Способы искусственного энтерального питания через зонд ветеринария

Практические рекомендации по кормлению госпитализированных пациентов

Снижение или отсутствие аппетита – проблема многих пациентов ветеринарных клиник вне зависимости от поставленного им диагноза. Важно вовремя определить, что недостаток питания может угрожать жизни животного, и действовать максимально быстро, чтобы обеспечить питательную поддержку.

Чётких цифр на сегодняшний день нет, но принято считать, что для собак питательная поддержка должна начаться в течение первых 72 часов голодания, у кошек – 48 часов. Особенно быстрые действия требуются, если до попадания в клинику пациент уже не ел несколько дней, а также если у него наблюдаются явные признаки истощения (белково-калорийной недостаточности).

Мы как врачи обязаны обеспечить пациенту поступление достаточного количества энергии (калорий). Это одна из составляющих успешного лечения, и реализуется она различными способами.

Обеспечение питательной поддержки:

самостоятельный приём пищи;
стимуляторы аппетита;
принудительное кормление;
назопищеводный/назогастральный зонд;
эзофагостома;
гастростома;
еюностома;
парентеральное питание.

Существует схема, которой можно руководствоваться при выборе того или иного способа кормления (рис.1). При этом следует учитывать следующие моменты:

Имеется ли у пациента стабильная гемодинамика. Животное в шоке любой этиологии не получит пользы от питательной поддержки, поэтому его сначала необходимо стабилизировать.
Какой отдел ЖКТ функционален. Например, если не работает пищевод (ранний послеоперационный период), то кормить пациента можно только в желудок, используя гастростому. У кошки с липидозом печени пищевод, желудок и кишечник функционируют – для неё следует выбрать эзофагостому.
Способен ли пациент защитить дыхательные пути, если случится рвота или регургитация. Пациент, находящийся в коме, такой возможности не имеет, и это необходимо учитывать. Либо используйте эндотрахеальную интубацию, либо обеспечьте кормление дистальнее желудка или парентеральное питание.
Высокие ли у пациента анестезиологические риски. От степени риска будет зависеть инвазивность процедуры. Некоторые виды трубок устанавливаются под седацией, для других требуется полноценная анестезия.

Рисунок 1. Схема, позволяющая выбрать способ питательной поддержки.

Самостоятельный приём пищи

Если пациент ест самостоятельно, это очень хорошо. Но необходимо отследить два важных момента:

съедает ли он за сутки необходимый объём корма;
получает ли правильный по составу корм (если необходима специализированная диета).

Если животное потребляет менее 50–70% от суточной нормы, особенно если это устойчивая тенденция, а также когда пациент уже истощён и продолжает худеть, нужно подумать о дополнительной питательной поддержке.

Стимуляторы аппетита

Есть несколько способов улучшить аппетит у пациента, но, к сожалению, они не всегда полноценно работают, особенно медикаментозные.

Стимулировать аппетит можно улучшением качества корма – дать на выбор несколько диет, различных по вкусу и консистенции. Особенно это касается кошек: некоторые предпочитают сухой корм, некоторые – только натуральные продукты, паучи, паштеты… Оставьте выбор за ними.

Для улучшения аппетита пациента в стационаре нужно обеспечить максимально комфортные условия: тишину, спокойную обстановку, убрать преграды, если возможно (например, снять воротник), привлечь к кормлению владельцев. Если состояние позволяет, можно использовать «выписку пациента на ночь домой», чтобы оценить аппетит в домашних условиях.

Кроме того, для стимуляции аппетита используются медикаментозные препараты. Есть несколько фармакологических групп препаратов. Наиболее популярный и эффективный на сегодняшний день – миртазапин (торговое название – ремерон). Доза препарата для кошки: 3,75 мг 1 раз в три дня или 1,875 мг 1 раз в день.

Миртазапин обладает высокой эффективностью для пациентов с гипорексией, например, для кошек с хронической болезнью почек. Следует применять с осторожностью при патологии печени: нужно снижать дозу до 1,875 мг 1 раз в двое суток из-за особенностей фармакокинетики препарата (1).

Одним из нежелательных побочных действий миртазапина является ажитация или, наоборот, депрессия у животных. Это необходимо учитывать при использовании данного лекарственного средства.

Другие группы препаратов:

бензодиазепины;
глюкокортикостероиды;
антигистаминные препараты;
витамины группы В.

Дозы препаратов приведены в таблице 2.

Очень быстрый, но недолгий эффект

Гепатотоксичность у кошек при длительном применении

Доступен не во всех ветеринарных клиниках

Невозможно применение препарата на дому

Ципрогептадин, торговое название – перитол

2–4 мг/кошку п/о 1 р/д

5–20 мг/собаку п/о 1–2 р/д

Медленное начало действия

На данный момент препарат недоступен в России

Миртазапин, торговое название – ремерон

1,875 мг/кошку п/о 1 р/д

До 15 мг/собаку п/о 1 р/д

Нужно снижать кратность или не применять для животных с патологией печени

Может вызывать ажитацию

Назначение препарата зависит от основного заболевания пациента и может конкурировать с уже назначенным лечением, провоцировать/ усиливать иммуносупрессию или поражение ЖКТ

(витамин группы В)

В целом, стимуляторы аппетита можно использовать, особенно для пациентов со сниженным аппетитом. Однако, если препарат не дает быстрого эффекта, не стоит ждать несколько суток. Необходимо продумывать и обеспечивать альтернативный способ кормления.

Принудительное кормление

Владельцы пациентов любят этот способ кормления. Они обычно не доверяют искусственным трубкам и считают, что кормить принудительно – это безопаснее и эффективнее. Такой способ обеспечения питательной поддержки представляется им проявлением заботы. Но он не нравится врачам и самим пациентам.

Мало кто из животных терпит принудительное кормление. Главный недостаток такого способа – большие затраты энергии пациента и персонала, а также высокий риск аспирации. Большинство, особенно кошки, тратят много сил, отбиваясь от выкармливания и выплёвывают часть еды. У них может даже развиться отвращение к пище, появляться тошнота и позывы на рвоту при виде шприца с пищей. В своей практике мы стараемся данный метод кормления не использовать.

Назопищеводный и назогастральный зонд

Это тонкая трубка, которая вводится пациенту через нос и проводится либо в пищевод, либо в желудок. Чаще для установки трубки требуется лёгкая седация, хотя некоторые пациенты переносят установку и без неё.

Трубку обычно устанавливают пациентам, у которых прогнозируется восстановление аппетита в течение 3–5 дней, например, животным после операции или тем, у кого имеются высокие анестезиологические риски. В этих ситуациях требуется время на стабилизацию состояния, и назогастральный зонд становится временной мерой обеспечения питательной поддержки.

Естественно, у пациента должен нормально функционировать желудочно-кишечный тракт. Второе условие – отсутствие травм в области носа, коагулопатии. Если при установке назогастрального зонда повредить слизистую носовой полости, грозит развиться кровотечение. Обычно оно быстро прекращается само или при тампонировании носа, однако при наличии у пациента нарушения свертываемости крови может стать очень опасным. Нежелательно устанавливать такую трубку пациентам с дыхательной недостаточностью.

В целом, назальные зонды в ветеринарии применяются достаточно часто – из-за простоты установки. Пациенты переносят трубки в целом неплохо, хотя у кошек иногда возникают проблемы – зонд может стать вторичной причиной анорексии.

Некоторые особенно чувствительные пациенты пытаются трубки снять, в таких случаях обязательно требуется носить воротник. Также есть животные, которые сильно чихают из-за зонда, иногда его даже приходится удалять.

При работе с данным видом трубок возникают проблемы двух видов.

Трубка имеет очень малый диаметр. При чихании, рвоте, позыве на рвоту она может сместиться из пищевода в ротовую полость или, что хуже, в дыхательные пути. Поэтому при перечисленных симптомах нужно как минимум внимательно осматривать ротовую полость, а когда есть подозрение на смещение трубки, выполнять рентгенологический контроль ее расположения. Самое опасное, что может случиться, – это попадание питательной смеси в дыхательные пути, в результате чего развивается серьёзная, иногда фатальная аспирационная пневмония.
Распространённой проблемой является обструкция трубки. Это тоже связано с её диаметром, особенно если речь идёт о кошках и маленьких собаках. К сожалению, далеко не все производственные корма проходят по трубке, даже после разбавления водой и дополнительного измельчения в блендере. Чтобы справиться с обструкцией, можно промыть трубку под давлением газированной водой. Однако часто зонд приходится удалять и переустанавливать.

Именно из-за простоты смещения трубки такой тип питательной поддержки обеспечивается только в условиях клиники. Выписывать домой таких пациентов не рекомендуется.

Устанавливать назальный зонд до пищевода или до желудка, зависит от целей. И в том, и в другом случае можно эффективно кормить пациента с нормально функционирующим желудочно-кишечным трактом.

Если зонд проведён до желудка, его можно использовать не только для кормления, но и при необходимости для аспирации содержимого желудка. Частота возникновения рвоты и/или рефлюкса не зависит от вида применяемого зонда (2).

Эзофагостома

Эзофагостома – это трубка для кормления, устанавливающаяся в пищевод со стороны шеи.

Процедура проводится под общей анестезией, занимает не более 10 минут. Показана пациентам, у которых нормально функционирует желудочно-кишечный тракт и ожидается длительный период выздоровления и питательной поддержки. Эзофагостома хорошо переносится, не болит, не мешает. Беспокойным пациентам иногда требуется носить защитный воротник, но чаще достаточно простого бинтования.

При использовании эзофагостомы отмечаются три больших преимущества:

пациент комфортно переносит трубку, а владельцев легко научить использовать ее для кормления. Если состояние позволяет, животное с трубкой можно выписывать домой – хозяева, прошедшие обучение, без проблем обеспечат процесс питания;
трубка имеет достаточно большой диаметр, так что с её помощью можно кормить производственными кормами, не опасаясь засорения. Кроме того, её можно использовать для дачи растворимых в воде препаратов;
в большинстве случаев животные при появлении аппетита могут есть самостоятельно, трубка им не мешает.

Осложнение, с которым можно столкнуться при работе с эзофагостомой, – местное воспаление в области установки трубки, но развивается эзофагит очень редко.

Как правило, трубку удаляют на фоне выздоровления пациента, когда к нему возвращается адекватный аппетит и держится на стабильном уровне в течение 3–5 дней. Процедура выполняется легко: надрезаются швы, удаляется стома, анестезии, ушивания кожи или пищевода не требуется.

В целом, с практической точки зрения этот вид питательной поддержки наиболее удобен для врачей, пациентов и владельцев домашних животных.

Гастростома

Это трубка, которую устанавливают в желудок под общей анестезией. Есть хирургические и эндоскопически ассистированные методы установки.

Такой вид питательной поддержки показан пациентам с нефункционирующим пищеводом – они не перенесут кормление над желудком. Как правило, это либо животные после хирургического вмешательства в области пищевода, у которых ожидается длительный период восстановления, или страдающие другими излечимыми и неизлечимыми патологиями пищевода. Для выполнения процедуры необходимы определённые технические навыки, а также специализированные (человеческие) гастростомы, которые не очень сложно приобрести.

В целом, гастростома неплохо переносится пациентами, правда, часто в первые несколько суток после установки может проявляться болевой синдром и требуется анальгезия. Позже боль проходит.

Трубка годится для кормления производственными кормами – у нее достаточно большой диаметр, закупорка происходит редко. Однако осложнения, риск которых возникает при использовании гастростомы, носят серьёзный характер, для исправления может потребоваться хирургическое вмешательство. Наиболее распространённые из них:

хирургические осложнения, связанные с неправильной техникой постановки;
самоотгрызание трубки;
смещение трубки;
перитонит.

При некоторых заболеваниях, подразумевающих длительное или пожизненное кормление по гастростоме, можно обучить владельцев этой процедуре и выписать пациента из стационара, если состояние позволяет.

Еюностома

В классическом понимании еюностома – трубка, установленная чрезкожно в тощую кишку хирургическим способом под общей анестезией. Существует также понятие «еюностомический зонд», он проводится в тощую кишку через гастростому/эзофагостому/нос, установка выполняется под контролем эндоскопа.

Еюностому или зонд устанавливают пациентам с патологией желудка, тяжёлым панкреатитом, когда невозможно обеспечить питание выше кишечника. В ветеринарии используется очень редко. Диаметр трубки маленький, для кормления пациента подходят только жидкие смеси, производственные ветеринарные корма не годятся.

Такой способ питательной поддержки можно организовать только в условиях стационара, так как смесь вводится круглосуточно, непрерывно, с небольшой скоростью.

Высоки риски хирургических осложнений, может произойти смещение или закупорка трубки. Кроме того, при работе с еюностомами и питательными смесями нужно соблюдать правила асептики и антисептики, поскольку есть риск бактериального обсеменения.

Парентеральное питание

Парентеральное питание – это круглосуточное введение растворов белков, жиров и углеводов внутривенно, в виде инфузии. Такой тип питательной поддержки подходит пациентам с нефункционирующим желудочно-кишечным трактом, которые совсем не переносят кормление в ЖКТ, или находящимся в коме и неспособным защитить верхние дыхательные пути от аспирации.

Важно! Пациенты с тяжёлым поражением ЖКТ всё равно должны получать хотя бы небольшое количество питательных веществ в кишечник, так как длительное голодание и нефункциональность кишечника приведёт к вторичным осложнениям: атрофии ворсинок кишечника, повышению риска бактериальной транслокации из ЖКТ и др. Поэтому, если пациент получает на 100% парентеральное питание, о ЖКТ нельзя забывать. Нужно параллельно организовать микроэнтеральное питание, а на энтеральное переходить как только это станет возможным. Взвешивая все «за» и «против», нужно помнить, что энтеральное питание полезнее, дешевле и безопаснее для наших пациентов, чем парентеральное.

Тем не менее в редких случаях обеспечить энергией пациента можно только с помощью парентерального питания. Для этого необходимо организовать центральный венозный доступ – установить центральный венозный катетер или центральный катетер удалённого доступа. Растворы для парентерального питания обладают высокой осмолярностью и не подходят для использования в периферическом катетере – слишком высок риск тромбофлебита.

Расчёт и обеспечение парентерального питания – это тема отдельной статьи. Обычно пациенты, которые в нём нуждаются, страдают тяжёлыми патологиями, им требуется длительная госпитализация. Растворы для парентерального питания предназначены для людей, не всегда идеально подходят для животных. В расчётах необходимо уделять особое внимание количеству аминоксилот. Стоимость парентерального питания, мониторинга и ухода за таким пациентом в разы превышает кормление производственными кормами и питательными смесями.

В следующей статье мы расскажем о расчёте потребностей пациента в калориях и белках в состоянии покоя и при различных заболеваниях, а также проблемах перекорма, мониторинга пациентов при питательной поддержке, рефидинг-синдроме, дадим руководство по установке назогастральной трубки и эзофагостомы.

Fitzpatrick RL, Quimby JM, Benson KK, et al. In vivo and in vitro assessment of mirtazapine pharmacokinetics in cats with liver disease. J Vet Intern Med. 2018;32:1951–1957

Yu, M. K., Freeman, L. M., Heinze, C. R., Parker, V. J., & Linder, D. E. (2013). Comparison of complication rates in dogs with nasoesophageal versus nasogastric feeding tubes. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 23(3), 300–304. doi:10.1111/vec.12048

Nutritional Management of Hospitalized Small Animals Edited by Daniel L. Chan.

Small Animal Critical Care Medicine. SECOND EDITION Deborah C. Silverstein, DVM, DACVECC

Источник