Способы наложения электродов дефибриллятора

Ознакомительное руководство по дефибрилляции

Профессиональные медики должны иметь знания и практические навыки по использованию ручных и автоматических наружных дефибрилляторов для эффективного проведения реанимационных мероприятий.

Что такое дефибрилляция

Дефибрилляцией считается способ воздействия на миокард разрядом электрического тока. Техника предполагает излучение электрического импульса с целью восстановления мышечной активности сердца. Правильно проведенная процедура позволяет возобновить прекращенный процесс кровообращения и предотвратить летальный исход.

Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) применяются врачами скорой помощи и реаниматологами для повышения выживаемости людей при внезапной остановке сердца.

Рис. 1 Автоматический наружный дефибриллятор

Наиболее действенными считаются процедуры, проведенные сразу после нарушения кровообращения. Чем больше времени проходит с момента прекращения здоровой активности миокарда, тем ниже вероятность сохранить жизни пациента. Каждая минута задержки повышает риск смерти на 10%.

Подготовка к дефибрилляции

Автоматические приборы для восстановления сердечной деятельности (автоматические дефибрилляторы) снабжаются голосовыми и визуальными инструкциями. При оказании экстренной медицинской помощи спасателям необходимо:

• освободить грудную клетку пострадавшего от одежды, очистить от грязи и влаги;
• прикрепить электроды к коже пострадавшего;
• подсоединить электроды к дефибриллятору.

Наложение электродов

Специалисты реанимационной бригады должны снизить уровень трансторакального сопротивления для улучшения электрической проводимости. Добиться повышения продуктивности спасательных мероприятий поможет бритье грудной клетки больного.

Электроды необходимо плотно прижимать к поверхности кожи. Для увеличения проводимости тока и предотвращения ожогов можно использовать дополнительный проводник (проводящий гель между электродами и местом их наложения). Расположение электродов зависит от характера фибрилляции (ЭКГ мониторинг покажет фибрилляцию предсердий, желудочков и т. п.). Если в дефибрилляторе нет функции ЭКГ, электроды чаще располагают на груди пациента наиболее стандартным образом — по сторонам грудной клетки, один справа, другой слева (подмышечный). Важно наложить электроды так, чтобы электрический разряд между ними прошел по фибриллирующему миокарду.

Если экстренная помощь оказывается человеку с имплантированным кардиостимуляторам, то электрод следует располагать, по возможности, дальше от имплантированного устройства, чтобы свести к минимуму риск вывода стимулятора из строя.

Низкая эффективность процедуры дефибрилляции женщин наблюдается при размещении электродов на молочных железах.

Улучшение контакта

Для повышения проводимости электрического разряда медикам следует применять специализированные гели или пасты, которые наносятся на повверхность электродов многоразового использования. При использовании одноразовых (адгезивных) электродов, дополнительное улучшение проводимости в виде геля не обязательно, так как электроды мягкие и хорошо контактируют всей своей площадью с кожным покровом пациента, повторяя форму грудной клетки. Важно не допускать протекания какой-либо жидкости между двумя электродами, это может спровоцировать возникновение искр, или вовсе помешать прохождению разряда непосредственно через миокард. Во время процедуры запрещается использовать гель для ультразвука, поскольку он обладает недостаточной проводимостью.

Какие электроды нужно выбирать

Наиболее удобными являются адгезивные электроды. Они мягкие, имеют низкое трансторакальное сопротивление, поэтому отличаются максимальной эффективностью в ходе реанимационных мероприятий. Кроме того, медикам не нужно постоянно держать их в руках, смазывать проводящим гелем и накладывать снова для проведения очередного разряда.

Мягкие и жесткие электроды обладают одинаковой скоростью выполнения первой дефибрилляции. При этом гибкие модели позволяют добиться оптимального восстановления ритма сердца.
Вместе с жесткими электродами применяются проводящие гели.

Особенности применения АНД

Успех дефибрилляции можно спрогнозировать после анализа формы волны фибрилляции. В ходе реанимации врач может применять одни разряд или совершать серию электрических импульсов.

Исследования показывают, что смертность возрастает в случае коротких прерываний при компрессии грудной клетки с целью ИВЛ. Для повышения продуктивности экстренной помощи врачам рекомендуется выполнять единственный разряд и возобновить реанимацию, а через 2 минуты провести повторный разряд.

Первый разряд

Эффективность первого разряда АНД составляет 65%-90% в зависимости от мощности тока и состояния пациента. Медикам следует устанавливать начальный уровень энергии.

В противном случае существует высокий риск повреждения миокарда. В целом использование высокого уровня энергии при первом разряде не снижает выживаемость больных, выписанных из стационара.

Оптимальная мощность составляет 200 Дж. Медики не связывают эффективность работы устройства с формой разряда, который может быть прямолинейным или экспоненциальным усеченным.

Второй и последующие разряды

Повторный разряд нужно проводить с мощностью в 360 Дж. Врач может поддерживать постоянный или возрастающий протокол мощности.

Если специалист скорой помощи наблюдает восстановление сердечного ритма, то последующий разряд выполняется без увеличения уровня энергии.

Источник

Способы наложения электродов дефибриллятора

Электрическая кардиоверсия представляет собой кратковременное воздействие на сердце разряда постоянного тока высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Обычными позициями для электродов дефибриллятора или само-клеющихся электродов при проведении трансторакальной кардиоверсии являются область верхушки сердца и зона справа от верхнего отдела грудины. За исключением случаев ФЖ, разряд должен быть синхронизирован с зубцами R или S ЭКГ. Начальный уровень энергии (при двухфазном импульсе) должен составлять 50 Дж при ТП и 150 Дж при ФЖ. Для купирования ФП обычно требуется разряд в 150-200 Дж. Противопоказанием к процедуре является дигиталисная интоксикация.

При фибрилляции предсердий (ФП) или трепетание предсердий (ТП) кардиоверсии должна предшествовать соответствующая антикоагулянтная терапия.

Повреждение имплантированного ранее искусственного водителя ритма (ИВР) сердца или дефибриллятора можно предотвратить, если располагать электроды на расстоянии по крайней мере 15 см от генератора. Измерение уровня ферментов позволило выявить, что кардиоверсия может сопровождаться повреждением скелетных мышц, но не миокарда. При ФП более эффективной может оказаться трансвенозная кардиоверсия, особенно у пациентов крупного телосложения.

Электрическая кардиоверсия является процедурой, основанной на использовании разряда электрического тока краткой продолжительности и высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Наносимый разряд вызывает деполяризацию миокарда, что прерывает тахикардию и позволяет синусовому узлу возобновить управление сердечным ритмом.

Химическая (или фармакологическая) кардиоверсия заключается в восстановлении нормального ритма с помощью антиаритмических лекарственных препаратов, что обсуждается в других главах.

а) Трансторакальная кардиоверсия

Кардиоверсияобычно осуществляется путем нанесения разряда между двумя электродами, расположенными на грудной клетке.

б) Имплантированные электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы

Если электроды дефибриллятора разместить ближе чем на 15 см от имплантированного устройства, кардиоверсия может повредить его. Предпочтительно располагать электроды так, чтобы они находились под прямым углом к линии между устройством и сердцем.

в) Трансвенозная кардиоверсия

Трансвенозная кардиоверсия на сегодняшний день является хорошо испытанной методикой купирования фибрилляции предсердий (ФП). Разряд низкой энергии (15-30 Дж) наносится между двумя электродами, один из которых располагается в ПП, а другой — в коронарном синусе или легочной артерии. Несмотря на то что энергия разряда достаточно низкая, медикаментозную седативную подготовку или общую анестезию рекомендуется проводить в том же режиме, что и при трансторакальной кардиоверсии.

Имеется одноэлектродная система, введение которой обеспечивается наличием специального, раздуваемого воздухом баллончика. Система позволяет при необходимости проводить электростимуляцию предсердий и желудочков.

Вероятность купирования фибрилляции предсердий (ФП) выше, чем при трансторакальной кардиоверсии, особенно у пациентов очень крупного телосложения.

Использование такого подхода должно рассматриваться в тех случаях, когда попытка трансторакальной кардиоверсии оказалась неудачной, а восстановление синусового ритма представляется крайне важным, а также в качестве стратегии первоначального выбора у крупных и тучных пациентов.

Трансвенозная кардиоверсия.
Виден единственный электрод с многополюсным катодом, расположенным в левой легочной артерии, и многополюсным анодом в правом предсердии (ПП). Прекращение желудочковой тахикардии (ЖТ) при помощи разряда в 100 Дж.

Методика кардиоверсии — дефибрилляции сердца

Заранее должна быть обеспечена готовность принадлежностей и аппаратуры для мониторного контроля ЭКГ и сердечно-легочной реанимации.

Непосредственно перед кардиоверсией необходимо оценить характер сердечного ритма, чтобы убедиться в том, что не произошло спонтанного восстановления нормального ритма сердца.

1. Анестезия. В течение 4 ч перед плановой кардиоверсией пациент не должен принимать пищу.

Если пациент в сознании, ему следует ввести препарат для общей анестезии короткого действия или другие внутривенные средства, позволяющие обеспечить глубокий, но кратковременный седативный эффект. Очень эффективно введение малых возрастающих доз мидазолама (1-10 мг) в сочетании с фентанилом (50 мг). Очень важно тщательно контролировать проходимость дыхательных путей пациента и насыщение крови кислородом. На случай угнетения дыхания в непосредственной доступности должны находиться антидоты для фентанила (налоксон) и мидазолама (флумазе-нил), хотя необходимость в их применении возникает редко.

2. Нанесение разряда. Разряд наносится при помощи двух электродов. Большое значение имеет их правильное расположение. Обычно один электрод помещают на уровне верхушки сердца (ближе к средней подмышечной линии), а другой располагают справа от верхнего отдела грудины. В качестве альтернативы можно воспользоваться плоскими электродами, один из которых помещают под спину пациента (за сердцем), а второй — в прекордиальной области. При отсутствии плоских электродов разряд в переднезаднем направлении можно нанести и с помощью стандартных электродов. Для этого следует уложить пациента на бок и поместить один электрод в прекордиальной области, а второй — ниже левой лопатки, слева от позвоночника.

Для достижения хорошего электрического контакта и профилактики ожога кожи под металлические электроды необходимо нанести электродный гель. Важно, однако, чтобы гель не распространялся по коже пациента между двумя электродами и не попал на оператора, выполняющего кардиоверсию. Избежать этого помогает использование специальных пропитанных гелем прокладок.

Затем дефибриллятор заряжают до требуемого уровня энергии, что занимает несколько секунд. Обычно разряд наносится путем нажатия кнопки (или двух кнопок), расположенной на ручках самих электродов. Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки металлические электроды необходимо плотно прижать к коже.

Перед нанесением разряда важно убедиться в том, что никто из персонала не контактирует с пациентом.

При неэффективности первого разряда в зависимости от обстоятельств можно попытаться нанести дополнительные, более мощные разряды.

Перед началом работы важно тщательно ознакомиться с элементами управления дефибриллятором, которые могут потребоваться.

Трепетание желудочков:
а Трепетание желудочков. Частота сокращений желудочков 230 в минуту. Комплексы QRS уширены и деформированы.
b Желудочковая тахикардия, появившаяся после электрошоковой терапии. Позднее появился устойчивый синусовый ритм.

3. Синхронизация. Если наносимый разряд по времени совпадет с зубцом Т, может развиться ФЖ. Поэтому в дефибрилляторах имеется механизм, обеспечивающий нанесение разряда, синхронизованного с зубцом R или S. Этот механизм следует активировать всегда, за исключением случаев ФЖ. При ФЖ на ЭКГ не выявляются зубцы R, и если механизм синхронизации активирован, то дефибриллятор не нанесет разряд.

Перед проведением синхронизированной кардиоверсии оператор должен убедиться в том, что сигнал синхронизации совпадает с началом комплекса QRS. Иногда для более надежной синхронизации требуется увеличение амплитуды ЭКГ.

4. Двухфазная форма импульса. Современные дефибрилляторы чаще наносят разряд в виде двухфазного, а не монофазного импульса. При двухфазном разряде примерно на середине импульса направление постоянного тока меняется на обратное. Это позволяет приложить к тканям большую энергию при меньшем напряжении. Например, двухфазный импульс 150 Дж примерно эквивалентен монофазному разряду мощностью 200 Дж.

Осложнения кардиоверсии — дефибрилляции сердца

Осложнения встречаются редко.

Довольно часто кардиоверсия сопровождается заметным повышением активности креатинкиназы, при этом уровень тропонина изменяется несущественно. Таким образом, кардиоверсия может вызвать повреждение скелетных мышц, но не повреждает миокард. Двухфазный разряд реже повреждает скелетную мускулатуру. Иногда процедура приводит к кожным ожогам. При использовании двухфазного разряда эти осложнения развиваются реже.

В отдельных случаях наблюдаются преходящие аритмии, которые, однако, редко становятся серьезной проблемой (за исключением случаев кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации).

У пациентов с синдромом брадикардии-тахикардии в результате кардиоверсии может развиться тяжелая брадикардия, избежать которой можно при помощи временной ЭКС.

Кардиоверсия по поводу фибрилляции предсердий (ФП) может осложниться системными эмболиями.

Кардиоверсия на фоне дигиталисной интоксикации может вызвать опасные желудочковые аритмии, поэтому в таких ситуациях процедуру следует проводить только в случае крайней необходимости. Перед ее выполнением следует ввести 75-100 мг лидокаина. Если есть серьезные основания предполагать наличие дигиталисной интоксикации, следует использовать разряды очень низкой мощности, начиная с 5-10 Дж.

В связи с опасностью выполнения кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации общепринято прекращать назначение дигоксина за 24-48 ч до процедуры. Однако если содержание дигоксина в плазме крови находится в терапевтических пределах, кардиоверсия безопасна. Нет необходимости откладывать проведение кардиоверсии, если пациент получает стандартные дозы дигоксина, функция почек и уровень электролитов в плазме крови находятся в пределах нормы, а какие-либо симптомы или ЭКГ-признаки, которые могли бы указывать на наличие дигиталисной интоксикации, отсутствуют.

Видео методики электрической кардиоверсии — дефибрилляции сердца

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник