Способы контрацепции при варикозе

У Вас варикоз, Вам гормоны нельзя! У Вас густая кровь, Вам нельзя гормоны! Так можно ли принимать гормональные контрацептивы при заболеваниях вен? И какие?

Флеболог и выбор контрацептива — две вещи несовместные. Почему? Да потому что выбор контрацептива требует достаточно обширных и специальных знаний как теоретических, так и в плане личного врачебного опыта. Надо и знать современные публикации, и «быть в теме». А все эти знания и клинический опыт лежат вне сферы компетенции флеболога.

Для примера приведу пример змечательного документа. Называется он так:

Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009»

Текст (на русском языке) можно взять здесь: Рекомендации

Основой документа являются рекомендации ВОЗ 2009 года. Сразу отмечу, что на английском языке доступна более свежая версия, 2015 года, но ее анализ я пока не проводил. Текст можно взять здесь: Medical eligibility criteria for contraceptive use,2015

Русскоязычный документ — это 178 страниц текста, англоязычный — все 276. Это целая книга, руководство. Лично я не способен держать в «оперативной памяти» такой объем непрофильной для меня информации.

С другой стороны, на практике флеболог часто сталкивается с ситуацией, когда пациентка приходит от гинеколога с вопросом можно или нет ей использовать тот или иной контрацептив. И базовые знания по этому вопросу флебологу, конечно, необходимы. Поэтому посмотрим наРекомендации именно с точки зрения флеболога.

Как ранжируются контрацептивы

Итоговые данные — в виде таблицы внизу страницы. Но чтобы ее понять немного вводной информации.

В итоговых таблицах Рекомендаций используются цифровые обозначения приемлемости того или иного контрацептива. Выделяется 4 категории (уровня) приемлемости (столбец 2 таблицы ниже). Интересно, что при отсутствии возможности консультировать пациентку у специалиста или в отсутствие возможности провести необходимое для оценки рисков обследование схема упрощается до двух категорий (столбец 3 таблицы)

Критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ 2009

С учетом клинических данных

При недостатке клинических данных

Состояние, при котором нет ограничений к применению того или иного метода контрацепции

Метод можно использовать при любых обстоятельствах

ДА

Метод можно использовать

Состояние, при котором преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск

В большинстве случаев метод можно использовать

Состояние, при котором теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода

Как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции

НЕТ

Метод не следует использовать

Состояние, которое представляет неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции

Метод не рекомендуется к применению

Пример (почти дословно) из Рекомендаций:

— Курящей женщине моложе 35 лет можно пользоваться комбинированными оральными контрацептивами (категория 2)

— Если женщине 35 лет или больше и она выкуривает Кто оценивает все детали по способам контрацепции?

Акушер-гинеколог (если говорить о базовой специализации согласно номенклатуре специальностей в медицине)

Нужен ли флеболог или другой «узкий специалист» для оценки рисков.

В общей массе – нет. Но, конечно, вполне нормальна ситуация, когда акушер-гинеколог не может оценить реальную тяжесть «нашей», флебологической патологии. В такой ситуации коллега присылает нам пациента не с задачей «пусть посмотрят сосуды, можно ли принимать КОК», а с целью определить значимость проблем с сосудами. И мы должны внятно ее обозначить. Например, при наличии «сеточек и звездочек» я пишу что-то типа «выявленные изменения не имеют существенного клинического и прогностического значения». А дальше акушер-гинеколог, учитывая наше мнение в общей мозаике данных, выдает пациенту рекомендации по контрацепции.

Какие вообще средства контрацепции охватывают Рекомендации?

Прерванный половой акт

Метод стандартных дней

Комбинированные пероральные контрацептивы и мини-пили

Гормональный пластырь (Evra)

Влагалищное кольцо (NuvaRing)

Медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера)

Комбинированные инъекционные контрацептивы (Lunelle)

Внутриматочные контрацептивы (ВМК, ВМС)

Медь-содержащие, Cu-ВМС (ParaGard, T-образный ВМК, содержащий медь)

ВМК с левоноргестрелом, Lng-ВМС (Mirena)

Имплантаты с норгестрелом (Norplant, Norplant-2/Jadelle)

Таблетки для экстренной контрацепции (ТЭК)

КОНТРАЦЕПТИВЫ И БОЛЕЗНИ ВЕН

Важно! Я выбрал из таблицы только риски осложнений со стороны венозной системы (риски по ТГВ и ТЭЛА). То есть категория приемлемости общая, как в исходной таблице, а столбец три – исковеркан под интересы флеболога. Но самое главное – по этой табличке НЕВОЗМОЖНО подобрать оптимальный метод контрацепции – во первых, взято только несколько групп контрацептивов из всех, во вторых – рассмотрено только часть рисков из довольно большого перечня.

КОК – комбинированные оральные контрацептивы; ПК – прогестероновые контрацептивы (ПОК – прогестиновые оральные контрацептивы, ДМПА – инъекции депо-медроксипрогестерон ацетата, ИТ — импланты)

Ожирение (ИМТ > 30)

В анамнезе во время беременности высокое артериально давление (сейчас – нормальное)

1) ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, антикоагулянтная терапия не используется

2) Острый ТГВ/ТЭЛА

3) ТГВ/ТЭЛА, стабилизация на антикоагулянтной терапии не менее 3месяцев

4) Семейный анамнез (у ближайших родственников)

5) Большое хирургическое вмешательство

(а) с длительной иммобилизацией

(б) без длительной иммобилизации

6) Малое хирургическое вмешательство без иммобилизации

7) Иммобилизация, требующая нахождения в инвалидном кресле

ВЫЯВЛЕННЫЕ ТРОМБОГЕННЫЕ МУТАЦИИ

(фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеина S, протеина С и антитромбина)

ТРОМБОЗ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

1) Варикозное расширение вен нижних конечностей

2) Тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей

а) Без волчаночного антикоагулянта

б) С волчаночным антикоагулянтом

Пара цитат и пояснений:

Пустая ячейка в таблице — значит в исходной табличке никаких данных по этому пункту нет.
Классификационная категория 1 означает, что в данном случае тот или иной метод контрацепции с точки зрения безопасности не имеет ограничений к применению, однако это еще не значит, что он представляет собой наилучший выбор для пациента.
В разделе по КОК сказано, что ввиду отсутствия или ограниченности данных непосредственно по комбинированному контрацептивному пластырю и комбинированному контрацептивному кольцу, на них экстраполируются группы (категории) КОК.
Включил в табличку феномен Рейно — такие пациенты не редкость у флебологов.

Интересные данные можно отметить даже при беглом просмотре таблицы. Например, Мирена (внутриматочная система с выделением левоноргестрела) может применять во всех «флебологических» случаях, кроме острого тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочных артерий. А КОК нужно заменять/отменять, если планируется большая хирургическая опреация с длительной иммобилизацией. Особенно хочется отметить, что наличие варикозных вен не является противопоказанием к приему КОК!

В полном тексте Рекомендаций есть много примечаний. Иногда они несут крайне важную информацию. К примеру, в ситуации перенесенных венозных тромбоэмболических осложнений (ТГВ/ТЭЛА), когда пациентка принимает антикоагулянты, запрет на КОК не носит абсолютный характер! Процитирую:

Пояснение: Женщины на антикоагулянтной терапии подвержены риску гинекологических осложнений, таких как апоплексия яичников и тяжелая меноррагия. Гормональные методы контрацепции могут быть полезны для предотвращения или лечения этих осложнений. Когда метод контрацепции используется в качестве терапии, а не только для предотвращения беременности, соотношения риск / польза, может отличаться, и должен рассматриваться в каждом конкретном случае на индивидуальной основе.

Вообще, документ ВОЗ впечатляет проработанностью. Общий список литературы составляет более 1000 наименований. Как принято в приличном обществе, ссылки проставлены по тексту, что дается ознакомиться с первоисточниками, лежащими в основе той или иной рекомендации. Полезная вещь, как говорится must have каждый доктор в своих библиотечных шкафах.

Флеболог, Евгений Илюхин, 07.2016 (с)

Источник

Оральные контрацептивы и гормональная терапия при варикозе

Содержание статьи

Изобретение оральных контрацептивов во второй половине ХХ века изменило жизнь многих женщин. Но вскоре после популяризации гормональных противозачаточных таблеток стало ясно, что они имеют ряд побочных эффектов, одними из которых являются проблемы с сосудами. Ниже мы рассмотрим, можно ли принимать оральные контрацептивы при варикозе, как они могут отразиться на здоровье вен и что делать, для того чтобы свести потенциальный вред к минимуму.

Оральные контрацептивы при варикозе

Противозачаточные таблетки делятся на две группы: комбинированные и моно-контрацептивы. В первую группу (КОК) входят препараты, которые состоят из эстрогенов и прогестерона. Моно-контрацептивы, также известные как «мини-пили», имеют в составе всего один гормон – прогестаген.

Влияние гормональных таблеток на сосуды и варикоз

Суть действия оральных контрацептивов сводится к следующему. На изменения, происходящие в организме на протяжении одного менструального цикла, оказывают влияние колебания уровня эстрогена и прогестерона. Если же принимать контрацептивы, уровень этих гормонов остается стабильным в течение всего цикла; овуляция не наступает – соответственно, беременность оказывается невозможна. При этом прием оральных контрацептивов оказывает влияние не только по репродуктивную, но и на другие системы: в частности – на сердечно-сосудистую.

Например, высокая концентрация эстрогенов способствует усилению свертывающей способности крови. Это происходит за счет стимуляции синтеза фибриногена и снижения концентрации антитромбина. Таким образом, в результате высоких уровней эстрогенов, вызванных в некоторых случаях приемом КОК, повышается вязкость крови, замедляется ее движение по сосудам и возрастает опасность тромбообразования. Это повышает риск развития варикозного расширения вен и тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

Что касается прогестерона, то повышение его уровня может привести к венозному застою в сосудах нижних конечностей, который наблюдается из-за расслабляющего эффекта, оказываемого на гладкомышечные волокна венозной стенки.

Однако нужно понимать, что женские половые гормоны и варикоз не всегда взаимосвязаны. Ухудшение показателей гемостаза при приеме контрацептивов обычно происходит при наличии предрасполагающих факторов.

Лишний вес и прием оральных контрацептивов

К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при приеме оральных контрацептивов относится следующее:

Курение.
Злоупотребление спиртными напитками.
Эндокринные нарушения.
Сахарный диабет.
Значительный лишний вес и ожирение.
Повышенный уровень триглицеридов.
Высокие показатели артериального давления.
Наследственная предрасположенность к болезням сосудов.
Повышенная свертывающая способность крови, тромбоз, тромбоэмболия, инсульт, инфаркт миокарда в анамнезе.
Выраженная варикозная болезнь.
Длительная иммобилизация.
Малоподвижный образ жизни.
Несбалансированный рацион, богатый рафинированными продуктами и бедный листовыми овощами, зеленью, клетчаткой.

Можно ли принимать гормональные препараты при варикозе?

Ответ на этот вопрос строго индивидуален и зависит от ряда факторов:

Степени варикозного расширения вен.
Индивидуального и семейного анамнеза.
Наличия сопутствующих патологий.
Оценки потенциальной пользы/вреда при приеме оральных контрацептивов.
Образа жизни и привычек женщины.

Чтобы узнать, можно ли принимать гормональные препараты при варикозе конкретно в вашем случае, обязательно проконсультируйтесь не только с гинекологом, но и с другими специалистами – флебологом, кардиологом, эндокринологом. Также рекомендуется пройти дополнительные обследования – УЗИ сосудов и анализы крови.

Перед применением КОК необходимо сдать соответствующие анализы

Для снижения негативного воздействия гормональных противозачаточных средств на сосуды врач может порекомендовать следующее:

Прием флеботропных препаратов.
Прием противоотечных средств (отеки являются распространенным побочным эффектом, возникающим при приеме оральных контрацептивов).
При высокой вязкости крови – прием антикоагулянтов.
Коррекцию образа жизни (отказ от курения и алкоголя, занятия плаванием, скандинавской ходьбой, йогой, коррекцию питания, соблюдение питьевого режима).
Употребление витаминов, действие которых направлено на нормализацию вязкости крови и укрепление сосудистых стенок (аскорбиновая кислота, витамины группы В).
При необходимости флеболог может посоветовать ношение компрессионного трикотажа.

Профилактика варикоза при приеме КОК

Если у вас варикоз и вы принимаете контрацептивы, рекомендуется использовать средства для наружного применения – гели, кремы, спреи, оказывающие положительное воздействие на сосуды. Например, хорошие результат дает Нормавен® Крем для ног. Проведенные клинические исследования показали его высокую эффективность: применение средства в течение трехмесячного курса вызвало выраженное сокращение сосудистого рисунка, уменьшение отечности, судорог, чувства тяжести и усталости в ногах. Такой эффект достигается за счет присутствия в составе крема растительных активных компонентов, витаминов, пантенола и ментола.

Вереина Н. К., Мовчан Т. В., Чулков В. С. Факторы риска венозных и артериальных тромбозов у молодых женщин вне беременности. // Атеротромбоз. – 2020. – № 1. – С. 18-32.
Кирющенков П. А., Тамбовцева М. А. Рациональная контрацепция: как свести риск к минимуму? // Гинекология. – 2015. – Т. 17. – № 2. – С. 41-44.
Григоренко А. М. Вплив варикозу вен малого тазу на розвиток гормональної дисфункції у жінок репродуктивного віку. // Мир медицины и биологии. – 2012.
Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки». Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2008. – № 5. – С. 6-15.
Сутурина Л.В., Сверкунова Н.Л., Лабыгина А.В., Лещенко О.Я. с соавт. Факторы риска развития побочных эффектов при использовании современных низкодозированных гормональных контрацептивов у женщин молодого репродуктивного возраста. // Acta Biomedica Scientifica. – 2005. – № 5 (43). – С. 95-101.

Для точной диагностики обращайтесь к специалисту.

Способы контрацепции при варикозе

Можно ли принимать противозачаточные препараты при варикозе?

Вызывают ли контрацептивы варикоз? Какие средства можно принимать? Советы и рекомендации.

Противозачаточные таблетки при варикозе: влияние на вены

Какие противозачаточные таблетки допустимы при варикозе?