Способы мобилизации тонкой кишки
а) Показания для резекции сегмента тонкой кишки:
— Плановые: ограниченное патологическое поражение (опухоль, болезнь Крона, инфаркт брыжейки и т.п.).
— Альтернативные операции: обходной анастомоз в нерезектабельном случае (паллиативная операция).
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгеноконтрастное исследование (если подозревается обструкция — рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом).
— Подготовка пациента: назогастральный зонд.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Несостоятельность анастомоза (редко, например, при болезни Крона и после лучевого лечения)
— Стеноз анастомоза (при непрерывной технике шва возникает редко)
— Повреждение сосудов
— Синдром короткой кишки после потери > 50% тонкой кишки.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при резекции сегмента тонкой кишки. Обычно срединная лапаротомия.
ж) Этапы операции:
— Принцип резекции тонкой кишки
— Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
— Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
— Резекция сегмента тонкой кишки
— Анастомоз задней стенки
— Анастомоз передней стенки
— Подтверждение ширины просвета
— Закрытие брыжеечного дефекта
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Определите края резекции с помощью трансиллюминации при должном внимании к сосудистым аркадам.
Предупреждение: скепетируя брыжейку тонкой кишки, опасайтесь повреждения верхней брыжеечной артерии и вены.
— Всегда накладывайте анастомоз «конец в конец», а технику «бок в бок» используйте только для создания паллиативного обходного анастомоза.
— При несоответствии просветов вследствие дополнительной обструкции, срежьте меньший просвет косо по направлению к противобрыжеечному краю.
— При подготовке к анастомозированию серозная оболочка в области прикрепления брыжейки должна быть на коротком расстоянии освобождена от жировой клетчатки для сопоставления серозных оболочек по всей окружности.
— Чтобы не перетянуть нить при завязывании узлов, прикладывайте управляемое усилие.
— Используйте стандартный подход. Угол — задняя стенка -угол — передняя стенка; всегда начинайте с брыжеечного или противобрыжеечного края.
— После завершения анастомоза тщательно осмотрите всю его окружность, оценивая промежутки между стежками.
— Если жизнеспособность кишечного сегмента сомнительна (ишемия кишки), либо резецируйте и выведите концы сегмента как стомы, либо создайте анастомоз и запланируйте хирургическую ревизию через 24 часа.
Предупреждение: не накладывайте первичный анастомоз при перитоните.
— При поиске источников кровотечения в тонкой кишке предусмотрите выполнение интраоперационной эндоскопии.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Интраоперационная ишемия анастомозированного сегмента тонкой кишки (например, вследствие повреждения сосудов брыжейки): снимите анастомоз, выполните резекцию до здоровой ткани и создайте новый анастомоз.
— Разрыв анастомоза, хорошо дренируемый и без перитонита: выжидательная тактика; выполните ревизию при первых клинических и лабораторных признаках воспаления.
к) Послеоперационный уход:
— Медицинский уход: зависит от общей ситуации. Удалите назогастральный зонд на 1-3-й день.
— Возобновление питания: разрешите питье с 4-го дня, разрешите прием твердой пищи после восстановления перистальтических шумов.
— Функция кишечника: возможно назначение клизмы небольшого объема.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника резекции тонкой кишки:
1. Принцип резекции тонкой кишки
2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I
3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II
4. Резекция сегмента тонкой кишки
5. Анастомоз задней стенки
6. Анастомоз передней стенки
7. Подтверждение ширины просвета
8. Закрытие брыжеечного дефекта
1. Принцип резекции тонкой кишки. Независимо от заболевания тонкой кишки (воспаление, опухоль, дефект, ишемия или некроз), подход к сегментарной резекции тонкой кишки всегда одинаков. Принцип подразумевает резекцию поврежденного сегмента кишки при максимально возможном консерватизме в отношении краев резекции.
Они должны находиться в макроскопически здоровой ткани и кровоснабжаться сосудистой ножкой брыжейки. Чтобы гарантировать безопасное заживление анастомоза, у дистального и проксимального края резекции должно быть адекватное кровоснабжение. Маркировку краев резекции лучше всего выполнять при трансиллюминации для обнаружения сосудистых аркад.
2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I. Скелетизация сосудистых аркад в брыжейке начинается близко к кишке. Утолщенная и воспаленная брыжейка затрудняет распознавание границы между брыжейкой и кишкой; лучше всего ее идентифицировать пальпацией между указательным и большим пальцами.
3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II. Брыжеечные сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта, и культи сосудов перевязываются. Очень рыхлая или жирная брыжейка требует лигирования с прошиванием (3-0 PGA). Меньшие сосуды захватываются зажимами типа «москит».
4. Резекция сегмента тонкой кишки. После скелетизации кишка пересекается между зажимами.
На предполагаемые для анастомозирования сегменты тонкой кишки накладываются нераздавпивающие жомы, тогда как со стороны препарата накладываются раздавливающие зажимы. Чтобы избежать загрязнения брюшной полости, зона анастомоза обкладывается тампонами, пропитанными антисептиком.
5. Анастомоз задней стенки. После резекции сегмента кишки ее концы сопоставляются и анастомозируются. Создается однорядный анастомоз 3-0 PGA. Швы проводятся через кишечную стенку с интервалом около 0,5 см.
Для достижения широкого контакта серозных оболочек, в стежок следует брать мало слизистой и много серозы. Угловые швы задней стенки обозначаются зажимами.
6. Анастомоз передней стенки. Сшивание передней стенки производится с использованием той же техники шва. Последний шов задней стенки преднамеренно оставляется длинным и обшивается наружным стежком.
7. Подтверждение ширины просвета. После завершения шва тщательная пальпация между большим и указательным пальцем позволяет подтвердить адекватность ширины просвета. Указательный палец должен легко проникать в просвет, так чтобы большим пальцем легко ощущался его конец, указывая на то, что указательный палец со всех сторон окружен кольцом анастомоза. Осторожное сжатие кишечного просвета с обеих сторон кольца швов также позволяет подтвердить герметичность.
8. Закрытие брыжеечного дефекта. Закрытие брыжейки производится отдельными швами так, чтобы не повредить сосудистые аркады. Повреждение сосуда может подвергнуть опасности жизнеспособность кишки, что создаст риск несостоятельности анастомоза.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Способы мобилизации тонкой кишки
а) Показания для правосторонней гемиколэктомии:
— Плановые: злокачественные опухоли илеоцекальной области, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки; доброкачественные поражения восходящей ободочной кишки, при которых менее обширная резекция не допустима.
— Альтернативные операции: илеоцекальная резекция, расширенная правосторонняя гемиколэктомия, субтотальная колэктомия, паллиативная энтероэнтеростомия.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: колоноскопия с биопсией, возможно контрастная рентгенография; исключите отдаленные метастазы: ультразвуковое исследование, возможна компьютерная томография; возможно урологические обследование.
— Подготовка пациента: ортоградный лаваж кишки, катетеризация центральной вены, периоперационная антибиотикотерапия, катетеризация мочевого пузыря; коррекция анемии.
в) Специфические риски, нформированное согласие пациента:
— Недостаточность анастомоза (2% случаев)
— Кровотечение (1% случаев)
— Кишечная непроходимость (2% случаев)
— Раневая инфекция (2-10% случаев)
— Повреждение мочеточника или двенадцатиперстной кишки
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при правосторонней гемиколэктомии. Срединная или правая околосрединная лапаротомия или верхняя поперечная лапаротомия — лучший косметический результат и более низкая частота послеоперационных грыж.
ж) Этапы операции:
— Объем резекции
— План реконструкции
— Доступ
— Рассечение большого сальника
— Рассечение желудочно-ободочной связки I
— Рассечение желудочно-ободочной связки II
— Мобилизация правой половины ободочной кишки
— Рассечение печеночно-ободочной связки
— Определение краев резекции
— Радикальное удаление брыжейки ободочной кишки
— Линия резекции тонкой кишки
— Линия резекции толстой кишки
— Пересечение поперечно-ободочной кишки
— Пересечение подвздошной кишки
— Анастомоз задней стенки
— Анастомоз передней стенки
— Закрытие дефекта в брыжейке
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Кровоснабжение правой половины толстой кишки обеспечивается подвздошно-ободочной, правой и средней ободочными артериями и венами (краевая аркада).
Правая половина ободочной кишки и правый мочеточник расположены близко друг к другу.
— Резекция большого сальника:
1. Показана при злокачественных опухолях в области печеночного изгиба ободочной кишки: выполняйте резекцию в пределах желудочно-сальниковой сосудистой аркады
2. Не обязательна при злокачественных опухолях в области слепой кишки, возможна резекция правой семенной/яич-никовой артерии и вены.
— Идентифицируйте правый мочеточник: он пересекает общую подвздошную артерию у ее бифуркации на внутреннюю и внешнюю ветвь.
Предупреждение: избегайте разрыва венозного анастомоза между средней ободочной веной и нижней поджелудочнодвенадцатиперстной веной, расположенного близко к нижнему краю поджелудочной железы. Будьте осторожны с натяжением поперечно-ободочной кишки во время мобилизации.
— Пересечение подвздошной кишки выполняется на 10-15 см проксимальнее илеоцекального клапана.
— Пальпируемая пульсация краевой аркады в области резецированной кишки — признак хорошего кровоснабжения.
— Укрытие анастомоза прядью сальника не обязательно.
— Расширенная правосторонняя гемиколэктомия при поражении в области поперечно-ободочной кишки, левого изгиба и, возможно, проксимальной нисходящей ободочной кишки позволяет избегать наложения толстотолстокишечного анастомоза с его ненадежным кровоснабжением и может быть выполнена даже на неподготовленной толстой кишке (например, при непроходимости).
и) Меры при специфических осложнениях:
— Несостоятельность анастомоза: выполните релапаротомию и выведите оба конца кишки в виде стомы по Микуличу или в виде отдельных стом.
— Абсцесс (подпеченочный, поддиафрагмальный, паракольный, тазовый): если возможно, чрескожное дренирование или дренирование под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, в противном случае -хирургическое дренирование.
к) Послеоперационный уход после правосторонней гемиколэктомии:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3-й день и дренажи на 7-8-й день.
— Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 3-4-го дня, твердая пища — после первого послеоперационного стула, приблизительно с 7-го дня.
— Функция кишечника: ожидайте отхождение газов с 3-5-го дня, возможно назначение прокинетика, клизмы небольшого объема с 5-го дня.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
л) Этапы и техника гемиколэктомии справа:
1. Объем резекции
2. План реконструкции
3. Доступ
4. Рассечение большого сальника
5. Рассечение желудочно-ободочной связки I
6. Рассечение желудочно-ободочной связки II
7. Мобилизация правой половины ободочной кишки
8. Рассечение печеночно-ободочной связки
9. Определение краев резекции
10. Радикальное удаление брыжейки ободочной кишки
11. Линия резекции тонкой кишки
12. Линия резекции толстой кишки
13. Пересечение поперечно-ободочной кишки
14. Пересечение подвздошной кишки
15. Анастомоз задней стенки
16. Анастомоз передней стенки
17. Закрытие дефекта в брыжейке
1. Объем резекции. Радикальная правосторонняя гемиколэктомия подразумевает удаление правой половины ободочной кишки, терминального сегмента подвздошной кишки, региональных лимфатических путей и правой половины большого сальника.
2. План реконструкции. Восстановление непрерывности достигается анастомозом между дистальным сегментом подвздошной кишки и поперечноободочной кишкой; анастомоз укладывается в середине верхнего отдела брюшной полости.
3. Доступ. Хотя для стандартной илеоцекальной резекции будет достаточно выполнения нижней поперечной лапаротомии, для правосторонней гемиколэктомии должна использоваться верхняя поперечная лапаротомия, параректальный разрез или срединный разрез. V пациентов, страдающих выраженным ожирением и имеющих растянутую брюшную стенку, верхняя поперечная лапаротомия иногда дает лучшую визуализацию. Может быть выполнена лапароскопическая мобилизация с выведением препарата и анастомозом через небольшой поперечный разрез.
4. Рассечение большого сальника. Диссекция при правосторонней гемиколэктомии начинается с продольного рассечения большого сальника. Сосуды захватываются между зажимами Оверхольта и перевязываются раздельно. Пересечение большого сальника выполняется до тении поперечно-ободочной кишки.
5. Пересечение желудочно-ободочной связки I. Желудочно-ободочная связка последовательно рассекается между зажимами Оверхольта близко к стенке желудка. Правый край резекции — поддерживающее прикрепление печеночного изгиба, печеночно-толстокишечная связка — пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается с прошиванием.
6. Пересечение желудочно-ободочной связки II. Желудок захватывается зажимом Дюваля и отворачивается в передневерхнем направлении, в то время как ободочная кишка отводится вторым зажимом в передненижнем направлении. Это позволяет выполнить дальнейшее рассечение желудочно-ободочной связки между зажимами Оверхольта в медиальном направлении, близко к желудку. Теперь в глубине раны определяются средние и правые ободочные сосуды.
7. Мобилизация правой половины ободочной кишки. Правая половина ободочной кишки отделяется от ее боковых прикреплений, начинающихся у полюса слепой кишки. Отделение выполняется главным образом острым путем, без перевязки какого-либо крупного сосуда. Правый мочеточник и двенадцатиперстная кишка определяются в глубине раны и тупо отводятся в сторону. Тракция слепой кишки в кранио-медиальном направлении натягивает брыжеечную ножку восходящей ободочной кишки, позволяя обнаружить ее.
8. Рассечение печеночно-ободочной связки. Печеночный изгиб все еще прикреплен в его краниальной части поддерживающими связками. Мобилизация продолжается в два этапа. На поверхностном уровне между зажимами Оверхольта пересекается печеночно-ободочная связка. Печеночно-почечная связка пересекается на более глубоком уровне. После этого правая половина ободочной кишки может быть значительно смещена в медиальном направлении; в глубине раны обнажаются двенадцатиперстная кишка и правый мочеточник.
9. Определение краев резекции. Края резекции правой половины ободочной кишки отмечаются двумя резиновыми петлями, которые перекрывают ее просвет. В просвет кишки может быть введен цитотоксический раствор (200 мл), такой как Betadine (Cardinal Health, Dublin, ОН), для гибели всех свободно плавающих жизнеспособных опухолевых клеток. На этом этапе уточняется объем резекции. При доброкачественных поражениях слепой кишки будет достаточно ее простой резекции (см. ниже). В резекции большого сальника и мобилизации печеночного изгиба нет необходимости. Скелетизация ограничивается диссекцией терминального сегмента подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки близко к кишечной стенке. При любых злокачественных поражениях требуется радикальное удаление лимфатических путей. Для этого должны быть выделены подвздошно-ободочная артерия (а), правая ободочная артерия (b) и средняя ободочная артерия (с). С этой целью выполняется диафаноскопия корня брыжейки с последующей диссекцией диатермией и скелетированием.
10. Радикальное удаление брыжейки ободочной кишки. Брыжейка ободочной кишки пересекается поэтапно у ее корня. Резекция начинается с подвздошно-ободочных сосудов, за которыми следуют правые и средние ободочные вены. Необходимо убедиться в целостности дуги Риолана (гарантия кровоснабжения остающегося сегмента поперечно-ободочной кишки). При сомнениях должна быть сохранена левая ветвь средней ободочной артерии. Сосуды перевязываются у их основания с прошиванием. Это единственный способ обеспечить радикальное удаление лимфатических путей.
11. Линия резекции тонкой кишки. Заключительный этап — разделение сосудистой аркады терминального сегмента подвздошной кишки. Сосуд поднимается между двумя зажимами Оверхольта, пересекается, и его проксимальная часть перевязывается с прошиванием. Хирург должен быть уверен, что терминальный сегмент подвздошной кишки имеет достаточное кровоснабжение. В противном случае необходимо перенести линию резекции выше.
12. Линия резекции толстой кишки. Последняя остающаяся сосудистая аркада поперечно-ободочной кишки захватывается зажимами Оверхольта и пересекается аналогичным образом. Здесь также важно убедиться в достаточном кровоснабжении левой половины поперечно-ободочной кишки.
13. Пересечение поперечно-ободочной кишки. На левую часть поперечно-ободочной кишки накладывается нераздавливающий жом, и под нее подводится полотенце, смоченное антисептическим раствором. После необязательного наложения швов-держалок кишка пересекается в поперечном направлении. Культя кишки орошается антисептическим раствором.
14. Пересечение подвздошной кишки. Резекция подвздошной кишки выполняется между швами-держалками под защитой нераздавливающего жома. Под линию резекции подводится полотенце, смоченное антисептическим раствором, и в косом направлении от дистального брыжеечного к проксимальному противобрыжеечному краю выполняется пересечение кишки. Это позволяет получить широкий косой срез тонкой кишки, соответствующий просвету ободочной кишки. Швы-держалки могут облегчить косое пересечение.
15. Анастомоз задней стенки. Выполняется анастомоз «конец в конец» с использованием техники прерывистого однорядного шва (3-0 PGA). Несоответствие ширины просветов требует сборивания путем наложения стежков в необходимом направлении. Промежутки между стежками составляют 0,6 см. По завершении формирования задней стенки последний шов используется как шов-держалка. Анастомоз между толстой и тонкой кишкой должен быть сконструирован таким образом, чтобы брыжейки толстой и тонкой кишки были расположены с одной стороны («брыжейка к брыжейке»).
16. Анастомоз передней стенки. Шов передней стенки выполняется с использованием такой же однорядной техники. Шов-держалка (то есть, последний угловой шов задней стенки) погружается первыми швами передней стенки. Анастомоз должен быть свободным от натяжения, хорошо кровоснабжаться и иметь широкий просвет. Адекватность ширины просвета подтверждается большим и указательным пальцами.
17. Закрытие дефекта в брыжейке. Дефект в брыжейке закрывается отдельными швами без повреждения сосудов. Можно укрыть анастомоз прядью сальника.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
