия самодостаточна, другие упорно добивались обезболивания с полным выключением сознания. Так появились местная и общая анестезиология. Однако третьи поняли, что если объединить оба вида обезболивания, можно значительно уменьшить токсичность как местных, так и общих анестетиков.
При этом химики находили всё больше безопасных препаратов, таких как новокаин, лидокаин (местные анестетики), хлороформ, этилен, ацетилен и наконец, управляемый и относительно безопасный фторотан (общие анестетики). Появились препараты для внутривенного наркоза, в число которых входили и наркотические препараты, обладающие выраженным обезболивающим действием (морфий, промедол, омнопон, фентанил).
Задачи современной анестезиологии
1. Обеспечивать обезболивание. Это несомненно! Анестезия должна прерывать любой болевой импульс: неважно, на каком этапе (на уровне нервных окончаний, на уровне нервного ствола, на уровне спинного мозга или головного мозга). Она должна обрывать любой ответ организма на хирургическую травму. Не должно быть никаких воспоминаний о боли.
2. Гарантировать безопасность. Сейчас, когда человек погибает во время плановой операции во время анестезии — это чрезвычайная ситуация, приводящая к уголовной ответственности врача. К сожалению, такое до сих пор случается, хотя и крайне редко.
Анестезия стала многокомпонентной, дозы анестетиков необходимые для качественной анестезии уменьшились за счет отделения мух от щей.
Анестетики сейчас обеспечивают сон, наркотики — обезболивание, релаксанты дают расслабление мышц.
Современные анестетики, обладая меньшей токсичностью и аллергенностью, куда более управляемы.
Наркотики, стали более мощными, короткоживущими (а значит, также более управляемыми), менее токсичными (меньше влияют на дыхание и сердечно-сосудистую систему).
Релаксанты. Требования — обеспечение достаточного хирургического доступа не только за счет разреза (операционная рана с каждым годом всё меньше и меньше), а также за счет мышечной релаксации, то есть, полного мышечного расслабления (сокращающийся пациент резко уменьшает операционное поле).
Все знают яд кураре, тот что используют индейцы в Америке. Он как раз и стал прародителем современных релаксантов. Он полностью выключает мышечную функцию человека, в том числе и дыхательную активность. В связи с чем возникла необходимость поддерживать дыхание, и тогда придумали аппараты для искусственной вентиляции легких.
3. Быть комфортной. Проходят те времена, когда пациент просыпаясь после планового грыжесечения, чувствует себя как после ужасного бодуна, корчась от боли с прилипшим усохшим языком, дивясь от плавающих стен и рогатых соседей, и периодически блюя желчью.
Теперь благодаря современным анестетикам, пациент просыпается практически сразу после последнего шва, его не тошнит, нет мучительной боли и галлюцинаций.
Но здесь многое зависит от оснащения больницы препаратами, аппаратурой, и мастерства врача-анестезиолога. Ну и оперативных возможностей хирурга. Именно искусство хирурга дает возможность уменьшить разрез, провести все манипуляции технически аккуратно, значительно уменьшая травматизм тканей. Таким образом снижается общая доза сильнодействующих препаратов и улучшается качество послеоперационного периода.
Что касается пробуждения во время операции. Не скрою, такая возможность есть. Релаксанты маскируют неадекватную анестезию за счет того, что пациент не дергается, и если не обращать внимание на другие показатели (пульс, давление, холодный пот, расширенные от боли и ужаса зрачки), можно обеспечить пациенту поездку в ад, которую он никогда не забудет. Но опять же, совсем острой боли не будет из-за действия наркотических анальгетиков либо местной анестезии. Конечно, такие случаи очень и очень редки, и каждый случай — это ЧП, явно не красящее нашу работу.
Вспоминаю байку старого анестезиолога (правда или не правда — не знаю). Дело происходило в далекие восьмидесятые. Повадились пожизненно заключенные поступать в больницу с инородными телами в желудочно-кишечном тракте. Глотали гвозди, иглы и прочую хрень. Их оперировали, кормили больничной едой — белые простыни, красивые сестрички, бесплатные наркотики. Один, второй, третий. надоело докторам. И тогда анестезия для таких пациентов стала проводиться особым образом: слабый анестетик, вводились короткие релаксанты подключение к аппарату, снова вводились релаксанты уже длительного действия, контролировалось давление препаратами, снова слабый анестетик к концу операции и отлучение от аппарата ИВЛ. То есть фактически, вся операция проходила при полном сознании. Один, второй глотатель — и всё, больше обращений не было.
Виды анестезии
Местной называется анестезия, которая действует на строго определенную область тела, без влияния на сознание пациента. Инфильтративную я не буду описывать, поскольку этим занимаются хирурги. Это просто введение местного анестетика в область разреза, вроде мелких вмешательств — вскрытие гнойника и ушивание порезов. Я же хочу пояснить, что такое эпидуральная, спинальная и проводниковая анестезии.
Смысл проводниковой анестезии в блокировании импульса по нервным стволам. Это как перекрытие водопроводного крана. Если закрыть в квартире, то воды не будет только в этой квартире, если перекрыть в подвале, то воды не будет в одном подъезде, если перекрыть общий кран, то обезводится целый дом. Так и у человека: если блокировать на уровне кисти, то импульсы перестанут поступать с пальцев рук, ладони, если на уровне шеи, то нервные импульсы перестанут поступать от всей руки.
Спинальная и эпидуральная анестезии проводятся на позвоночнике, когда планируется обезболивание груди, живота, промежности, нижних конечностей.
Спинальная — это когда тоненькой иглой после предварительного обезболивания, между поясничными позвонками проникают в спинномозговой канал, ниже уровня спинного мозга, получают прозрачную жидкость, вводят местный анестетик. Низ груди, живот, промежность ноги немеют. Качество анестезии и релаксации отличное, но действие по времени ограничено. Эта анестезия используется на операциях кесарева сечения, удаления геморроидальных узлов, ампутации нижних конечностей, грыжесечения, различных травматологических операциях, то есть там, где вмешательства не слишком длительные.
Для продленной анестезии проводят эпидуральное обезболивание. Колют также иглой, но другого калибра, процедура безболезненна, только уровень укола может варьировать от задачи и места оперативного вмешательства. Допустим, при операции на промежности, колоть будут в поясничный отдел позвоночника, если операция проводится на желудке, тогда укол проводят в грудном отделе позвоночника. Определенным способом попадают в канал, находящийся рядом со спинным мозгом. Устанавливают специальный катетер, и обезболивание можно проводить не только во время оперативного вмешательства, но и в послеоперационном периоде. Применяют как обезболивание при родах и онкоболезнях.
Однако и она не лишена осложнений, подчас жизнеугрожающих. Аллергия на местный анестетик может привести к анафилактическому шоку, случайное введение местного анестетика в кровоток — к остановке сердечной деятельности, высокий спинальный блок может привести к остановке дыхания, падению артериального давления. Такие осложнения возникают при грубых нарушениях методик проведения анестезии. Опять же, все эти осложнения можно предупредить превентивными мерами, которыми обучены врачи-анестезиологи.
Общая анестезия дает не меньше проблем, при этом также может привести к печальному исходу: проблемам с дыханием, анафилактическому шоку на препараты, кардиодепрессии.
Местная или общая?
Какую бы вы выбрали? Конечно, подавляющее большинство выберет общую. Красота — уснул, проснулся. Ничего не помню, ничего не видел… Но какая анестезия более безопасна? Однозначного ответа нет и не будет, всё зависит от состояния пациента.
Если пациент — компенсированный молодой юноша, то к нему можно применить любые методы обезболивания. А вот если такой юноша поступит с ножевым кровотечением в брюшную полость, тут однозначно нужно проводить общую анестезию и применять только препараты, не угнетающие кровообращение, вроде кетамина. Хотя кетамин в плановой хирургии практически не используется из-за его галлюцинирующих свойств.
Если у парня окажется выраженное ожирение, значит с большой вероятностью возникнут проблемы с дыханием и, скорее всего, будут применять либо местную анестезию, либо общую, но с подключением к аппарату искусственного дыхания.
К пожилым людям с проблемами сердечно сосудистой системы нужен особый подход: им также можно применять оба вида обезболивания, однако препараты придется титровать, общая доза анестетиков будет уменьшена.
Пациентам с проблемами дыхания многие рекомендуют применять местные (спинальные, эпидуральные) методы обезболивания, а если анестезия общая, то с обязательным протезированием функции внешнего дыхания (ИВЛ).
Ампутации нижних конечностей, эффективно и безопасно проводить под местной анестезией. Опять же, если больной ослаблен, то мы проводим общую анестезию с переводом больного на ИВЛ, поскольку снижения артериального давления во время спинальной анестезии (что происходит практически всегда) больной может не перенести.
Да, вы можете отказаться от того или иного вида анестезии, это ваше право. Однако прежде чем давать категорический отказ, попросите врача обосновать предложенный вид анестезии, спросите, чем она лучше других методик.
Нормальный врач спокойно обоснует свой выбор, объяснит по полочкам методику анестезии, возможные изменения во время операции. Слушайте и задавайте вопросы, попытайтесь найти общий язык с доктором. Это не значит, что вам нужно «болтать за жизнь», но будьте искренни, правдиво отвечайте на вопросы, не стесняйтесь признаться в своих страхах и сомнениях.
Источник
