Междисциплинарный подход к лечению эндометриоза мочевого пузыря
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я. Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новосибирск, Россия; 2 АНО «Клиника НИИТО», Новосибирск, Россия; 3 АО «Инновационный медико-технологический центр “Медицинский технопарк”», Новосибирск, Россия
Эндометриоз мочевыделительной системы является одной из редких форм и составляет 1–5,5% случаев всех локализаций экстрагенитального эндометриоза. Чаще всего встречаются поражения мочевого пузыря – в 85% случаев. Единого подхода к лечению пациенток с данной патологией не существует. Актуальным остается вопрос о необходимости междисциплинарного подхода и взаимодействия врача-гинеколога и уролога с целью разработки корректной тактики ведения пациенток с эндометриозом мочевыделительной системы. Приводим описание двух клинических наблюдений пациенток с различной локализацией эндометриоидных очагов в мочевом пузыре, хирургической тактики и взаимодействия врачей-урологов и гинекологов на всех этапах лечения.
Введение. В настоящее время эндометриоз является довольно распространенным заболеванием. У женщин репродуктивного возраста данная патология встречается в 15% наблюдений [1, 2]. Эндометриоз мочевыделительной системы – одна из редких форм глубокого инфильтративного эндометриоза, доля которого составляет 1–5,5% случаев среди экстрагенитального эндометриоза всех локализаций [2, 3] и 14–20% случаев инфильтративных форм [4]. Мочеточники вовлекаются в процесс в 9% наблюдений, почки и уретра поражаются в 4 и 2% случаев соответственно. Однако чаще всего встречаются поражения мочевого пузыря – 85% наблюдений [4, 5].
Эндометриоз мочевого пузыря представляет собой доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам сходной с эндометрием, в стенке мочевого пузыря. Эндометриоидные очаги чаще локализуются в верхушке, по задней стенке или в области шейки мочевого пузыря [5]. По происхождению выделяют первичный (спонтанный) эндометриоз мочевого пузыря (11%) и вторичный, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза [6, 7]. В 90% случаев он сочетается с другими формами эндометриоза малого таза [8].
Основными клиническими проявлениями эндометриоза мочевого пузыря могут быть симптомы вовлеченности в патологический процесс нижних мочевых путей: дизурия, гематурия, поллакиурия, боли внизу живота, ургентные позывы, усиливающиеся накануне или во время менструации. Однако в 30% случаев имеет место бессимптомное течение [2, 4, 5].
При наличии симптоматики последующая инструментальная диагностика очаговых форм эндометриоза мочевого пузыря, как правило, не вызывает затруднений. Для диагностики успешно используются УЗИ и МРТ. Специфичность ультразвукового метода диагностики составляет 100%, чувствительность – 25–50%, соответствующие показатели для МРТ составляют 88 и 99% [9, 10]. Таким образом, диагностическая ценность МРТ составляет 98%, поэтому данный метод служит «золотым» стандартом диагностики эндометриоза мочевого пузыря [9–12].
Метод лечения при данной патологии, как правило, хирургический. Используется два вида операций: трансуретральная и парциальная резекция мочевого пузыря (лапароскопическим или лапаротомным доступом). Часто эндометриоз может симулировать эндофитную опухоль мочевого пузыря, и лечение проводится в условиях урологических отделений. При этом необходимая дополнительная диагностика или гормональное лечение не проводится. С другой стороны, определение объема и доступа при резекции мочевого пузыря является непростой задачей для гинекологов.
Таким образом, целью статьи стало описание конкретных клинических примеров, позволяющих оценивать целесообразность междисциплинарного подхода к лечению пациенток с эндометриозом мочевыделительной системы с целью разработки корректной лечебной тактики. В центре урологии и гинекологии АНО «Клиника НИИТО» с 2014 по 2016 г. наблюдались две пациентки с эндо.
Источник
Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников
Эндометриоз — заболевание, при котором подобные эндометрию скопления клеток выходят за пределы матки. Эндометриоз может поражать различные органы организма, в первую очередь, малый таз. Очаги эндометриоза могут оказаться и на мочевом пузыре, и в области мочеточников.
Формирование эндометриоза происходит при забросе менструальной ткани в брюшину через открытые маточные трубы. Имплантируясь в мезотелий брюшины, очаги эндометриоза приводят к болям и бесплодию. При распространении эндометриоза в мочевыводящие пути (МВП) наряду с классическими симптомами эндометриоза могут беспокоить боли во время или сразу после секса, дизурические явления, боли в пояснице, кровь в моче (гематурия) и др.
Распространенность эндометриоза МВП составляет около 1% среди всех локализаций эндометриоза малого таза. Наиболее распространенной областью поражения мочевыводящих путей является мочевой пузырь, распространение на мочеточники происходит реже и составляет не более 0,1%. Однако среди группы больных глубоким инфильтративным эндометриозом распространение на мочевой тракт составляет от 20 до 50%.
Поэтому важно лечить эндометриоз в экспертных центрах с привлечением хирургов-урологов, придерживаясь мультидисциплинарного подхода в хирургии глубокого эндометриоза.
Диагностика эндометриоза МВП
- Сбор анамнеза и жалоб. Это могут быть дизурия, гематурия, признаки восходящей инфекции, и пр.
- Лабораторные исследования: общий анализ мочи, бактриологическое исследование мочи.
- Цистоскопия в случае выявления гематурии (с биопсией патологического очага, оценкой расстояния очага до устьев мочеточников).
- УЗИ малого таза и МРТ малого таза, которые позволяют более прицельно получить информацию о локализации эндометриоза.
- КТ в случае выявления гидронефроза.
Международная группа по изучению глубокого эндометриоза (The International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group) рекомендует оценивать специфические точки — треугольник Льетто, устья мочеточников, купола и основания мочевого пузыря. По УЗИ также можно оценить инфильтрат эндометриоза как в переднематочном пространстве, так в стенке мочевого пузыря, оценить его распространенность, увидеть ретенцию мочеточников и гидронефроз.
Иногда во время цистоскопии не визуализируются очаги, которые определяются на МРТ. Это происходит из-за интрамурального расположения и роста извне. Биопсия всегда должна выполняться для исключения малигнизации. Дифференциальная диагностика проводится с аномалиями развития, дисфункцией мочевого пузыря, инфекцией МВП, интерстициальным циститом, гиперактивностью мочевого пузыря, камнями мочевыводящих путей, опухолями мочевого пузыря.
Хирургия эндометриоза мочевого пузыря
Операция заключается в процедуре шейвинга или сбривания эндометриоидного инфильтрата, резекции стенки мочевого пузыря лапароскопическим (вкл. роботический) доступом. Лапаротомия используется в редких случаях при неэффективности миниинвазивных доступов для адекватного выполнения намеченного объема.
При расположении нижнего края очага на расстоянии менее 2 см от межмочеточниковой линии, помимо иссечения инфильтрата проводят стентирование мочеточников. Рутинное использование стентирования не рекомендуется, однако, в большинстве случаев может оказаться полезным при распространенных формах эндометриоза. Реимплантация мочеточника по типу уретеронеоцистотомии показана при иссечении инфильтрата на расстоянии менее 2 см от межмочеточниковой линии для профилактики стриктур и обструкции. В случае иссечения инфильтрата мочевого пузыря с нарушением целостности стенки накладывается двухрядный шов с проверкой целостности путем наполнения мочевого пузыря жидкостью с метиленовым синим или другим контрастом и оставлением катетера ФОЛЕЯ в течение 7-10дней.
При полном иссечении эндометриоза мочевого пузыря происходит полное купирование связанных с эндометриозом симптомов.
Возможные осложнения хирургии эндометриоза мочевыводящих путей
Чаще всего это гематомы и мочеполовые свищи. В целом, в гинекологической хирургии вероятность образования свищей составляет менее 1%, однако при эндометриозе такой риск несколько повышен. Есть исследование, авторы которого проанализировали 41 случай формирования мочеполовых свищей. 15% из них были после перенесенной операции по поводу эндометриоза.
Источник
Способы лечения эндометриоза мочевого пузыря
Эндометриоз мочевого пузыря
Эндометриоз – одно из самых распространённых, но в тоже время и «таинственных» заболеваний в гинекологии. Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе поражаются наружные и внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники, влагалище, вульва). При экстрагенитальном эндометриозе поражаются органы за пределами половой системы. Наиболее частыми разновидностями экстрагенитального эндометриоза являются: эндометриоз кишечника, эндометриоз послеоперационных рубцов и мочевого пузыря. Значительно реже встречается эндометриоз мочеточников, почек, лёгких и других органов. В статье «Эндометриоз» уже подробно рассмотрены теории возникновения эндометриоза и другие общие вопросы. В данной статье разбираются вопросы диагностики и лечения эндометриоза мочевого пузыря.
Как часто встречается эндометриоз мочевого пузыря?
Раньше эндометриоз мочевого пузыря считался редким заболеванием и в литературе встречались только описания отдельных случаев. Эндометриоз органов мочевой системы встречается в 1 – 2 % всех случаев эндометриоза. И от 15 до 85 % всех случаев эндометриоза мочевой системы приходятся на мочевой пузырь, остальные – на почки, мочеточники и мочеиспускательный канал. При тяжёлых распространённых формах инфильтративного эндометриоза вовлечение мочевого пузыря встречается значительно чаще – 18 – 52 % случаев.
Как возникает эндометриоз мочевого пузыря?
Видимо, существуют различные механизмы поражения мочевого пузыря при эндометриозе. Во-первых, возможно врастание в стенку мочевого пузыря очагов эндометриоза со стороны брюшной полости (с поверхности брюшины, покрывающей заднюю стенку мочевого пузыря). Во-вторых, эндометриоз мочевого пузыря достаточно часто сочетается с аномалиями развития мочевой и половой системы. Врождённые аномалии развития мочеполовой системы, как важный фактор риска эндометриоза в принципе, выявляют у 11 % девочек-подростков с эндометриозом. И, наоборот, у 76 % пациенток с аномалиями развития мочеполовой системы и нарушенным оттоком менструальной крови диагностирую эндометриоз. Данная статистика может отчасти подтверждать так называемую эмбриональную теорию возникновения эндометриоза. Согласно этой теории очаги эндометриоза могут развиваться из смещённых (перемещённых) участков тканей, из которых в процессе эмбрионального развития возникают внутренние половые органы.
Как проявляется эндометриоз мочевого пузыря?
Эндометриоз мочевого пузыря может проявляться тянущей болью внизу живота и пояснице, частыми позывами к мочеиспусканию, болью при мочеиспускании. Интенсивность симптомов различна – от незначительного дискомфорта до выраженной боли. Обычно симптомы имеют циклическое течение и усиливаются накануне или во время менструации. Наиболее типичный симптом эндометриоза мочевого пузыря – циклическая примесь крови в моче во время менструации. Этот симптом возникает только в случае прорастания эндометриозом всех слоёв стенки мочевого пузыря, включая слизистую оболочку. Во время менструации в очаге эндометриоза также происходит небольшая «менструация», обуславливающая возникновение гематурии (примеси крови в моче). Но этот симптом встречается на так часто, поэтому обычно пациентки длительно лечатся у уролога с диагнозом «хронический цистит», получают без эффекта неоднократные курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии, прежде чем устанавливается правильный диагноз эндометриоза мочевого пузыря.
Какое обследование необходимо при подозрении на эндометриоз мочевого пузыря?
Большое значение в диагностики эндометриоза мочевого пузыря имеют инструментальные методы.
Цистоскопия позволяет осмотреть весь мочевой пузырь изнутри, визуализировать очаг эндометриоза, который зачастую достигает нескольких сантиметров.Диагностическую ценность цистоскопии повышает возможность получения биопсии (кусочков ткани мочевого пузыря для гистологического исследования). При этом под визуальным контролем производят прицельное взятие фрагментов ткани стенки мочевого пузыря или опухоли с помощью специальных «щипчиков», вводимых через рабочий канал цистоскопа. Подробно о методике выполнения цистоскопии написано в нашей статье «Цистоскопия».
Для оценки состояния верхних мочевых путей (почек и мочеточников), исключения вовлечения мочеточников в эндометриоидный инфильтрат показано выполнение УЗИ почек и рентген-конрастных методов исследования. Для этого используют экскреторную (внутривенную) урографию или компьютерную томографию (КТ) с контрастированием. Также данные методы обследования позволяют исключить аномалии развития почек и мочеточников, сопутствующие заболевания верхних мочевых путей (кисти, камни почек и др.).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать эндометриоидные инфильтраты, оценить их локализацию и глубину врастания в мочевой пузырь. При МРТ малого таза можно визуализировать другие проявления эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников, эндометриоз кишечника), сопутствующую гинекологическую патологию (миома матки, аденомиоз, аномалии развития матки и влагалища). Это исследование незаменимо при планировании хирургического вмешательства по поводу эндометриоза мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование малого таза позволяет исключить сопутствующую гинекологическую патологию, особенно, патологию эндометрия (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия).
Как лечится эндометриоз мочевого пузыря?
Чаще всего эндометриоз мочевого пузыря является не единственным проявлением эндометриоза, а только одной из локализаций. Обычно пациентки обращаются к врачу не только с симптомами эндометриоза мочевого пузыря, но и с жалобами на хроническую тазовую боль и бесплодие, которые также обычно становятся показаниями к хирургическому лечению.
Задачами лечения эндометриоза являются: удаление очагов эндометриоза, уменьшение интенсивности боли, преодоление бесплодия, предотвращение рецидивов заболевания. Хирургическое вмешательство является основным этапом лечения эндометриоза. В хирургическом лечении эндометриоза преимущества имеет лапароскопический доступ, но всегда необходимо оценивать возможность выполнения лапароскопического доступа, обеспечит ли он адекватный объём операции.
Хирургическое лечение больных тяжёлым инфильтративным эндометриозом с поражением смежных органов, включая и мочевой пузырь, требует высокой квалификации хирурга или привлечения смежных специалистов (уролога, хирурга) для участия в операции. При эндометриозе мочевого пузыря объём операции заключается в резекции (удалении части) мочевого пузыря с эндометриоидным инфильтратом в пределах здоровых тканей. При нормальной ёмкости мочевого пузыря, небольших размерах удаляемого эндометриоидного инфильтрата данный объём операции не приводит к каким-либо отдалённым отрицательным последствиям. После операции в течение 7 – 14 дней проводится дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. При вовлечении в патологический процесс тазового отдела мочеточника может потребоваться операция реимплантации мочеточника в мочевой пузырь – отсечение мочеточника над зоной сужения, вызванного эндометриозом, и вшивание его в мочевой пузырь в новом месте. После такой операции в мочеточника оставляется внутренний стент – тонкая дренажная трубочка, идущая по мочеточнику от почки до мочевого пузыря. Внутренний мочеточниковый стент способствует оттоку мочи из почки, препятствует развитию несостоятельности швов, мочевых затёков и рецидивов сужения мочеточника. Обычно дренирование почки внутренним мочеточниковым стентом проводят в течение 1 – 2 месяцев после операции и удаляют его при цистоскопии, захватив эндоскопическими щипцами. Также при операции попутно удаляют другие очаги и проявления эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников), проверяют проходимость маточных труб, проводят коррекцию сопутствующей гинекологической патологии (миома матки и др.). В конце операции для профилактики образования спаек в зоне операции обычно используют противоспаечные барьеры.
Какие лекарственные препараты используют для лечения эндометриоза после операции?
Для лечения эндометриоза используют различные гормональные препараты, которые либо блокируют продукцию, либо контролируют эффекты половых гормонов. Наиболее эффективными препаратами являются лекарственные препараты из группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ). К ним относятся диферелин, золадекс, бусерелин, декапептил и др. Эти препараты, блокируя образование гонадотропных гормонов в гипофизе, вызывают состояние лекарственной менопаузы, прекращаются менструации, а следовательно – возникают атрофические изменения и в очагах эндометриоза. Но при лечении данными препаратами имеются и отрицательные моменты. Во-первых, вызывая состояние искусственной менопаузы, данные препараты не только прекращают менструации, но и провоцируют различные неприятные симптомы климакса (приливы, остеопороз, сухость во влагалище и др.). Поэтому курс лечение не должен превышать 6 – 9 месяцев. Во-вторых, после отмены препаратов довольно часто возникают рецидивы. Видимо, после отмены препаратов образование и рост очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив. Не так давно на российском рынке появился новый гормональный препарат визанна, разработанный именно для лечения эндометриза. Основа данного препарата – прогестин последнего поколения диеногест в «чистом» виде. Уменьшая размеры очагов эндометриоза и купируя болевой синдром, визанна при этом не вызывает состояние псевдоменопаузы.
Размещено в категории: Оперативная гинекология
Источник
